Тревожные расстройства у пациента с хроническими неврологическими заболеваниями. Алгоритм диагностики и ведения в практике врача-невролога

лет

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

Присоединяйтесь!

Личный кабинет

лет

Присоединяйтесь!

лет

Присоединяйтесь!

Тревожные расстройства у пациента с хроническими неврологическими заболеваниями. Алгоритм диагностики и ведения в практике врача-невролога

Неврология Психиатрия

422

27 октября 2025

Акарачкова Е.С. 1, 2

АНО «Международное общество «Стресс под контролем», Москва, Россия

Реабилитационный центр Rehaline, Москва, Российская Федерация

Активное выявление и адекватное лечение тревожных расстройств являются неотъемлемой частью успешного ведения пациентов с хроническими неврологическими заболеваниями. Использование стандартизированных инструментов скрининга (HADS) и современных анксиолитиков с благоприятным профилем безопасности (оригинальный этифоксин) позволяет улучшить качество жизни пациентов, прогноз основного заболевания и приверженность терапии. Невролог способен самостоятельно оказывать базовую помощь при легких и среднетяжелых тревожных расстройствах, привлекая психиатра в сложных и тяжелых случаях. В статье представлен алгоритм ведения пациентов с тревогой в амбулаторной практике невролога, особое внимание уделено причинам, которые ведут к отсрочке диагностики тревожных расстройств и адекватной их терапии, что, в частности, обусловливает недостаточную эффективность лечения основного заболевания.

Ключевые слова: тревожные расстройства, хронические неврологические заболевания, коморбидность, диагностика тревоги, шкала HADS, алгоритм ведения, оригинальный этифоксин, Стрезам, анксиолитическая терапия, качество жизни.

E.S. Akarachkova

Autonomous Non-commercial Organization "Stress under Control", Moscow, Russian Federation

Rehaline Rehabilitation Center, Moscow, Russian Federation

Active identification and appropriate treatment of anxiety disorders are an integral part of successful management of patients with chronic neurological diseases. Standardized screening tools (HADS) and advanced anxiolytics with a favorable safety profile (original etifoxin) can improve the patients' quality of life, prognosis of an underlying disease and adherence to therapy. A neurologist can independently provide standard care for mild and moderate anxiety disorders, consulting a psychiatrist in complicated and severe cases. The paper highlights a procedure to manage patients with anxiety in an outpatient neurological practice with a particular focus on reasons delaying diagnosis of anxiety disorders and their appropriate therapy which, in particular, leads to inefficient treatment of an underlying disease.

Keywords: anxiety disorders, chronic neurological diseases, comorbidity, anxiety diagnosis, HADS scale, management procedure, original etifoxin, Stresam, anxiolytic therapy, quality of life.

For citation: Akarachkova E.S. Anxiety disorders in a patient with chronic neurological diseases. Diagnostic and management procedures in neurological practice. Russian Medical Inquiry. 2025;9(11):817–822 (in Russ.). DOI: 10.32364/2587-6821-2025-9-11-7

Для цитирования: Акарачкова Е.С. Тревожные расстройства у пациента с хроническими неврологическими заболеваниями. Алгоритм диагностики и ведения в практике врача-невролога. РМЖ. Медицинское обозрение. 2025;9(11):817-822. DOI: 10.32364/2587-6821-2025-9-11-7.

Введение

Тревожные расстройства (ТР) — самый распространенный в мире вид психических расстройств, которые являются частыми, но нередко недиагностированными спутниками хронических неврологических заболеваний. Важно понимать, что ТР не просто сопутствуют основному заболеванию, но и являются ключевым коморбидным фактором, который усугубляет его течение. Настороженность невролога в отношении возможного наличия у пациента ТР обеспечит своевременность диагностики и коррекции выявленных нарушений, что может иметь определяющее значение в характере течения и эффективности лечения основного неврологического заболевания.

I. Распространенность ТР на приеме у невролога

В группе пациентов с хроническими неврологическими заболеваниями распространенность ТР в 2–5 раз выше, чем в общей популяции.

Ключевые коморбидные состояния [1–7]:

Хроническая боль: мигрень, головная боль напряжения, цервикалгия, люмбоишиалгия, фибромиалгия. Эти состояния встречаются у 30–50% пациентов с тревогой. Боль и тревога формируют замкнутый круг: боль усиливает тревогу, а тревога снижает болевой порог.
Эпилепсия: риск развития тревоги достигает 25–40%, особенно при височной эпилепсии и фармакорезистентных формах. Тревога может быть предвестником приступа, симптомом во время приступа (при фокальных приступах) или проявляться между приступами.
Нейродегенеративные заболевания: болезнь Паркинсона (до 45% пациентов, при этом тревога часто возникает до появления моторных симптомов), деменции (особенно сосудистая, лобно-височная деменция (20–35%), рассеянный склероз (4,27–59,6%).
Последствия инсульта (постинсультная тревога): у 20–36% пациентов в первый год после инсульта развивается тревога, которая ухудшает процесс восстановления и снижает приверженность лечению.
Вегетативная дисфункция: ТР часто становятся причиной или следствием этого состояния. В 60–70% случаев тревога является первичным триггером или следствием нарушения работы вегетативной нервной системы. Панические атаки часто ошибочно принимают за проявления вегетативных нарушений.

Наличие ТР ухудшает прогноз неврологического заболевания, так как:

снижает комплаенс;
увеличивает интенсивность болевого синдрома;
повышает риск суицидальных мыслей;
удлиняет сроки реабилитации после инсульта.

Вывод для невролога: пациент с хронической неврологической патологией относится к группе высокого риска по ТР.

Необходимо осуществлять активный скрининг на наличие ТР. Невыявленная тревожная симптоматика может существенно саботировать терапевтический процесс, что в свою очередь снижает качество жизни пациента и ухудшает прогноз основного заболевания.

II. Диагностика тревоги у неврологического пациента (увидеть за соматикой психопатологию), преодоление гиподиагностики

Тревожные расстройства у неврологических пациентов часто остаются нераспознанными по следующим причинам:

1. «Маскировка» под неврологическую симптоматику: пациенты редко говорят: «Я тревожусь». Как правило, они предъявляют жалобы следующего характера:

вегетативные: учащенное сердцебиение, повышенная потливость, головокружение (несистемное), тремор, одышка, тошнота, диарея/запоры;
алгические: головная боль, мышечная боль, кардиалгии;
сенсорные: парестезии, чувство «кома в горле», нечеткость зрения;
когнитивные: трудности концентрации, «туман в голове», ухудшение памяти (субъективное);
поведенческие: избегание ситуаций (агорафобия при панических атаках), суетливость, навязчивые действия;
общие: усталость, раздражительность, нарушения сна (трудности засыпания, частые пробуждения).

2. Фокусировка врача на основном диагнозе: невролог концентрируется на «органическом» компоненте, списывая симптомы на основное заболевание.

3. Стигматизация психиатрии: пациент боится или стыдится говорить о тревоге, опасаясь «ярлыка».

Гиподиагностика и игнорирование ТР — это всегда упущенная возможность эффективной терапии, что ведет к утяжелению течения основного неврологического заболевания, полипрагмазии (назначение множества симптоматических средств) и хронизации как неврологической, так и психической патологии.

Что должно насторожить невролога:

Несоответствие жалоб объективному статусу: выраженные соматовегетативные жалобы при минимальных неврологических находках.
Полисистемность жалоб: пациент предъявляет множество «разношерстных» симптомов, затрагивающих разные системы.
Хронизация без явного прогрессирования: симптомы длятся долго, но не укладываются в типичную картину прогрессирующего неврологического заболевания.
Неэффективность стандартной неврологической терапии, особенно при болевых синдромах, головокружении.
Указания на стрессовые триггеры: симптомы четко связаны или усиливаются на фоне стресса.
Положительный ответ на прямой вопрос: «Часто ли вы чувствуете напряжение, нервозность, беспокойство?», «Бывает ли чувство страха/паники без явной причины?», «Мешают ли вам эти ощущения жить/работать?».

III. Алгоритм действий невролога при подозрении на тревожное расстройство

Алгоритм диагностики и ведения пациентов с ТР и хроническими неврологическими заболеваниями в практике невролога представлен на рисунке.

Шкала HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) является одним из наиболее удачных и популярных инструментов для скрининга тревоги и депрессии у пациентов с соматическими/неврологическими заболеваниями, особенно в руках врача, не являющегося психиатром.

Преимущества HADS:

Специально разработана для соматических/неврологических пациентов (вопросы тщательно подобраны, чтобы минимизировать перекрытие с симптомами соматических заболеваний, и сфокусированы на когнитивных и эмоциональных аспектах тревоги и депрессии (чувство напряжения, беспокойство, удовольствие от жизни, замедленность), а не на соматических (усталость, головокружение, сердцебиение, боль, бессонница).
Дифференциация тревоги и депрессии. Шкала четко разделена на две субшкалы: HADS-A (Тревога, 7 вопросов) и HADS-D (Депрессия, 7 вопросов). Это позволяет неврологу сразу увидеть, какое состояние преобладает или есть ли коморбидность.
Краткость и простота применения: всего 14 вопросов, занимает 3 мин для заполнения пациентом и подсчета баллов врачом. Идеально подходит для напряженного приема невролога.
Самозаполнение (самоопросник). Пациент может заполнить шкалу самостоятельно в ожидании приема. Врачу остается только подсчитать баллы. Экономит драгоценное время консультации.
Русскоязычная версия валидизирована в России.
Фокус на последние 2 нед., предшествующие опросу. Вопросы относятся к состоянию за последние 14 дней, что дает актуальную срезовую информацию, соответствующую текущему статусу пациента и его неврологическому заболеванию.

Недостатки HADS:

Не диагностирует, а только скринирует — выявляет вероятность наличия клинически значимой тревоги/депрессии. Высокий балл требует обязательной дальнейшей клинической оценки врачом-психиатром для постановки диагноза и исключения других причин тревоги и/или депрессии.

Не охватывает все тревожные расстройства. HADS лучше всего выявляет генерализованные ТР (ГТР) и смешанную тревожно-депрессивную симптоматику. Она менее чувствительна для выявления панического расстройства, фобий (включая агорафобию), обсессивно-компульсивного расстройства, посттравматического стрессового расстройства. Неврологу важно помнить об этом и задавать дополнительные вопросы при подозрении на эти расстройства.

Возможность завышения/занижения баллов: зависит от честности и способности пациента к саморефлексии. Пациенты с выраженной анозогнозией или когнитивными нарушениями (частыми в неврологии) могут недооценивать симптомы. Некоторые пациенты могут намеренно занижать баллы из-за стигмы.

Ограниченность при тяжелых когнитивных нарушениях: как и любой самоопросник, требует сохранности когнитивных функций и способности понимать вопросы. У пациентов с деменцией, афазией, выраженными когнитивными дефектами после инсульта применение затруднено или невозможно.

IV. Роль этифоксина в практике врача-невролога: целевой анксиолитик

Оригинальный этифоксин (Стрезам®) — небензодиазепиновый анксиолитик с уникальным двойным механизмом действия на ГАМК-А рецепторы, улучшающим ГАМК-ергическую передачу импульса (прямое воздействие на ГАМК-А рецептор путем аллостерической модуляции и непрямое действие посредством увеличения синтеза нейростероидов с помощью активации митохондриального белка-транслокатора), за счет чего обеспечивается выраженный анксиолитический эффект, а также дополнительные эффекты — нейропластический, нейротрофический, нейропротективный, анальгезирующий, противовоспалительный, противосудорожный¹ [8, 9].

Эти свойства делают Стрезам® ценным инструментом именно для неврологических пациентов, его преимущества:

высокая эффективность: сопоставима с бензодиазепинами при ГТР, расстройствах адаптации, панических атаках, посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР)^2,3 [10–13];

благоприятный профиль безопасности¹:

нет седации, миорелаксации, когнитивных нарушений2 [14] — пациент остается работоспособным;
нет риска привыкания, зависимости и синдрома отмены — возможность длительной терапии;
минимум лекарственных взаимодействий — безопасен при полипрагмазии;
хорошая переносимость;
быстрое наступление терапевтического эффекта (в течение первой недели) [10, 12, 13].

Стратегии применения этифоксина у неврологических пациентов

Монотерапия (если доминирует тревога)

Показания: лечение тревоги и связанных с ней психосоматических расстройств1. На практике это легкие и среднетяжелые ТР (ГТР, адаптационные расстройства, ПА и социофобия легкой степени), нозогенные реакции у пациентов с хроническими неврологическими заболеваниями [10–15]. Пациентам с ПТСР в качестве анксио-литиков, альтернативных производным бензодиазепина, рекомендовано назначение оригинального этифоксина (Стрезам®) (150–200 мг/сут) для устранения тревоги, страха, внутреннего напряжения, раздражительности, а также признаков повышенных настороженности и вегетативного возбуждения².
Схема: стартовая доза по 50 мг 3 р/сут либо по 100 мг 2 р/сут. Терапевтическая доза 150–200 мг/сут. Длительность: 4–6 мес. (в зависимости от динамики). Хотя риск синдрома отмены минимален, рекомендуется постепенная отмена (снижение дозы на 50 мг/сут каждые 2–3 дня).
Плюс для невролога: не маскирует неврологическую симптоматику, не влияет на координацию и когнитивные функции.

Рисунок. Алгоритм ведения пациентов с тревогой в амбулаторной практике невролога Figure. A procedure to manage a patient with anxiety in outpatient practice of a neurologist

Адъювантная терапия к СИОЗС.

Показания: среднетяжелые/умеренные ТР (особенно с выраженной соматизацией), тревожно-депрессивные расстройства.
Цели: усилить анксиолитический эффект СИОЗС (который развивается медленно и может быть недостаточным); купировать острые приступы тревоги/паники в период ожидания эффекта СИОЗС; снизить соматовегетативные симптомы тревоги, плохо купируемые СИОЗС.
Схема: добавляется к СИОЗС в дозе по 50 мг 3 р/сут или по 100 мг 2 р/сут. Длительность комбинации: 2–4 нед. до наступления стабильного эффекта от СИОЗС, затем возможна постепенная отмена этифоксина.

Важно: этифоксин в основном не взаимодействует с СИОЗС, может потенцировать действие только антидепрессантов с седативным эффектом.

Терапия «прикрытия» в период титрации СИОЗС

Проблема: начало приема СИОЗС и период титрации дозы часто сопровождаются усилением тревоги, бессонницей, что приводит к низкой приверженности и отказу от лечения. Применение бензодиазепинов врачом-неврологом с этой целью затруднительно как по риску развития широкого спектра соматических и психических нежелательных явлений данной группы препаратов, так и организационно (из-за необходимости выписки на рецептурном бланке строгой отчетности № 148-1/у-88).
Решение: назначение этифоксина одновременно со стартом терапии СИОЗС.
Схема: прием этифоксина 50 мг 3 р/сут или по 100 мг 2 р/сут начинается в один день с СИОЗС, продолжается 2–4 нед. (до преодоления периода потенциального ухудшения и начала действия СИОЗС). Затем постепенно отменяется.
Преимущества:

позволяет избежать ухудшения состояния в критический период;

повышает приверженность пациента терапии СИОЗС;

обеспечивает плавный переход к эффективному лечению.

Оригинальный этифоксин (Стрезам®) — препарат выбора для невролога при необходимости назначения анксиолитика пациентам с хроническими неврологическими заболеваниями. Его благоприятный профиль переносимости (отсутствие седации, зависимости, синдрома отмены, ухудшения когнитивных функций, а также небольшой перечень лекарственных взаимодействий), эффективность и гибкость применения (монотерапия, адъювант к СИОЗС, терапия «прикрытия») делают его незаменимым в комплексном ведении пациентов с коморбидными тревожными расстройствами.

Заключение

Тревожные расстройства — не редкое осложнение, а практически обязательный компонент в клинической картине у пациентов с хронической неврологической патологией. Гиподиагностика ТР ухудшает прогноз как психического, так и неврологического состояния. Невролог должен быть вооружен знанием клинических «масок» тревоги, простыми скрининговыми инструментами и четким алгоритмом действий. Активное выявление и адекватное лечение ТР (с применением эффективных анксиолитиков с благоприятным профилем переносимости) — залог успешного ведения сложного неврологического пациента, улучшения его качества жизни и приверженности терапии. Добавление этифоксина к базовой терапии — патогенетически обоснованный шаг для улучшения общего исхода. Сотрудничество с психиатром необходимо в сложных и тяжелых случаях, но базовую помощь при легких и среднетяжелых ТР невролог способен оказать самостоятельно.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ:

Акарачкова Елена Сергеевна — д.м.н., президент АНО «Международное общество «Стресс под контролем»; 115573, Россия, г. Москва, ул. Мусы Джалиля, д. 40; заместитель главного врача реабилитационного центра Rehaline (ООО «Альматек»); 143581, Россия, Московская обл., Истринский р-н, с. Павловская Слобода, ул. Лесная, д. 8; ORCID iD 0000-0002-7629-3773

Контактная информация: Акарачкова Елена Сергеевна, e-mail: nevrorus@mail.ru

Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 19.08.2025.

Поступила после рецензирования 11.09.2025.

Принята в печать 30.09.2025.

ABOUT THE AUTHOR:

Elena S. Akarachkova — Dr. Sc. (Med.), President of Autonomous Non-commercial Organization "Stress under Control"; 40, Musa Dzhalil str., Moscow, 115573, Russian Federation; Deputy Chief Physician of Rehaline Rehabilitation Center (Almatec LLC); 8, Lesnaya str., Pavlovskaya Sloboda village, Istra District, Moscow Region, 143581, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-7629-3773

Contact information: Elena S. Akarachkova, e-mail: nevrorus@mail.ru

Financial Disclosure: the author has no a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

Received 19.08.2025.

Revised 11.09.2025.

Accepted 30.09.2025.

¹Общая характеристика лекарственного препарата Стрезам®. (Электронный ресурс.) URL: https://lk.regmed.ru/Register/EAEU_SmPC (дата обращения: 01.08.2025).

²Клинические рекомендации. Посттравматическое стрессовое расстройство. 2023. (Электронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/753_1 (дата обращения: 01.08.2025).

³Клинические рекомендации. Генерализованное тревожное расстройство. 2024. (Электронный ресурс.) URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/457_3 (дата обращения: 01.08.2025).

1. Olariu E., Forero C.G., Castro-Rodriguez J.I. et al. Detection of anxiety disorders in primary care: a meta-analysis of assisted and unassisted diagnoses. Depress Anxiety. 2015;32(7):471–484. DOI: 10.1002/da.22360
2. Slee A., Nazareth I., Freemantle N., Horsfall L. Trends in generalised anxiety disorders and symptoms in primary care: UK population-based cohort study. Br J Psychiatry. 2021;218(3):158–164. DOI: 10.1192/bjp.2020.159
3. Калинин В.В., Дамулин И.В., Земляная А.А., Ахапкин Р.В. Скрининг расстройств тревожно-депрессивного спектра: клинические и методологические аспекты. Социальная и клиническая психиатрия. 2025;1:62–74.
4. Булякова Г.А., Ахмадеева Л.Р., Лакман И.А. и др. Динамика показателей тревоги, депрессии, физического и когнитивного функционирования в раннем восстановительном периоде инсульта: клинико-морфометрическое исследование и возможность использования методов виртуальной реальности. Эффективная фармакотерапия. 2024;20(34):8–14. DOI: 10.33978/2307-3586-2024-20-34-8-14.
5. Solaro C., Gamberini G., Masuccio F.G. Depression in Multiple Sclerosis: Epidemiology, Aetiology, Diagnosis and Treatment. CNS Drugs. 2018;32(2):117–133. DOI: 10.1007/s40263-018-0489-5
6. Broomfield N.M., Quinn T.J., Abdul-Rahim A.H. et al. Depression and anxiety symptoms post-stroke/TIA: prevalence and associations in cross-sectional data from a regional stroke registry. BMC Neurol. 2014;14:198. DOI: 10.1186/s12883-014-0198-8
7. Verdelho A., Hénon H., Lebert F. et al. Depressive symptoms after stroke and relationship with dementia: a three-year follow-up study. Neurology. 2004;62(6):905–911.
8. Verleye M., Schlichter R., Neliat G. et al. Functional modulation of gamma-aminobutyric acid(A) receptors by etifoxine and allopregnanolone in rodents. Neurosci Lett. 2001;301(3):191–194. DOI: 10.1016/s0304-3940(01)01647-0
9. Торшин И.Ю., Громова О.А., Семенов В.А., Гришина Т.Р. Систематический анализ фундаментальных и клинических исследований этифоксина. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2016;8(3):106–112. DOI: 10.14412/2074-2711-2016-3-106-112Torshin I.Yu., Gromova O.A., Semenov V.A., Grishina T.R. Systematic analysis of basic and clinical studies of etifoxine. Neurology, neuropsychiatry, psychosomatics. 2016;8(3):106–112 (in Russ.). DOI: 10.14412/2074-2711-2016-3-106-112
10. Nguyen N., Fakra E., Pradel V. et al. Efficacy of etifoxine compared to lorazepam monotherapy in the treatment of patients with adjustment disorders with anxiety: a double-blind controlled study in general practice. Hum Psychopharmacol. 200;21(3):139–419. DOI: 10.1002/hup.757
11. Александровский Ю.А., Краснов В.Н., Незнанов Н.Г., Ромасенко Л.В. Эффективность этифоксина в сравнении с феназепамом при лечении пациентов с расстройствами адаптации (открытое рандомизированное контролируемое исследование). Российский психиатрический журнал. 2010;1:80–84.Aleksandrovsky Yu.A., Krasnov V.N., Neznanov N.G., Romasenko L.V. Efficacy of etifoxine versus phenazepam in treatment of patients with adjustment disorders (open-label randomized controlled trial). Russian Journal of Psychiatry. 2010;1:80–84 (in Russ.)
12. Stein D.J. Etifoxine versus alprazolam for the treatment of adjustment disorder with anxiety: a randomized controlled trial. Adv Ther. 2015;32(1):57–68. DOI: 10.1007/s12325-015-0176-6
13. Vicente B., Saldivia S., Hormazabal N. et al. Etifoxine is non-inferior than clonazepam for reduction of anxiety symptoms in the treatment of anxiety disorders: a randomized, double blind, non-inferiority trial. Psychopharmacology (Berl). 2020;237(11):3357–3367. DOI: 10.1007/s00213-020-05617-6
14. Deplanque F., Machuron N., Waucquier E. et al. Etifoxine impairs neither alertness nor cognitive functions of the elderly: A randomized, double-blind, placebo-controlled crossover study. Eur Neuropsychopharmacol. 2018;28(8):925–932. DOI: 10.1016/j.euroneuro.2018.05.011
15. Густов А.В., Антипенко Е.А., Александрова Е.А. и др. Влияние препарата Стрезам® на психические, соматические и когнитивные аспекты тревожных расстройств у пациентов с хронической ишемией головного мозга. Психиатрия и психофармакотерапия. 2016;18(2):41–47.Gustov A.V., Antipenko E.A., Aleksandrova E.A. et al. The effect of the drug Stresam for anxiety disorders in patients with chronic cerebral ischemia. Psychiatry and Psichopharmacotherapy n.a. P.B. Gannushkin. 2016;18(2):41–47 (in Russ.).