Проблема церебрального инсульта имеет не только медицинское, но и социально–экономическое значение, т.к. инсульт является основной причиной инвалидизации населения: по данным Национального регистра, 31% пациентов, перенесших инсульт, требуют постоянного ухода, 20% не могут самостоятельно ходить и только 20% возвращаются к прежней работе.
В Краснодарском крае ежегодно регистрируется более 17 тыс. случаев ОНМК, что соответствует 50–60 случаям в сутки. В среднем летальность в остром периоде составляет 42–50%, в некоторых регионах края она достигает 60%. Обращает внимание тот факт, что досуточная летальность составляет 20%, т.е. умирает каждый 4 больной, их средний возраст составляет 44 года (по данным ЛПУ края). К сожалению, для нашего региона характерен низкий уровень госпитализации больных с ОНМК (50–62%).
Анализ прямых экономических расходов на данную проблему показал, что на активное лечение и реабилитацию больных в течение первого года заболевания приходится лишь 22,7% общих затрат. В то же время на долечивание, уход и реабилитацию через 1 год и более после развития инсульта – 77,3%. При этом 75–80% прямых экономических расходов на больных, перенесших инсульт более года назад, относятся к неспециализированной общемедицинской помощи (40–46%) и общему уходу (33–40%); на реабилитацию приходится менее 2%.
Комплекс мероприятий по совершенствованию медицинской помощи больным, страдающими сосудистыми заболеваниями в России, основан на Федеральной целевой программе «Предупреждение и борьба с социально–значимыми заболеваниями» на 2007– 2011 г., приказе МЗиСР РФ №368н от 04.06.2009 г. и включает 3 основных направления:
1. Первичная и вторичная профилактика сосудистых заболеваний.
2. Совершенствование системы оказания помощи при цереброваскулярной патологии.
3. Эпидемиологический мониторинг.
В Краснодарском крае реализация Программы возможна по схеме открытия 5 регионарных центров: в Краснодаре – на базе Краевой клинической больницы №1 имени проф. С.В. Очаповского, на базе городских больниц в городах Армавир, Новороссийск, Сочи и Ейск. Данные региональные сосудистые центры, оснащенные оборудованием и укомплектованные обученными кадрами, обеспечат высокотехнологичной специализированной и доступной медицинской помощью население края. Кроме того, принимая во внимание, что население Кубани составляет 5,5 млн человек, с проведением модернизации организовано более 15 первичных сосудистых центров по всей территории края, имеющих прикрепленное население около 250 тыс. человек каждый. Главным условием открытия специализированного сосудистого отделения является его географическое расположение и доступность медицинской помощи для каждого жителя в течение 30–40 минут.
В составе региональных сосудистых центров и первичных сосудистых отделений созданы подразделения для лечения больных с ОНМК. Разработан и утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития №389н от 6 июля 2009 г. порядок оказания медицинской помощи больным с ОНМК.
Новые подходы к лечению ишемического инсульта (ИИ) включают применение современных высокоэффективных методов реперфузии вещества головного мозга в первые часы заболевания с помощью восстановления кровотока в пораженном сосуде, что позволяет предотвратить развитие необратимого повреждения вещества головного мозга или уменьшить его объем, т.е. минимизировать степень выраженности остаточного неврологического дефицита.
Впервые эффективность тромболизиса при инсульте была доказана в ходе многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо–контролируемого исследования NINDS (NINDS rt–PA Stroke Study Group, 1995), в которое были включены 624 пациента с острым ИИ. Результаты данного исследования позволили Инспекции по контролю за качеством пищевых и лекарственных продуктов США одобрить системную ТЛТ с помощью rt–PA (рекомбинантного тканевого активатора плазминогена) в качестве метода лечения ИИ. В исследовании ECASS III (European Cooperative Acute Stroke Study III) изучались безопасность и эффективность внутривенного тромболизиса во временном интервале от 3 до 4,5 ч от начала развития инсульта. Как показали результаты исследования, применение rt–PA в данном диапазоне времени может быть безопасным и эффективным. Результаты именно ECASS III позволили внести коррективы в международные рекомендации, и в настоящее время системная ТЛТ с использованием rt–PA является наиболее эффективным и безопасным методом реперфузионной терапии при ИИ в первые 4,5 ч от начала развития симптоматики (класс доказательности 1, уровень А в рекомендациях Европейской инсультной организации – ESO, класс доказательности 1, уровень В в рекомендациях Американской инсультной ассоциации – ASA).
Реперфузионная терапия, согласно рекомендациям, применяется в двух модификациях: как системный тромболизис, когда препарат вводится внутривенно в первые 4,5 ч от начала заболевания, и как селективный внутриартериальный тромболизис, при котором фибринолитик вводится в стенозированную (окклюзированную) артерию непосредственно в зоне локализации тромба. Такая методика применяется в тех случаях, когда системный тромболизис не дает эффекта или пациент поступает в стационар не в первые 4,5 ч, но временной интервал от начала заболевания не превышает 6–8 ч.
Разработка и внедрение единых принципов ведения больных с ОНМК должны помочь оптимизировать диагностический подход и выбор лечебных мероприятий для обеспечения наилучшего исхода заболевания. При инсульте необходимо использовать принципы организации помощи, одними из ведущих являются:
– неотложная транспортировка бригадами скорой помощи больных не только с выраженными признаками инсульта, но и с самыми первыми его проявлениями;
– экстренная дифференцированная помощь в составе специализированных сосудистых отделений с блоком реанимации и интенсивной терапией для больных с нарушениями мозгового кровообращения, располагающихся на базе многопрофильных больниц с реанимационными и нейрохирургическими отделениями и блоком современной лучевой диагностики (КТ).
Так, в 2011 г. на базе Краевой клинической больницы №1 (Краснодар) создан Региональный сосудистый центр, в рамках которого оказывается экстренная специализированная помощь, в том числе и реперфузионная терапия в остром периоде инсульта, в виде современных методов диагностики, лечения, ранней реабилитации и вторичной профилактики инсульта. Такой подход значительно снижает летальность и улучшает функциональный исход инсульта.
Клинический случай
Пациентка Б., 34 лет, проходила плановое стационарное лечение в станице Щербиновской Краснодарского края (около 175 км от г. Краснодара) по поводу варикозной болезни сосудов нижних конечностей 10.11.2011 г. Около 12 ч.30 мин. остро появились слабость в левых конечностях, снижение чувствительности в левой половине лица, асимметрия лица, нарушение речи.
О пациентке по линии санитарной авиации доложено руководителю регионального сосудистого отделения. Рекомендована экстренная транспортировка в первичный сосудистый центр г. Тимашевска, находящегося по пути следования в 75 км от места нахождения пациентки, с целью проведения компьютерной томографии головного мозга и диагностики подтипа ОНМК. В 14 ч. 20 мин. пациентка доставлена в ПСО г. Тимашевска, выполнена КТ головного мозга, по результатам которой очаговой патологии не выявлено. Учитывая время начала заболевания, неврологическую симптоматику, отсутствие патологии головного мозга по данным КТ, необходимость проведения высокотехнологичной диагностики и реперфузионных методов лечения, рекомендована транспортировка в РСЦ г. Краснодара. Пациентка была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в 16 ч. 53 мин. (территориальная отдаленность – 100 км от Тимашевска).
В неврологическом статусе при поступлении в региональный сосудистый центр: в сознании, ориентирована во времени, пространстве и собственной личности правильно, менингеальных знаков нет. Адекватному вербальному контакту доступна, инструкции понимает, выполняет. Глазные щели D=S. Зрачки симметричные, 4 мм, фотореакции сохранены. Нистагма нет. Лицо ассиметрично, левосторонний периферический прозопарез. Девиации языка влево. Дизартрия. Глотание не нарушено. Небная занавеска подвижна. Рефлексы орального автоматизма отрицательные. Активные движения ограничены в левых конечностях. Мышечная сила с рук справа 5, с рук слева 0, с ног справа 5, с ног слева 0. Мышечный тонус снижен слева. Глубокие рефлексы с верхних конечностей D>S, с нижних конечностей D>S. Чувствительные нарушения в виде левосторонней центральной гипестезии. Динамические координаторные пробы правыми выполняет удовлетворительно. Функции тазовых органов контролирует. На момент поступления по шкале NIH – 17 баллов, индекс мобильности Ривермид – 1 балл, по шкале Рэнкина – 4 ст.
Учитывая отcутствие противопоказаний, коллегиально решено провести процедуру селективной тромболитической терапии в условиях рентгеноперационной. При проведении ангиографии определяется окклюзия в области верхнего ствола правой средней мозговой артерии с заполнением дистального русла по корковым анастомозам из левой внутренней сонной артерии. Выполнен селективный тромболизис алтеплазой (2+2 мг), однако положительного эффекта не отмечено.
Кроме того, во время проведения селективной церебральной ангиографии стали определяться пристеночный дефект контрастирования (тромб) в правой внутренней сонной артерии, окклюзия правой передней мозговой артерии (рис. 1–4).
После повторного введения алтеплазы (4 мг) в место окклюзии правой средней мозговой артерии определяется миграция тромба из проксимальных отделов внутренней сонной артерии в область бифуркации. Во внутреннюю сонную артерию введено 4 мг алтеплазы, на фоне чего произошла частичная реканализация места окклюзии.
Ввиду длительно затраченного времени и высокого риска возможных осложнений решено окончить процедуру селективного тромболизиса.
Учитывая данные дополнительного обследования: крайне высокие цифры D–димера – 7244 нг/мл, низкое АЧТВ – 24,2 с и угрозу повторного внутрисосудистого тромбообразования, было принято решение о немедленном начале гепаринотерапии в дозе 600 Ед/ч через перфузор под контролем АЧТВ до достижения терапевтических цифр 50–60 с с последующей коррекцией дозы гепарина, несмотря на то, что введение гепарина в первые сутки после процедуры тромболитической терапии препаратом актилизе противопоказано. Очаговая неврологическая симптоматика после проведения процедуры селективной ТЛТ прежняя, без отрицательной динамики. По шкале NIH – 17 баллов, индекс мобильности Ривермид – 1 баллов, по шкале Рэнкина – 4 ст. С целью определения этиологии инсульта проведено комплексное обследование с учетом данных анамнеза: операция в возрасте до 1 года на правой бедренной вене, артифициальный аборт 1 мес. назад, прием гормональных контрацептивов в течение последних месяцев, молодой возраст пациентки – агрегация тромбоцитов с АДФ 565,3%, ПТВ – 15,3 с, ПТО – 1,50, МНО – 1,51, АЧТВ – 23,6 с, АЧТВ–отношение – 0,79, тромбиновое время – 15 с, тромбиновое отношение – 1,03, фибриноген – 1,03 г/л, плазминоген – 107,6%, активность тробина – 11189%, волчаночный антикоагулянт не обнаружен; АНФ отриц., антитела к нативной ДНК отриц., АNCA отриц., КСР крови – отриц., полиморфизм генов свертывающей системы крови: термолабильный вариант А222V(677С–Т) метилентетрагидрофолатредуктазы – гетерозигота, полиморфизм 455G–A фибриногена – гетерозигота, полиморфизм Asp919 Gly мутация метионинсинтетазы – гетерозигота.
Выполнены Эхо–КГ, КТ органов грудной клетки, брюшной полости, ТС вен нижних конечностей, ТС артерий нижних конечностей – выявлено многоуровневое многососудистое поражение – УЗ–признаки инородного тела с тромботическими наслоениями в нижней полой вене, правых отделах сердца; признаки распространенного тромбоза: ТЭЛА ветвей ЛА, инфарктпневмонии S10, тромбоз верхней брыжеечной, левой НП артерий, нарушение перфузии селезенки, не исключен инфаркт правой почки; УЗ–признаки проходимости вен нижних конечностей; УЗ–признаки проходимости артерий, окклюзии в подвздошном сегменте слева.
Больная консультирована кардиохирургом, хирургом, урологом, ангиохирургом – экстренное оперативное лечение не показано, рекомендован УЗИ–контроль в динамике, гематологом – установлена наследственная предрасположенность к тромбофилии, даны рекомендации по лечению, пульмонологом – даны рекомендации, назначена АБТ, кардиологом – рекомендована консервативная терапия в объеме: эноксапарин 0,8x2 р/сут. с последующим переходом на варфарин. На фоне лечения отмечена положительная динамика показателя D–димера в виде снижения до 1632 нг/мл.
На 5–е сутки выполнена МРТ головного мозга и МРА (рис. 5). Сформировались зона ишемии в правой лобно–височно–подкорково–теменной области и реканализация интракраниальных сосудов, со стороны церебральных артерий патологии не выявлено.
С учетом наблюдения и дополнительных методов обследования сформулирован окончательный диагноз: ишемический инсульт в правом каротидном бассейне от 10.11.11 г. с формированием обширного очага ишемии в правой лобно–височно–подкорково–теменной области. Состояние после селективного тромболизиса алтеплазой от (10.11.11 г.). Дизартрия. Левосторонняя центральная гемиплегия с сенсорными нарушениями и невозможностью самообслуживания и передвижения.
Инородное тело в нижней полой вене, правых отделах сердца (по данным Эхо–КГ). Тромбоэмболия нижнедолевой ветви левой легочной артерии, субсегментарных ветвей легочной артерии А10 справа. Двусторонний гидроторакс. Двусторонняя нижнедолевая пневмония, среднетяжелое течение. Тромбоз верхней брыжеечной артерии, левой НПА (по данным КТ) множественные инфаркты селезенки, правой почки (по данным КТ).
За период нахождения в стационаре проводилась нейрореабилитация в рамках позиционирования, вертикализации головного конца, дыхательной гимнастики, ЛФК паретичных конечностей.
Санитарным транспортом для дальнейшего лечения пациентка была транспортирована в стационар по месту жительства. На момент выписки по шкале NIH – 17 баллов, индекс мобильности Ривермид – 1 балл, по шкале Рэнкина – 4 ст. Определена программа вторичной профилактики инсульта (варфаринотерапия), оставлена под наблюдение кардиохирургической службой.
Через месяц отмечена положительная динамика в виде нарастания мышечной силы в левых конечностях: руке – до 3 баллов, ноге – до 2 баллов, регресс сенсорных расстройств, сохраняется легкий левосторонний прозопарез и дизартрия, что позволило больной быть частично независимой в повседневной жизни и сохранить способность к самостоятельному передвижению. По шкале NIH – 6 баллов, индекс мобильности Ривермид – 7 баллов, по шкале Рэнкина – 4 ст.
Таким образом, оказание экстренной дифференцированной медицинской помощи, новые технологии реперфузионной терапии в первые часы ишемического инсульта, которые в настоящее время активно проводятся в рамках Программы по всем лечебно–профилактическим учреждениям Краснодарского края, способствуют улучшению целевых показателей заболеваемости и летальности в крае в целом и в данном случае в частности, а также улучшают исход заболевания, обусловливая хорошее восстановление нарушенных неврологических функций.
