Заболеваемость (инвалидность) изменяет «качество жизни» больного и выдвигает перед ним новые проблемы (приспособление к дефекту, изменение профессии, поведение в семье и другие). Так, согласно данным Б.С. Виленского, на момент выписки из стационара больные, перенесшие инсульт, в 34% случаев выразили опасение быть обузой в семье, а 12% «не представляли, что будет дальше» [4].
Оценка «качества жизни», выполненная самим пациентом, является ценным показателем его состояния и в сочетании с врачебным заключением позволяет составить объективную картину течения заболевания. В связи с этим появилась необходимость количественной оценки «качества жизни», для которой используются временные характеристики (годы качественной жизни – QALY; годы возвращенной трудоспособности – DALY; эквивалентные годы здоровья – HYE), а также выраженные в баллах показатели различных шкал.
Так, с целью оценки «качества жизни» нами обследовано 40 больных (в возрасте 47,4±4,5 лет), перенесших ишемический инсульт, с помощью индекса общего психологического благополучия [1]. Как показали результаты исследования, индекс составил лишь 43,5±4,0 балла (при максимальном значении 110 баллов), что составляет 39,6% от нормы.
Наиболее частым последствием инсульта, влияющим на «качество жизни» больных, являются нарушения двигательных функций, которые к концу острого периода (3 недели от начала инсульта) наблюдаются у 81,2% из 100 выживших больных. Однако ОНМК нередко приводит к развитию депрессии, нарушению когнитивных функций, а также расстройствам сна, которые находятся в «тени» основного (двигательного) дефекта, но иногда в большей степени влияют на «качество жизни» постинсультных больных. При этом они также оказывают существенное влияние на ход восстановительного лечения и могут являться «негативными предикторами» эффективности восстановительных мероприятий. Вследствие этого состояние данных функций может служить прогностическим критерием восстановления больных.
До недавнего времени считалось, что ткань головного мозга имеет незначительные возможности для адаптивного ответа на повреждение, в частности ишемию вследствие инсульта. Однако исследования последних лет свидетельствуют о способности мозга к ре-генерации за счет процесса пластичности. Пластичность представляет собой совокупность ряда механизмов при самом активном участии АМРА– и NMDA–глутаматных рецепторов, а также Са2+ и Na+–каналов [5]:
– функционирование ранее неактивных путей;
– спруттинг волокон сохранившихся клеток с формированием новых синапсов;
– реорганизация нейрональных цепей – формирование многих цепей, обеспечивающих близкие функции.
Основными задачами восстановительного лечения больных, перенесших инсульт, являются:
– восстановление нарушенных функций;
– лечение вторичных патологических синдромов;
– профилактика повторных инсультов.
При этом наиболее полное восстановление отмечается в раннем восстановительном периоде (до 6 месяцев от начала инсульта). В последующем способность головного мозга к регенерации значительно снижается. Среди факторов, влияющих на восстановительные способности мозга, прежде всего следует выделить возраст пациента, длительность воздействия повреждающего агента, локализацию повреждения мозга и объем его поражения.
Само по себе острое поражение головного мозга является мощным фактором, активизирующим процессы пластичности. Однако при развитии обширного инсульта наблюдается ограниченность регенерации мозга, что требует дополнительного использования различных методов восстановительного лечения, положительно влияющих на пластичность ЦНС. Среди медикаментозных препаратов внимание заслуживает церебролизин – единственный ноотропный препарат с доказанной нейротрофической активностью, аналогичной действию естественных факторов роста нейронов. Кроме того, показана терапевтическая эффективность транскраниальной электростимуляции (ТЭС), которая нейтрализует негативные эффекты стресс–реакции, обусловленные инсультом, и усиливает адаптационную готовность организма путем нормализации работы нейроэндокринных центров [2].
Говоря о способности головного мозга к восстановлению, необходимо отметить важную роль в этом процессе сна. Так, по данным Я.И. Левина, изменения структуры сна в острейшем периоде инсульта имеют важное прогностическое значение. Если в течение 7–10 дней после ОНМК не происходит восстановления нормальной картины сна, то прогноз считается неблагоприятным [7]. Вследствие этого при восстановительном лечении больных, перенесших инсульт, необходимо большое внимание обратить именно на нарушение сна.
Потребность во сне взрослого человека в среднем составляет 7–8 часов в сутки. По данным ряда исследователей, спать меньше нормы, например, всего 4–5 часов, не только вредно для здоровья, но и опасно для жизни. Сон является неоднородным процессом. Он представляет собой последовательность функциональных состояний головного мозга – 1, 2, 3 и 4 стадии фазы медленного сна (ФМС) и фазы быстрого сна (ФБС). Нормальный 8–часовой сон состоит из 4–6 волнообразных циклов, каждый из которых длится около 90–110 минут. При этом в целом за ночь ФМС занимает 75–85% от всего времени сна, а ФБС – лишь 15–25%. Традиционно считают, что для восстановительных целей служит не весь сон, а только его часть – ФМС [3].
Нарушения сна при мозговом инсульте, по данным полисомнографического исследования, достигают 100% случаев и проявляются в виде инсомнии, нарушения цикла «сон–бодрствование» и расстройства дыхания во сне по типу синдрома «апноэ во сне».
Инсомния – расстройство, связанное с трудностями инициации и/или поддержания сна. В зависимости от длительности нарушений сна выделяют острые (длительностью менее 3 недель) и хронические (более 3 недель) инсомнии. Среди факторов, влияющих на длительность инсомнии, в первую очередь выделяют депрессию, а также использование «долгоживущих» бензодиазепинов.
В клинической картине инсомнии выделяют пресомнические, интрасомнические и постсомнические расстройства. Пресомнические расстройства – трудности начала сна. В норме процесс засыпания составляет в среднем 10 минут. Однако при развитии инсомнии данный процесс может затягиваться до 2 часов и более. Интрасомнические расстройства проявляются в виде частых ночных пробуждений, после которых пациент долго не может вновь заснуть. Постсомнические расстройства – расстройства, возникающие в ближайшее время после пробуждения. При этом наиболее часто больные жалуются на чувство «разбитости» [10].
Инсомнии у больных, перенесших инсульт, характеризуются изменением продолжительности сна, частыми ночными пробуждениями, отсутствием удовлетворенности ночным сном, а также появлением «тяжести» в голове. Данная клиническая картина подтверждается результатами полисомнографического исследования, при котором отмечается увеличение 1 и 2 стадий, уменьшение 3 и 4 стадий ФМС и нередко уменьшение ФБС.
При лечении инсомнии достаточно часто назначают бензодиазепины (например, феназепам), которые негативно влияют на процессы пластичности нервной системы, что значительно снижает эффективность восстановительного лечения. Наиболее физиологическое действие на организм больного, перенесшего инсульт, оказывает синтетический препарат с выраженным снотворным эффектом, производное этаноламина – Донормил (блокатор гистаминовых Н1–рецепторов).
Целью настоящего исследования было изучение нарушений сна у постинсультных больных и возможности их коррекции с помощью Донормила. Всего обследовано 60 пациентов (27 мужчин и 33 женщины) в возрасте 54,7±4,9 лет, перенесших ишемический инсульт давностью 2–3 недели. Различные нарушения сна отмечались в 100% случаев от 4 до 7 раз в неделю. Количественная оценка сна проводилась с использованием стандартной анкеты субъективной оценки сна, разработанной в сомнологическом центре МЗ РФ. Максимальная суммарная оценка по всем показателям составляет 30 баллов. Сумма 22 балла и более – сон не нарушен, 19–21 балл – пограничные состояния функции сна и 0–18 баллов – сон нарушен.
Согласно проведенному анкетированию, до лечения нарушения сна (11,9±0,18 балла) выявлены у 34 человек (56,7%) и пограничные значения функции сна (19,9±0,17 балла) – у 26 человек (43,3%). В среднем суммарная балльная оценка составила 16,2±0,15 балла. При этом время засыпания было оценено в 3,1±0,14 балла, продолжительность сна – 2,8±0,11 балла, ночные пробуждения – 2,3±0,16 балла, сновидения – 2,7±0,14 балла, качество сна – 2,7±0,17 балла и качество пробуждения – 2,6±0,18 балла. В дальнейшем все пациенты были разделены на основную (37 человек) и контрольную (23 человека) группы. Пациенты основной группы принимали Донормил в дозе 15 мг (1 таблетка) за 15–30 минут до сна на протяжении 14 дней. Больные же контрольной группы получали лишь плацебо.
Как показали результаты исследования, применение Донормила способствовало достоверному улучшению сна (включая сон по всем его характеристикам) у пациентов основной группы (рис. 1).
Так, время засыпания составило 4,3±0,17 балла, продолжительность сна – 4,1±0,14 балла, ночные пробуждения – 4,3±0,15 балла, сновидения – 3,9±0,11 балла, качество сна – 4,2±0,13 балла, качество пробуждения – 4,4±0,16 балла и суммарная оценка качества сна – 25,2±0,14 балла (р<0,001) по сравнению с контрольной, где не было получено достоверных изменений (так, например, суммарная оценка качества сна составила лишь 16,1±0,16 балла (р>0,05) (табл. 1).
Кроме того, Донормил не давал побочных эффектов и хорошо переносился больными. Таким образом, применение Донормила при лечении инсомнии у больных, перенесших инсульт, способствует не только нормализации сна, но и предупреждению осложнений, связанных с приемом бензодиазепинов (депрессия, снижение когнитивных функций и др.).
Инверсия цикла «сон–бодрствование» – засыпание в дневное и бодрствование в ночное время. По данным наших наблюдений, нарушение цикла «сон–бодрствование» встречается у 29% постинсультных больных. Основным механизмом, ответственным за поддержание сна, является циркадианный биоритм, в котором ключевую роль отводят гормону мелатонину. Поэтому в настоящее время для нормализации цикла «сон–бодрствование» предложен препарат агомелатин, являющийся агонистом мелатонина и антагонистом 5–НТ2с–рецепторов.
Синдром «апноэ во сне» (САС) – периодически возникающее во время сна кратковременное прекращение дыхания (10 секунд и более) и повторяющееся больше 5–6 раз на протяжении одного часа сна. Для того чтобы предположить наличие сонных апноэ, достаточно сочетание сильного храпа во сне, инсомнических проявлений с частыми эпизодами пробуждений и дневной сонливостью. Сомнологическим центром Минздрава РФ предложена анкета для скриннинга синдрома «апноэ во сне». В соответствии с данной анкетой при наличии 4 и более баллов синдром апноэ во сне вероятен. Однако окончательный диагноз устанавливают по данным полисомнографии. Для оценки степени САС предложен индекс сонных апноэ (количество остановок дыхания в течение 1 часа сна), которое в норме не превышает 5. Так, легкая форма соответствует 5–9 баллам, умеренно тяжелая форма – 10–19 и тяжелая форма – 20 и более баллам [10].
В настоящее время выделяют 2 вида САС: синдром обструктивных апноэ во сне (СОАС) и синдром центральных апноэ во сне (СЦАС). Одной из причин СОАС является анатомическое сужение верхних дыхательных путей с их окклюзией. СЦАС развивается в результате органического поражения ствола головного мозга, в том числе вследствие инсульта.
САС повышает риск развития мозгового инсульта в 2–8 раз по сравнению со здоровыми людьми. При этом наличие расстройств дыхания во сне до возникновения ОНМК значительно ухудшает течение заболевания, появление же САС после развития инсульта является прогностически неблагоприятным фактором. Достаточно часто САС является причиной нарушения когнитивных функций у больных, перенесших инсульт.
Нами обследовано 79 больных (45 мужчин и 34 женщины) в возрасте 64,4±3,7 лет, перенесших ишемический инсульт давностью 2–3 недели. Нарушение дыхания во сне исследовали с помощью анкеты для скрининга синдрома «апноэ во сне», состояние когнитивных функций – по данным теста «5 слов», пробы Шульте и теста «рисования часов». Как показали результаты исследования, 32 пациента страдали САС (результаты анкеты составили более 4 баллов). Нарушение когнитивных функций различной степени выраженности выявлены у 57 больных. Данную группу составили 32 пациента с расстройствами дыхания во сне и 25, не страдавших САС. Результаты исследования приведены в таблице 2.
Как видно из таблицы, у больных с САС значительно выражены когнитивные расстройства. Ниже в качестве примера приведены результаты выполнения теста «рисования часов» больных с САС (рис. 2, 3).
При невозможности использования полисомнографии для диагностики САС постинсультным больным, страдающим храпом, нельзя назначать миорелаксанты и бензодиазепины, которые могут ухудшить течение заболевания, а иногда явиться причиной смерти во сне. Наиболее эффективным методом лечения САС является использование постоянного положительного давления воздуха (СРАР–терапия).
Депрессия и расстройства сна. Развитие депрессии после инсульта встречается в 35–72% случаев. При этом количество больных с постинсультной депрессией возрастает по мере осознания пациентом потери своего социального статуса [9]. Так, многие больные желают «инсультообразного», т.е. быстрого восстановления нарушенных функций. Однако процесс восстановления может затягиваться на длительное время, вследствие этого возможности восстановительного лечения представляются больными бесперспективными. Депрессия может быть прямым следствием инсульта, психологической реакцией на болезнь, а также следствием побочных эффектов терапии, проводимой в связи с основным заболеванием. При этом нарушение сна является наиболее частым симптомом депрессии постинсультных больных [8].
Нами обследовано 129 больных, перенесших инсульт (в возрасте 54,8±2,7 лет) давностью 2–3 недели, с помощью шкалы Center Epidemiological studies of USA (CES–D). Из них выявлено 40 пациентов (32%) с депрессией:
– 14 пациентов (35%) с легкими депрессивными расстройствами (19–25 баллов);
– 26 человек (65%) с выраженными депрессивными расстройствами (более 26 баллов).
Помимо подавленного настроения у всех пациентов с депрессией отмечались нарушения сна различной степени выраженности. Так, согласно анкете субъективной характеристики сна, при умеренных депрессивных расстройствах отмечались пограничные значения нарушений сна (18,9±0,9 балла), а при тяжелых депрессивных расстройствах – выраженные нарушения сна (14,8±0,5 балла). Инсомния при депрессии имеет свои особенности: ранние утренние пробуждения и короткий латентный период ФБС. Свое состояние пациенты после сна оценивают как «словно в тумане». Столь частое сочетание депрессии и нарушений сна объясняется наличием единых патогенетических (серотонинергических) механизмов:
– развитие депрессии связывают с нарушением обмена моноаминов (серотонина);
– серотонин участвует в формировании цикла «сон–бодрствование».
Терапия нарушений сна при депрессии предусматривает лечение основного заболевания (т.е. депрессии). Лечение депрессий производится только единственным классом препаратов – антидепрессантами (это, в частности, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина). Эффективность терапии повышается при сочетании антидепрессантов с ТЭС. Нами обследовано 67 больных (в возрасте от 41 до 57 лет) спустя 3 недели после ишемического инсульта. В качестве скрининга для оценки степени тяжести депрессии использовалась шкала CES–D, выраженность нарушений сна оценивалась по анкете балльной оценки субъективных характеристик сна.
Согласно проведенному тестированию, выявлено 46 пациентов (68,6%) с легкими депрессивными расстройствами (21,5±0,4 балла) и 21 пациент (31,4%) с выраженной депрессией (35,0±2,0 балла) (в среднем 28,3±1,2 балла). При этом в 100% случаев депрессия сочеталась с инсомнией (суммарная оценка качества сна составила 15,9±0,15 балла). Все пациенты с депрессией были разделены на основную (37 человек) и контрольную (30 человек) группы. При этом больные основной группы получали ТЭС (от аппарата «Трансаир–01») по 10 минут через день в сочетании с флувоксамином в дозе 50 мг (однократно на ночь) на протяжении 24 дней. Пациенты же контрольной группы получали лишь флувоксамин в дозе 100 мг в сутки.
После проведенного лечения в основной группе на фоне применения ТЭС в сочетании с флувоксамином отмечалось более выраженное снижение депрессии (на 33,6% (р<0,001)) по сравнению с пациентами, принимавшими только флувоксамин (соответственно на 17,3% (р<0,05)). Кроме того, уменьшение депрессии сопровождалось улучшением качества сна в обеих группах, однако более выраженное в основной группе. Так, суммарная оценка степени нарушения сна составила 25,2±0,14 и 22,0±0,15 балла соответственно (р<0,001). Таким образом, комплексное применение ТЭС и препарата флувоксамин оказывает более выраженное антидепрессивное действие с одновременным улучшением качества сна у больных, перенесших инсульт. Кроме того, применение ТЭС позволяет как минимум в 2 раза уменьшить дозу антидепрессантов, тем самым значительно снизить риск развития побочных эффектов при их назначении.
Выводы
1. При лечении инсомнии у больных, перенесших инсульт, наиболее физиологическое действие на организм оказывает Донормил, который не влияет на процессы пластичности.
2. При инверсии цикла «сон–бодрствование» препаратом выбора является агонист мелатонина и 5–НТ2с–рецепторов агомелатин, способствующий нормализации циркадианного ритма.
3. Наиболее эффективным методом лечения САС является СРАР–терапия.
4. Комплексное применение антидепрессантов (на примере флувоксамина) с ТЭС способствует нормализации сна у больных с постинсультной депрессией.
Литература
1. Белова А.Н., Щепетова О.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. М.: Антидор, 2002. – 440 с.
2. Борисов В.А., С.П. Маркин. Реабилитация постинсультных больных //Журнал теоретической и практической медицины. М., 2005 – №1 – С. 21.
3. Вейн А.М. Стресс и сон у человека. – М.: Изд–во «Нейромедиа», 2004 – 96 с.
4. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. СПб: Изд–во «Фолиант» – 120 с.
5. Гехт А.Б. Качество жизни и лечение больных, перенесших инсульт. М.: Издательско–полиграфическая фирма «Эхо», 2002 – 45 с.
6. Гусев Е.И., Скворцова В.И.. Проблема инсульта в Российской Федерации //Качество жизни. Медицина. М., 2006 – №2 – С. 10.
7. Левин Я.И. Инсомния: современные и диагностические подходы. М.: Медпрактика, 2005. – 115 с.
8. Маркин С.П., Маркина В.А. .Депрессия и инсомния у больных, перенесших инсульт //Актуальные проблемы сомнологии. Тезисы докладов V Всероссийской конференции. – М., 2006 – С. 69.
9. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических заболеваниях –М.: Медицинское информационное агентство, 2003. – 432 с.
10. Цыган В.Н., Богословский М.М., Апчел В.Я., Князькин И.В. Физиология и патология сна. СПб.: Изд–во СпецЛит, 2006 – 157 с.