Введение
Вестибулярная мигрень (ВМ) является одной из важных причин рецидивирующего головокружения в общей популяции. Несмотря на страдания, которые ВМ причиняет больным, и большое влияние на стоимость и использование медицинских услуг, она остается малоизученной патологией. Отечественные авторы неоднократно проявляли и продолжают проявлять интерес к исследованию этого сложного и неоднозначного заболевания [1–3].
Вестибулярная мигрень характеризуется рецидивирующими приступами вестибулярной симптоматики, которые возникают у пациентов с текущим или предыдущим анамнезом мигрени. Эпизоды могут длиться минуты, часы или даже дни и могут не сопровождаться головной болью [4–7]. При этом следует помнить, что, согласно диагностическим критериям ВМ, по меньшей мере половина приступов должна сопровождаться головными болями, соответствующими диагнозу мигрени [8].
В настоящее время диагноз ВМ основывается исключительно на клинических симптомах, поскольку клинические тесты вестибулярной функции обычно нормальны или трудно интерпретируются. Проблемы, связанные с диагностикой ВМ, заключаются в ее сравнительно недавнем определении как отдельной нозологии, относительно широком спектре проявлений, отсутствии исчерпывающих объективных маркеров верификации данной патологии [1, 6].
Основное значение в лечении ВМ имеет медикаментозная терапия [9]. Для купирования приступа используются триптаны, вестибулярные супрессанты и/или противорвотные средства. Для профилактики используются: противоэпилептические препараты, β-адреноблокаторы и антидепрессанты, моноклональные антитела и др. При адекватном профилактическом лечении мигрени возможно снижение выраженности вестибулярных нарушений, уменьшение частоты приступов вплоть до их прекращения [2, 3]. Кроме этого, принципы лечения ВМ включают модификацию образа жизни, нефармакологическую профилактику мигрени и лечение сопутствующих заболеваний [10]. Существующие фармакологические коррекционные подходы имеют ограничения (побочные эффекты, противопоказания, индивидуальная непереносимость, формирование абузусного компонента), а значит, использовать их у некоторых пациентов не всегда возможно [4, 5].
Немедикаментозная терапия на данный момент представляет собой один из дополнительных способов коррекции. Одним из таких актуальных методов является использование внешнего нейростимулятора тройничного нерва [11, 12].
Если коррекция алгической составляющей ВМ поддается определенному лечению, то вопрос нивелирования вестибулярного компонента при ВМ остается дискутабельным и требует дальнейших исследований [3, 12].
Цель исследования: изучить возможности коррекции вестибулярного компонента у пациентов с ВМ с помощью внешнего нейростимулятора тройничного нерва.
Материал и методы
В исследование было включено 42 пациента (10 мужчин и 32 женщины) в возрасте от 18 до 50 лет, с ВМ. Диагноз ставили на основании критериев третьей Международной классификации головной боли (МКГБ-3, 2018 г.) [8]:
А. По крайней мере пять приступов, соответствующих критериям С и D.
B. Приступы мигрени без ауры или мигрени с аурой в настоящее время или в анамнезе.
C. Вестибулярные симптомы средней или выраженной интенсивности длительностью от 5 мин до 72 ч.
D. По крайней мере 50% приступов сопровождаются хотя бы одним из трех следующих мигренозных симптомов: 1) головная боль, имеющая не менее двух из следующих характеристик: a) односторонняя локализация; b) пульсирующий характер; c) средняя или выраженная интенсивность; d) усиление при обычной физической нагрузке; 2) фото/фонофобия; 3) зрительная аура.
E. Другие причины исключены.
Критерии включения в исследование: возраст пациентов от 18 до 50 лет, жалобы на головокружение по меньшей мере умеренной выраженности, наличие в анамнезе диагностированной мигрени, подписанное добровольное информированное согласие на участие в исследовании и согласие на обработку персональных данных.
Критерии невключения в исследование: наличие у пациента неврологической, оториноларингологической, другой соматической патологии, сопровождающейся головокружением и нарушением равновесия; наличие у пациента диагностированных центральных вестибулопатий; доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения, болезни Меньера, вестибулярного нейронита и других вестибулярных нарушений периферического типа; наличие психических нарушений; патология опорно-двигательного аппарата; нарушения зрения; наличие черепно-мозговой травмы в анамнезе; прием препаратов, способных затруднить оценку результатов лечения (антидепрессантов, бетагистина дигидрохлорида, вестибулярных супрессантов, препаратов с ноотропным и анксиолитическим эффектом), беременность и кормление грудью.
Оценка неврологического статуса у пациентов включала исследование черепных нервов, двигательной и чувствительной сферы, функций мозжечка (координаторные тесты, пробы на диадохокинез, исследование фланговой походки и отклонения при ходьбе по прямой с открытыми и закрытыми глазами). Использовали пробы: Ромберга (обычную и усложненную), Бабинского — Вейля, Унтербергера, Вальсальвы, Dix-Hallpilke, ортостатическую, гипервентиляционную. Проводили клиническое исследование глазодвигательных реакций, отведение взора в девяти направлениях, исследование конвергенции, плавных следящих движений глаз, саккадические тесты, а также исследование горизонтального вестибулоокулярного рефлекса, подавление вестибулоокулярного рефлекса при фиксации взора.
Для исключения других заболеваний нервной системы проводили компьютерную или магнитно-резонансную томографию головного мозга.
При сборе жалоб оценивали выраженность вестибулярных нарушений. Для оценки использовали Шкалу оценки головокружения (ШОГ), 5-балльную Шкалу субъективной оценки выраженности головокружения (ШСОВГ) и Вестибулярный опросник, позволяющий определить качество жизни пациентов (физическую и эмоциональную составляющие). При сумме баллов по ШОГ от 1 до 30 диагностировали легкое головокружение, от 31 до 60 — умеренное, свыше 60 — выраженное. ШСОВГ позволяет пациенту оценить свое состояние в баллах: 0 — нет симптомов, 1 — легкие, 2 — умеренные, 3 — выраженные, 4 — очень сильно выраженные симптомы.
Всем пациентам проводили неинвазивную нейростимуляцию тройничного нерва. Продолжительность каждого терапевтического сеанса составляла 20 мин, периодичность — 3 р/нед. в течение 3 мес. Параметры генерируемых электрических импульсов следующие: прямоугольные двухфазные компенсированные импульсы с электрическим средним, равным нулю, ширина импульса 250 мкс, частота 60 Гц, максимальная интенсивность 16 мА с постепенным увеличением от 1 до 16 мА в течение 14 мин.
Обработку полученных результатов выполняли с использованием статистической программы SPSS 16.0 fоr Windows и Microsoft Ехсеl. Для проверки соответствия распределения признака нормальному распределению использовали метод Колмогорова — Смирнова. Распределение количественных показателей описывали при помощи медианы и 95% доверительного интервала (ДИ). Различия между показателями считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты исследования
Длительность мигрени у обследованных пациентов составляла 14,5 (95% ДИ 3,–24,5) года. Неврологический статус вне приступа не выявил наличия очаговой неврологической патологии. Пациентов беспокоили приступы мигрени и вестибулярное головокружение длительностью несколько часов. Головокружение возникало и без головной боли, и на ее фоне (51% пациентов), в части случаев появлялось после приступа мигрени, провоцировалось мигренозными триггерами, сопровождалось тошнотой, рвотой и отрицательно сказывалось на активной деятельности пациентов, тем самым снижая качество жизни больных. Частота головной боли у пациентов с ВМ была равна 11,3 (ДИ 8,2–14,7) дня в месяц.
Из представленных в таблице 1 данных видно, что средние значения суммы баллов по ШОГ значительно уменьшились после прохождения пациентами неинвазивной нейростимуляции, причем эти изменения статистически значимы. Похожая динамика отмечается и при анализе среднего балла по физикальной, функциональной и эмоциональной подшкалам ШОГ, что свидетельствует о положительной динамике и регрессе вестибулярной дисфункции у пациентов.
При первом обращении большинство (77%) пациентов страдали от выраженного головокружения, 23% больных испытывали умеренные симптомы. После проведения лечения большинство пациентов отмечали лишь легкие симптомы головокружения, у трети (31%) пациентов симптомы головокружения отсутствовали. Ежедневная частота возникновения головокружения у большинства пациентов снизилась на 68%. Средний балл по ШСОВГ продемонстрировал положительную статистически значимую (p<0,05) динамику, составив 2,7 (95% ДИ 2,2–2,9) до лечения и 0,52 (95% ДИ 0,3–0,7) после лечения.
С помощью Вестибулярного опросника удалось установить статистически значимые различия показателей качества жизни у больных до и после терапии. Так, медиана показателя дефицита качества жизни у больных до коррекции вестибулярной дисфункции составила 57 (95% ДИ 51,3–64,8), после проведения курса неинвазивной нейростимуляции — 38 (95% ДИ 32,7–44,6) (p<0,05), т. е. выявлено выраженное положительное воздействие. Как показало наше исследование, изменение показателей качества жизни обследуемых пациентов с ВМ коснулось физического и эмоционального дискомфорта в равной степени.
Обсуждение
Данные литературы свидетельствуют о необходимости дальнейшего поиска современных, оптимальных, надежных и безопасных способов лечения ВМ [3–6, 13]. В рутинной неврологической практике продолжают использоваться не всегда и не в полной мере эффективные фармакологические подходы, часто имеющие ограничения в применении у ряда пациентов [4, 5].
Внешняя нейростимуляция тройничного нерва продемонстрировала терапевтическую эффективность в облегчении симптомов мигрени у ряда пациентов [11]. Для пациентов с ВМ ее можно рассматривать как способ коррекции вестибулярной дисфункции [12]. Четко и однозначно назвать механизмы, лежащие в основе терапевтической эффективности неинвазивной нейростимуляции тройничного нерва при ВМ, на данный момент сложно ввиду отсутствия достаточного количества исследований. Кроме этого, нейрональные механизмы ВМ до сих пор однозначно не определены, а в качестве основных предполагаемых патофизиологических механизмов ВМ выделяют несколько: наследственную предрасположенность; распространение корковой депрессии; воздействие нейротрансмиттеров, участвующих в патогенезе мигрени и изменяющих функциональное состояние вестибулярных нейронов; взаимодействие между ядрами тройничного нерва и вестибулярными ядрами, а также общность пространственной локализации центральных вестибулярных и краниальных ноцицептивных путей, активирующихся одновременно [3, 14]. Тригеминальный путь играет ключевую роль в патофизиологии мигрени, и воздействие нейростимуляции может устранять нарушения в функционировании и влиять на сложные взаимодействия тригеминальной и вестибулярной систем. Эти механизмы требуют дальнейшего изучения.
Важным аспектом данного исследования явилось понимание того, что немедикаментозная коррекция вестибулярной дисфункции (головокружения) у пациентов с ВМ возможна благодаря использованию неинвазивной нейростимуляции тройничного нерва.
Заключение
Вестибулярная мигрень, включающая болевой и вестибулярный паттерны, — заболевание, резко ограничивающее активность и приносящее дискомфорт в эмоциональной и физической составляющих качества жизни. Несмотря на определенные достижения в ее лечении, на сегодняшний день имеются ограничения фармакотерапевтических подходов, поэтому разработка безопасного и эффективного лечения является приоритетной задачей. Неинвазивная нейростимуляция тройничного нерва может рассматриваться как нефармакологический способ коррекции вестибулярной дисфункции у пациентов с ВМ, обеспечивающий уменьшение количества дней с головокружением и повышение качества жизни пациентов.
Сведения об авторах:
Илларионова Елена Михайловна — к.м.н., ассистент кафедры неврологии, физиотерапии и рефлексотерапии факультета ДПО ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России; 214019, Россия, г. Смоленск, ул. Крупской, д. 28; ORCID iD 0000-0002-6967-9109.
Грибова Наталья Павловна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой неврологии, физиотерапии и рефлексотерапии факультета ДПО ФГБОУ ВО СГМУ Минздрава России; 214019, Россия, г. Смоленск, ул. Крупской, д. 28.
Контактная информация: Илларионова Елена Михайловна, e-mail: hpekker@yandex.ru.
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Статья поступила 23.07.2021.
Поступила после рецензирования 17.08.2021.
Принята в печать 09.09.2021.
About the authors:
Elena M. Illarionova — C. Sc. (Med.), Assistant of the Department of Neurology, Physiotherapy and Reflexology, the Faculty of Continuous Professional Education, Smolensk State Medical University; 28, Krupskaya str., Smolensk, 214019, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-6967-9109.
Natalia P. Gribova — Dr. Sc. (Med.), Professor, Head of the Department of Neurology, Physiotherapy and Reflexology, the Faculty of Continuous Professional Education, Smolensk State Medical University; 28, Krupskaya str., Smolensk, 214019, Russian Federation.
Contact information: Elena M. Illarionova, e-mail: hpekker@yandex.ru.
Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.
There is no conflict of interests.
Received 23.07.2021.
Revised 17.08.2021.
Accepted 09.09.2021.
