Для цитирования. Ковальчук В.В. Возможности и преимущества терапии новой диспергируемой формой препарата Кавинтон для пациентов с неврологи- ческими заболеваниями // РМЖ. 2015. No 24. С. 1437–1440. 

     В последние годы в обществе увеличивается спрос на более удобные для приема пациентами лекарственные формы, использование которых, помимо всего прочего, способствует и повышению комплаентности терапии. Кроме того, поскольку стоимость разработки новых молекул препаратов очень высока, усилия производителей в настоящее время направлены на создание новых лекарственных форм уже существующих препаратов с улучшенным профилем безопасности, повышенной эффективностью и возможностью уменьшения частоты приема. 
     В большинстве случаев предпочтительным путем введения лекарственных препаратов по-прежнему представляется пероральный путь, что связано прежде всего с более высокой приверженностью пациентов лечению, нежели при использовании иных путей введения препаратов. Обычные таблетки для проглатывания и желатиновые капсулы являются на данный момент наиболее распространенными формами пер-оральных препаратов. Однако прием данных форм лекарственных средств некоторыми категориями пациентов, а также в отдельных ситуациях сопряжен с определенными трудностями. Так, проблемы с приемом обычных таблеток и желатиновых капсул могут возникать у детей и людей пожилого возраста, пациентов с когнитивными и психоэмоциональными расстройствами, при наличии тошноты, а также у людей, ведущих активный образ жизни, путешественников и при ограниченном доступе к воде, которая необходима для приема таких лекарственных форм. 
     Для удовлетворения потребностей пациентов данных категорий была разработана новая лекарственная форма, известная как ородиспергируемая таблетка (ОДТ). Подобные таблетки в течение нескольких секунд распадаются под действием слюны в ротовой полости без необходимости запивать их водой. Растворение и всасывание препарата и, соответственно, наступление клинического эффекта при приеме ОДТ происходят в значительно более ранние сроки, чем при приеме обычных пероральных форм лекарственных средств [1, 2].
     Показательны результаты одного из исследований, посвященных анализу предпочтений и потребностей больных при проведении лечения: 70% пациентов обращаются к своему врачу с просьбой выписать ОДТ, 70% приобретают в аптеках данную форму препаратов и более 80% при наличии выбора между ОДТ и обычными таблетками и растворами предпочитают ОДТ [3].
     ОДТ описывается как твердая дозированная форма препарата, содержащая лекарственные вещества, которые быстро (как правило, в течение нескольких секунд после размещения их на языке) диспергируются [4]. 
     Таким образом, основными достоинствами рассматриваемой формы лекарственных препаратов являются высокая биодоступность и быстрое начало действия. Скорость наступления терапевтического эффекта после растворения действующего вещества ОДТ в ротовой полости и поступления в системный кровоток сравнима с таковой при внутривенном и ингаляционном путях введения препаратов. 
     Данная форма различных препаратов была разработана для терапии пациентов с рядом заболеваний, например, для купирования приступов мигрени, когда важно немедленное начало действия препарата; при когнитивных расстройствах и психических заболеваниях, когда, с одной стороны, чрезвычайно важно соблюдение пациентами рекомендаций по лечению, а с другой стороны – это достаточно проблематично. 
     Возможность доставки действующего вещества лекарственного препарата через слизистую оболочку ротовой полости определяется способностью его всасывания, особенности которого и сопряженная с ним элиминация во многом зависят от места всасывания. Существенную роль в адсорбции действующего вещества играет слюна, постоянно присутствующая в ротовой полости. Благодаря действию слюны разрушение ОДТ происходит без дополнительного механического воздействия (жевания). Лекарственные вещества при соприкосновении со слюной подвергаются ферментативному слабокислому или слабощелочному воздействию. 
    Препараты, введенные в организм посредством обычных таблеток и капсул, подвергаются пресистемному метаболизму, т. е. метаболизму, происходящему до момента попадания действующего вещества в системный кровоток, что, безусловно, может оказывать негативное влияние на биодоступность лекарственного средства. 
     Отличительной особенностью ОДТ является избегание так называемого эффекта первичного прохождения (first pass metabolism) [4]. Известно, что обычные пероральные формы лекарственных препаратов после прохождения через стенку желудка и кишечника поступают в портальный кровоток и печень, после чего многие лекарственные вещества под влиянием ферментов печени подвергаются существенным изменениям, что и обозначается как эффект первичного прохождения. Для достижения терапевтического действия при наличии данного эффекта необходимо увеличение дозы обычных таблетированных препаратов. 
     Кроме того, всасывание лекарственного препарата в кишечнике также встречает ряд трудностей. Прежде всего это барьеры на пути адсорбции в кишечнике: мембрана клетки эпителия, обращенная в просвет кишечника, мембрана клетки эпителия, обращенная к капиллярам, базальная мембрана капилляра [5]. Также на процесс всасывания действующего вещества лекарственного препарата из кишечника влияют такие биологические факторы, как разрушение вещества желудочно-кишечным соком, нарушение всасывания в результате усиленной перистальтики кишечника, особенности взаимодействия лекарственного вещества с пищей.
     Существует ряд способов для избегания пресистемного метаболизма лекарственного вещества, к которым можно отнести увеличение разовой дозы препарата и сокращение интервалов между приемами, создание и использование пролекарств, подвергающихся пресистемному метаболизму, после чего они трансформируются в активные вещества.
     Наиболее удачным методом преодоления пресистемного метаболизма и биотрансформации действующего вещества в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) является использование альтернативных путей введения лекарственных препаратов, наиболее ярким примером чего служит ородиспергируемая таблетированная форма препарата. 
     Существенная часть действующего вещества ОДТ адсорбируется слизистой оболочкой ротовой полости, что предотвращает ее попадание в нижние отделы ЖКТ и предохраняет от эффекта первого прохождения через печень и метаболизма в кишечнике. Следовательно, еще одним из основных преимуществ ОДТ является то, что для достижения эквивалентного терапевтического эффекта лекарственного средства может быть использована меньшая доза препарата по сравнению с традиционными таблетками и капсулами. Кроме того, количество неактивных метаболитов при использовании диспергируемой формы таблетированного препарата уменьшается, что снижает риск возникновения тех или иных побочных явлений. 
     Ородиспергируемая таблетированная форма препарата отличается от имеющихся в распоряжении специалистов и пациентов таблеток для рассасывания под языком или за щекой, а также таблеток-леденцов значительно меньшим количеством времени, необходимым для распада лекарственного вещества. Как известно, время, необходимое для растворения перечисленных форм препаратов, исчисляется минутами. 
     Критерии, предъявляемые к идеальной форме ОДТ:
–  отсутствие необходимости в жидкости для быстрого (в течение секунд) растворения таблетки в полости рта;
– обеспечение приятных вкусовых ощущений;
–  достаточная прочность таблетки для устойчивости во время процесса ее производства и дальнейшей транспортировки и хранения;
– отсутствие чувствительности к неблагоприятным условиям хранения, таким как влажность и перепады температуры воздуха.
     Прием ОДТ приобретает особое значение в случае, когда возникают трудности с глотанием обычных таблеток или капсул и/или приемом необходимого количества воды для того, чтобы их запить, что может наблюдаться у:
–  детей и пожилых пациентов, которые имеют затруднения глотания твердой пищи и, соответственно, твердой формы лекарственного препарата;
–  пациентов, которые не желают глотать твердые формы вследствие страха удушья;
–  очень пожилых пациентов, которые не в состоянии глотать суточную дозу назначенных им препаратов;
– пациентов с: 
• дисфагией;
• наличием тошноты и рвоты;
• психическими заболеваниями;
–  ведущих активный образ жизни, которых очередной прием препарата может застать в любой ситуации;
– путешественников;
– при отсутствии необходимого количества воды. 
     Одной из последних новинок фармацевтического рынка является ородиспергируемая таблетированная форма препарата Кавинтон форте – Кавинтон Комфорте.
     Кавинтон / Кавинтон форте / Кавинтон Комфорте (винпоцетин) является производным алкалоида винкамина, содержащегося в растении барвинок малый. Данный препарат оказывает связанный с ингибированием фосфодиэстеразы вазоактивный эффект, проявляющийся избирательным вазодилатирующим и антивазоконстрикторным действием в отношении сосудов головного мозга [6, 7]. Кроме того, Кавинтон обладает нейрометаболическими свойствами, способствуя интенсификации окислительно-восстановительных процессов, транспортировке кислорода и глюкозы, нормализации энергетического метаболизма, а также увеличению сродства гемоглобина к кислороду и повышению толерантности тканей головного мозга к гипоксии. Обнаруживается мощное антиоксидантное действие Кавинтона, проявляющееся прежде всего угнетением образования свободных радикалов и перекисного окисления липидов, снижением степени выраженности окислительного стресса и уменьшением синтеза эндогенного пероксида. Кавинтон усиливает калиевый ток, причем не путем прямого воздействия на калиевые каналы, а посредством повышения уровня внутриклеточного цГМФ, а также блокирует кальциевые и натриевые каналы, усиливает захват глютамата и тормозит деполяризацию нейронов [8]. Также данный препарат обладает мембраностабилизирующим эффектом и стимулирует норадренергическую систему восходящей ретикулярной формации ствола головного мозга. Кроме того, Кавинтон улучшает пластические свойства эритроцитов, уменьшает вязкость крови и агрегационную способность тромбоцитов [9]. 
     Одним из преимуществ данного препарата является то, что он не только оказывает вазоактивное действие, но и обладает нейроцитопротективным эффектом, что проявляется блокадой NMDA-рецепторов и транспорта Ca2+ в клетку, а также снижением перекисного окисления липидов [10].
Одним из основных критериев эффективности того или иного препарата при терапии пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга и особенно при проведении медикаментозной реабилитации пациентов после инсультов является влияние лекарственного средства на процессы нейропластичности. Пластичность мозга заключается в способности нервной ткани менять как структурную, так и функциональную организацию под влиянием внешних и внутренних факторов. В основе концепции пластичности центральной нервной системы лежат полифункциональность нейрона и вертикально организованная иерархия конвергенции. Конвергенция на одни и те же нейроны множества импульсов, несущих разномодальную информацию, позволяет предположить, что нервные клетки и другие элементы мозга в известной степени полифункциональны, т. е. возможно их участие в реорганизации различных нарушенных функций. 
     Нейрональная реорганизация и, соответственно, пластичность нервной системы связаны с такими механизмами, как [6]: 
– функционирование ранее неактивных связей; 
–  спруттинг волокон сохранившихся нейронов (возобновление роста пораженного аксона, изменение ветвистости волокон, площади и плотности шипиков дендритов);
– формирование новых синапсов;
–  синаптическое ремоделирование (изменение конфигурации и свойств синапсов); 
–  реорганизация нейрональных цепей (формирование многих цепей, обеспечивающих близкие функции); 
–  обеспечение внесинаптической нейрональной передачи возбуждения; 
–  изменения астроглии – структуры астроцитов, увеличение числа контактов синапсов и астроцитов. 
     Кавинтон принимает активное участие в модуляции процессов нейропластичности, прежде всего, способствуя росту дендритических шипиков. 
     Таким образом, препарат оказывает полимодальное действие, сочетая в себе вазоактивные, нейроцитопротекторные, нейрометаболические, антиоксидантные, гемореологические свойства [11, 12]. 
    Высокая эффективность Кавинтона при сосудистых заболеваниях головного мозга достоверно продемонстрирована в ходе различных исследований [8, 10, 13]. Как показали результаты ряда последних исследований, при длительном пероральном приеме Кавинтона оптимальным выбором является применение такой лекарственной формы данного препарата, как Кавинтон форте [10, 13, 14].
     Использование Кавинтона форте достоверно повышает эффективность терапии пациентов с когнитивными расстройствами, пирамидным, амиостатическим, атактическим, псевдобульбарным синдромами, помогает нормализации глазодвигательных функций, а также служит дополнительной мерой, способствующей нормализации устойчивости пациентов и профилактике их падений. 
     Также, согласно результатам ряда исследований, Кавинтон является препаратом выбора при терапии хронической ишемии головного мозга у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и при первичной профилактике инсультов у пациентов с хронической ишемией головного мозга на фоне АГ [13, 14].
     Кроме того, как показывают результаты ряда исследований, использование Кавинтона повышает эффективность восстановительного лечения пациентов после инсульта и улучшает качество их жизни [10, 15], что является конечной целью реабилитации [16].
     Среди основных результатов данных исследований наиболее важными с практической точки зрения являются следующие выводы: 
• Кавинтон форте значительно уменьшает субъективные проявления хронической ишемии головного мозга: головную боль, головокружение, нарушение походки, шум в ушах, психоэмоциональные и когнитивные расстройства;
• Кавинтон форте вызывает достоверный регресс глазодвигательных нарушений, нистагма, проявлений вестибулярного, атактического и амиостатического синдромов;
• Кавинтон форте достоверно улучшает двигательную активность и когнитивные функции у пациентов с хронической ишемией головного мозга на фоне АГ;
• возраст пациентов, в рамках которого Кавинтон форте показывает максимальный эффект и лучшую переносимость, – 20–50 лет;
• применение Кавинтона способствует уменьшению выраженности неврологического дефицита у пациентов, перенесших инсульт, повышая степень восстановления в первую очередь речевых, двигательных и когнитивных функций; 
• использование Кавинтона в достоверной степени повышает уровень функциональной независимости пациентов и социально-бытовой адаптации;
• применение Кавинтона потенцирует эффективность базовой терапии инфаркта головного мозга, в т. ч. эффект гипотензивных средств;
• хорошая переносимость Кавинтона и высокий уровень его безопасности, в т. ч. кардиальной, дают возможность широкого применения данного препарата у пациентов пожилого возраста и больных с сопутствующей соматической патологией;
• достоверно доказанная эффективность длительной комбинированной терапии с использованием Кавинтона – первоначальный курс инфузионной терапии с последующим длительным приемом пероральных форм препарата (оптимальная схема терапии: в/в капельное введение в течение 7 дней: первые 4 дня – по 25 мг/сут, последующие 3 дня – по 50 мг/сут; затем – Кавинтон форте – по 10 мг 3 р./сут после еды в течение 3 мес.) [10].
     Таблетированная форма Кавинтон Комфорте является ородиспергируемой формой таблеток Кавинтона с апельсиновым вкусом. ОДТ Кавинтон Комфорте можно как проглатывать целиком с небольшим количеством воды, так и рассасывать, поместив таблетку на язык. Суточная доза препарата составляет 30 мг (по 1 таблетке, содержащей 10 мг винпоцетина, 3 р./сут).
     Если человеку нравится апельсиновый вкус, то даже в случае отсутствия трудностей глотания и наличия в момент приема препарата необходимого количества воды пациенту приятнее будет принимать таблетки Кавинтон Комфорте, рассасывая их, что, безусловно, будет способствовать повышению комплаентности терапии.
     Прием Кавинтон Комфорте наиболее предпочтителен в следующих ситуациях: при дисфагии, жалобах на тошноту, нежелании глотать твердые формы вследствие страха удушья или вследствие иных причин, при когнитивных расстройствах, психоэмоциональных нарушениях, психических заболеваниях; при отсутствии необходимого количества воды, а также пациентами молодого и среднего возраста, ведущими активный образ жизни; путешественниками.
    Таким образом, появление новой ородиспергируемой формы препарата Кавинтон – Кавинтон Комфорте способствует повышению комплаентности и безопасности терапии пациентов с различными неврологическими заболеваниями. При применении данной формы препарата отмечается наступление значительно более быстрого и прогнозируемого терапевтического эффекта, чем при применении традиционной таблетированной формы, что при адекватном использовании в свою очередь будет способствовать достижению значительного преимущества данной пероральной формы Кавинтона перед аналогом, выпускаемым в традиционной форме.