string(5) "22264"

В основе синдрома ПБ лежит комплекс дегенеративно–дистрофических изменений костной и хрящевой ткани, связочного аппарата, избыточного длительно существующего мышечного спазма. Важная роль принадлежит сочетанию остеоартроза, остеохондроза, мышечно–тонических нарушений, возникающих в ответ на болевые ощущения.
Эффективность терапии пациентов с ПБ повышается при максимально раннем начале проведения лечебных мероприятий. Для купирования болевого синдрома наиболее часто используются обезболивающие средства (метамизол, парацетамол), а также нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), миорелаксанты [1]. Широкое применение НПВП обусловлено совокупностью присущих им основных фармакологических эффектов – обезболивающего, противовоспалительного. В зависимости от характера химической структуры и способности взаимодействовать с различными ферментными системами организма (преимущественное воздействие на циклооксигеназы – ЦОГ 1 или 2 типа), метаболизма в организме, клинические эффекты препаратов из группы НПВП существенно различаются.
В организме присутствуют две изоформы ЦОГ, которые существенно отличаются между собой по особенностям экспрессии в зависимости от состояния тканей и организма в целом. Так, ЦОГ–1 вырабатывается в большинстве тканей в нормальных условиях, тогда как ЦОГ–2 экспрессируется исключительно в условиях развивающегося воспалительного процесса. Именно с угнетением синтеза ЦОГ–2 связаны основные противовоспалительные эффекты препаратов из группы НПВП. Помимо этого, фармакологические свойства этих препаратов обусловлены влиянием на широкий спектр иных биохимических механизмов в организме. Так, установлено, что некоторые из представителей НПВП (в частности, коксибы) обладают способностью также подавлять синтез гамма–интерферона, уменьшать экспрессию молекул клеточной адгезии, селектинов, моноцитарного белка–хемоаттрактанта и некоторых иных биологически активных веществ, повышенная активность которых непосредственным образом связана с инициацией и поддержанием воспалительного процесса [14].
Важным фактором, существенно ограничивающим, а в ряде случаев полностью исключающим длительный прием НПВП, является высокий риск развития гастроинтестинальных осложнений. Вероятность развития гастроинтестинальных осложнений при назначении НПВП возрастает у пациентов с перенесенными ранее заболеваниями желудка, у лиц в возрасте старше 65 лет, при приеме избыточных количеств алкоголя и табакокурении, одновременном приеме стероидных препаратов или ацетилсалициловой кислоты, а также при наличии некоторых иных факторов риска [16]. Доказанно эффективным способом снижения риска поражения слизистой желудка при длительном применении НПВП является одновременное назначение гастропротекторов, в частности, представителей группы ингибиторов протонной помпы или блокаторов гистаминовых Н2–рецепторов [15]. Важно, что такого рода комбинированная терапия не сопряжена с существенным снижением эффективности противоболевого и противовоспалительного эффектов НПВП.
Одним из эффективных способов снижения как гастротоксического риска применения НПВП, так и уменьшения вероятности развития других соматических осложнений, присущих ряду препаратов указанной группы (кардиотоксические, нефротоксические и др.), является локальное введение лекарственных средств. Принципиально важно, что одновременно с поступлением лекарственного препарата в пораженную область, относительно меньшее его количество попадает в кровоток, благодаря чему уменьшается системное действие и, соответственно, снижается риск побочных эффектов.
Для локального применения широко используются различные лекарственные формы – мази, кремы, гели, содержащие относительно невысокие дозы НПВП и вещества, обеспечивающие их поступление в ткани через неповрежденные кожные покровы. Существует мнение, что наиболее удачной формой НПВП для локальной терапии является гель [2]. Наличие растворителей, используемых при его приготовлении, обеспечивает быстрое (на протяжении нескольких минут) и полное впитывание лекарственного средства. Кроме того, гели содержат полимерные добавки, стабилизаторы, другие компоненты, в связи с чем их применение является более гигиеничным и экономичным, чем использование мазей или кремов, так как бо’льшее количество наносимого препарата проходит через кожный барьер [6]. Потенциальная эффективность лекарственных форм для локального введения неодинакова и во многом определяется способностью непосредственно лекарственных препаратов проникать через неповрежденные кожные покровы. В значительной степени эта способность связана с липофильностью лекарственного средства, физико–химическими свойствами молекул, состоянием эпителия кожных покровов и рядом других факторов [13].
В настоящее время накоплен достаточный опыт локального применения НПВП в клинической практике, в частности, у пациентов с поражением мелких суставов, а также при ПБ [3,4]. Как свидетельствуют результаты ряда проведенных экспериментальных и рандомизированных клинических исследований, трансдермальные формы НПВП для локального применения оказывают противоболевой и противовоспалительный эффект, превосходящий таковой у плацебо и сопоставимый с применением пероральных форм соответствующих лекарственных препаратов, при этом применение накожных форм не сопряжено с повышением риска гастроинтестинальных и иных соматических осложнений [4]. Сбалансированные накожные формы характеризуются высокой биодоступностью препарата.
Данные проведенного мета–анализа 125 рандомизированных клинических исследований, посвященных оценке эффективности различных способов лечения пациентов с остоартрозом, в целом подтвердили имеющиеся сведения о достаточной эффективности локально вводимых лекарственных форм НПВП [7]. Результаты проведенных исследований дали основания в странах Западной Европы рекомендовать именно лекарственные формы локального применения для лечения пациентов остеоартрозом с вовлечением мелких суставов кисти и стопы, при ограниченном патологическом процессе, вовлекающим небольшое число суставов, при болевом синдроме умеренной и средней интенсивности, а также при установленной непереносимости других лекарственных форм НПВП. Широко обсуждается вопрос об эффективности локального применения различных форм НПВП (мази, гели, кремы) и пациентов со скелетно–мышечной болью, а также ПБ. Авторы недавно опубликованного систематизированного анализа делают выводы о том, что химико–физические особенности молекул лекарственных препаратов, веществ, обеспечивающих их проникновение в ткани при нанесении на кожу, в значительной степени определяют эффективность лечения [11]. Вместе с тем несомненно доказанным является относительно низкий риск развития побочных эффектов при применении локальных лекарственных форм НПВП.
Одним из широко применяемых для лечения пациентов с суставной патологией препаратов является нимесулид (Найз) – производное сульфонамидов, демонстрирующий свойства селективного ингибитора ЦОГ–2. Нимесулид после приема внутрь хорошо всасывается из желудочно–кишечного тракта, обладая высокой биодоступностью. Максимальная концентрация в крови наступает через 1,5–2,5 часа, а период полувыведения составляет 2–3 часа. Вероятность кумуляции отсутствует даже при длительном приеме препарата. Нимесулид метаболизируется в печени, основным метаболитом является фармакологически активный гидроксинимесулид. Выводится преимущественно почками. Особенностью фармакокинетики препарата является то, что он в значительном количестве поступает в синовиальные пространства, в области воспалительного процесса, причем его концентрация в плазме крови (даже при повторном приеме) остается стабильно невысокой [5].
Нимесулид хорошо зарекомендовал себя при назначении пациентам с ортопедической патологией, скелетно–мышечными болевыми синдромами. Рандомизированное двойное слепое исследование эффективности и переносимости применения различных форм нимесулида у больных с остеоартрозом коленного сустава и болью в нижней части спины (препарат назначался в течение 3 недель по 100 мг 2 раза в сутки) показало, что в результате лечения имело место не только достоверное уменьшение выраженности локального болевого синдрома, но и нарастание объема активных движений в пораженных суставных группах, снижение локально повышенного мышечного тонуса, уменьшение выраженности симптомов натяжения нервных корешков [12]. Как самими больными, так и наблюдавшими их врачами переносимость лечения была расценена как хорошая.
Другое проспективное рандомизированное двойное слепое исследование эффективности применения нимесулида (также по 100 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней) у больных с ПБ (включено 104 пациента в возрасте от 18 до 65 лет) [17]. Пациенты из группы сравнения получали ибупрофен по 600 мг 3 раза в сутки. В обеих группах больных к окончанию периода исследования имел место значительный положительный эффект, однако, как показал статистический анализ, прием нимесулида вызывал достоверно более полное купирование болевого синдрома. Одновременно наблюдалось нарастание объема активных и пассивных движений в поясничном отделе позвоночника и восстановление нормальной осанки. Побочные эффекты (в том числе гастроинтестинальные) чаще наблюдались в группе больных, получавших ибупрофен (21%), тогда как среди принимавших нимесулид они отмечались только в 13% случаев. Полученные результаты позволили авторам сделать вывод о возможности и целесообразности применения нимесулида у пациентов с болью в нижней части спины и об относительной безопасности лечения. Положительные результаты проведенных клинических испытаний явились основанием для широкого применения нимесулида в клинической практике во многих странах Евросоюза, Центральной и Южной Америки, Азии.
В клинической практике широко используется нимесулид (Найз) гель для локального применения в ортопедической и ревматологической практике. Данная лекарственная форма препарата убедительно подемонстрировала свою эффективность при лечении пациентов с остеоартрозом коленного и некоторых других суставов [9]. В условиях клинических исследований показано, что применяемый в виде геля нимесулид в достаточном количестве проникает в синовиальные сумки суставов, в частности, коленного, его концентрация достигает терапевтической, что обеспечивает существенный обезболивающий и противовоспалительный эффект [8].
В ряде случаев, в особенности при наличии болевого синдрома умеренной интенсивности, хронической умеренной ПБ целесообразно локальное применение препарата Найз в виде геля. Важным свойством локально применяемого геля Найз является практически полное отсутствие нежелательных побочных эффектов, что позволяет повысить приверженность больных к лечению. Ценным итогом проведенного курса локальной терапии является расширение двигательного режима пациента и обеспечение возможности полноценного проведения реабилитационных мероприятий. Вследствие хорошей переносимости и отсутствия побочных эффектов повышается приверженность пациентов к проводимому лечению. Имеющиеся данные позволяют рекомендовать Найз в комплексном лечении, наряду с обезболивающими препаратами (если в таковых имеется потребность), миорелаксантами, немедикаментозной терапией. Отсутствуют сведения о несовместимости одновременного назначения геля Найз с антигипертензивными и сахароснижающими препаратами, антиагрегантами. Для достижения терапевтического эффекта целесообразно многократное в течение дня (4–6 раз) применение геля.
Таким образом, приведенные сведения дают основания для применения нимесулида (Найз) в клинической практике в качестве противоболевого препарата у пациентов с ПБ, обусловленной неспецифическими причинами. Учет возможных факторов риска гастроинтестинальных и гепато– и кардиотоксических осложнений позволит сделать лечение максимально безопасным и эффективным.

Литература
1. Никифоров А.С., Коновалов А.Н., Гусев Е.И. Клиническая неврология. В 3–х томах.– Москва: «Медицина», 2002.
2. Силин Л. Л., Бровкин С. В. Применение гелей в комплексном лечении закрытых повреждений мягких тканей. Медицинская помощь 2001; 2: 43–47.
3. Altman R., Barkin R. Topical therapy for osteoarthritis: clinical and pharmacologic perspectives. Postgrad Med. 2009;121(2):139–147.
4. Argoff C. Recent developments in the treatment of osteoarthritis with NSAIDs. Curr Med Res Opin. 2011;27(7):1315–1327.
5. Bianchi M., Ferrario P., Balzarini P., Broggini M. Plasma and synovial fluid concentrations of nimesulide and its main metabolite after a single or repeated oral administration in patients with knee osteoarthritis. J Int Med Res. 2006;34(4):348–54.
6. Calpena A.C., Escribano E., San Martin H. et al. Influence of the formulation on the in vitro transdermal penetration of sodium diclofenac. Evaluation of the topical and systemic anti–inflammatory activity in the rat. Arzneimittelforschung. 1999;49(12):1012–1017.
7. Dworkin R., Peirce–Sandner S., Turk D. et al. Outcome measures in placebo–controlled trials of osteoarthritis: responsiveness to treatment effects in the REPORT database. Osteoarthritis Cartilage. 2011; 19(5):483–492.
8. Erdogan F., Ergun H., Gokay N. et al. The diffusion of nimesulide gel into synovial fluid: a comparison between administration routes. Int J Clin Pharmacol Ther. 2006; 44(6): 270–275.
9. Ergun H., Kulcu D., Kutlay S. et al. Efficacy and safety of topical nimesulide in the treatment of knee osteoarthritis. J Clin Rheumatol. 2007; 13(5):251–255.
10. Hall H., McIntosh G. Low back pain (acute) Clin Evid. 2008; 2008: 1102–1108.
11. Haroutiunian S., Drennan D., Lipman A. Topical NSAID therapy for musculoskeletal pain. Pain Med. 2010 Apr;11(4):535–549.
12. Ilic K., Sefik–Bukilica M., Jankovic S., Vujasinovic–Stupar N. Efficacy and safety of two generic copies of nimesulide in patients with low back pain or knee osteoarthritis. Reumatismo. 2009; 61(1): 27–33.
13. Lee C., Maibach H. Deep percutaneous penetration into muscles and joints. J Pharm Sci. 2006; 95(7):1405–1413.
14. Miyamoto K., Miyake S., Mizuno M. et al. Selective COX–2 inhibitor celecoxib prevents experimental autoimmune encephalomyelitis through COX–2–independent pathway. Brain. 2006; 129(Pt 8): 1984–1992.
15. Nonsteroidal anti–inflammatory drugs: add an anti–ulcer drug for patients at high risk only. Always limit the dose and duration of treatment with NSAIDs. Prescrire Int. 2011; 20(119): 216–219.
16. Pilotto A., Seripa D., Franceschi M. et al. Genetic susceptibility to nonsteroidal anti–inflammatory drug–related gastroduodenal bleeding: Role of cytochrome P450 2C9 polymorphisms. Gastroenterology 2007;133:465–471.
17. Pohjolainen T., Jekunen A., Autio L., Vuorela H. Treatment of acute low back pain with the COX–2–selective anti–inflammatory drug nimesulide: results of a randomized, double–blind comparative trial versus ibuprofen. Spine 2000; 25(12):1579–1585.