Задача № 1

   У 42-летней больной первыми симптомами заболевания были чувство зябкости и онемение рук. В последующем появились боли и припухлость в лучезапястных суставах, затруднение при глотании. При осмотре цианоз пальцев рук, плотный отек кожи кистей. Какой (какие) признак может быть выявлен при дальнейшем обследовании больной?
   Варианты: 1) рентгенологические изменения пищевода; 2) увеличение размеров селезенки при УЗИ; 3) эозинофилия крови; 4) базальный пневмофиброз легких.

Задача № 2

   У 66-летнего больного, страдающего ИБС с сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом, участились приступы загрудинных болей, увеличилась потребность в нитроглицерине, появилась одышка при незначительной нагрузке. ЭКГ без динамики. Врач увеличил дозу сустака форте до 4 таблеток в сутки без выраженного эффекта. При обследовании выявлена макроцитарная анемия (Hb 70 г/л), умеренная лейко- и тромбоцитопения, гиперсегментация нейтрофилов. От исследования костного мозга больной отказывается. Какое (какие) назначение оправданно в данной ситуации?
   Варианты: 1) витамин В12 внутримышечно в сочетании с препаратами железа внутрь; 2) витамин В12 внутримышечно; 3) трансфузия эритроцитов; 4) атенолол в суточной дозе 100 мг.

Задача № 3

   55-летний больной, длительно страдающий хроническим обструктивным бронхитом, эмфиземой легких, хронической дыхательной недостаточностью, доставлен в отделение интенсивной терапии с выраженной одышкой, малопродуктивным кашлем. Объективно: цианоз, число дыханий 32 в минуту, ОФВ1 50% от должного, р02 50 мм рт. ст., рСО2 55 мм рт. ст. Начата оксигенотерапия, рСО2 увеличилось до 60 мм рт.ст. В данной ситуации рекомендуется: 1) прекратить оксигенотерапию; 2) назначить препараты теофиллина внутривенно, глюкокортикоиды; 3) бронхоскопический лаваж; 4) назначить дыхательные стимуляторы.

Задача № 4

   Повышенный риск тромбообразования (тромбофилия) может быть обусловлен генетическими факторами, среди которых имеют значение: 1) дефицит антитромбина III; 2) дефицит протеина С; 3) дефицит протеина S; 4) дефицит XII фактора.

Задача № 5

   Какое (какие) из нижеперечисленных проявлений может возникать на фоне проведения тромболитической терапии (ТТ) у больного с инфарктом миокарда?
   Варианты: 1) желудочковая тахикардия; 2) повторное возникновение ангинозного приступа; 3) артериальная гипотензия; 4) бронхиальная обструкция.    

Ответ к задаче № 1

Ответ: В.

   Клиническая картина заболевания, включающая синдром Рейно, артрит, плотный отек кожи, дисфагию, позволяет предполагать наличие у больной системной склеродермии (СС). При рентгенологическом исследовании пищевода в дистальных отделах выявляется нарушение моторики, связанное с подслизистым фиброзом. Рентгенологические изменения пищевода могут обнаруживаться у больных СС в отсутствие клинических признаков поражения пищевода.
   У больных СС как в ранней, так и в поздней стадии выявляются поражения легких: рентгенологическая картина характеризуется базальным, а в последующем диффузным пневмофиброзом, часто кистозного характера (“сотовое легкое”). Клиническая симптоматика при этом не всегда выражена.
   Увеличение селезенки для СС нехарактерно. Специфических изменений в крови, имеющих диагностическое значение, в том числе эозинофилии, не обнаруживается.

Ответ к задаче № 2

Ответ: Б.

   С учетом макроцитарного характера анемии, лейкопении, тромбоцитопении, гиперсегментации нейтрофилов у больного наиболее вероятно наличие В12-дефицитной анемии. Вследствие выраженной анемии наблюдается усиление признаков гипоксии миокарда на фоне существующей у больного коронарной недостаточности при ИБС. Ввиду невозможности подтвердить В12-дефицитный характер анемии с помощью исследования костного мозга возможно назначение пробного лечения витамином В12 внутримышечно с последующим определением количества ретикулоцитов через 3–5 дней (ретикулоцитарный криз). Наряду с этим необходимо как можно быстрее уменьшить степень гипоксии миокарда с помощью трансфузии эритроцитов, поскольку прироста, гемоглобина, даже если лечение витамином В12 окажется эффективным, можно ожидать только в более поздние сроки. Дополнительного назначения препаратов железа не требуется ввиду отсутствия признаков дефицита железа. b-блокаторы, в том числе и селективные, противопоказаны из-за наличия сопутствующего обструктивного бронхита.

Ответ к задаче № 3

Ответ: Б.

   Гипоксемия в данной ситуации является жизнеугрожающим состоянием, в связи с чем требуется продолжение оксигенотерапии, даже если отмечается ухудшение показателей гиперкапнии. Данный феномен чаще всего связан не с угнетением дыхательного центра, а с изменением соотношения вентиляция/перфузия на фоне оксигенотерапии. Основным фактором, способствующим развитию и сохранению гиперкапнии, является бронхиальная обструкция.
   Поэтому необходимы мероприятия, направленные на ее уменьшение, в частности введение бронхолитических средств (препаратов теофиллина), препаратов, улучшающих реологические свойства бронхиального секрета, бронхоскопический лаваж. Могут быть назначены глюкокортикоиды, хотя их противовоспалительный эффект проявляется через 12–18 ч после начала введения. Стимуляторы дыхательного центра, как правило, не применяются из-за их короткого действия, побочных реакций и малой эффективности в условиях утомления дыхательной мускулатуры при хронической дыхательной недостаточности.

Ответ к задаче № 4

Ответ: Д.

   Дефицит антитромбина III (АТIII) встречается у здоровых людей с частотой 1/5000. Кроме того, дефицит АТIII выявляется у 1% больных с однократно диагностированными тромбозами глубоких вен (ТГВ) и у 5–7% больных с повторными тромбозами. Дефицит протеина С, относящегося к К-зависимым протеинам, наблюдается у 0,2% здоровых (в 10 раз чаще, чем дефицит АТIII), у 3% больных с первичными ТГВ и в 6–8% случаев повторных тромбозов. Причиной тромбозов в этих случаях является неспособность или снижение способности ограничить фибринобразующую активность факторов V и VIII. Наряду с протеином С в ингибировании активных факторов V и VIII участвует так называемый протеин S. Дефицит последнего регистрируется у 1–2% больных с первичными ТГВ, а у больных с повторными тромбозами различной локализации его частота достигает 10%. Наследственный дефицит АТIII, протеина С, протеина S и фактора V в целом является причиной более 50% случаев наследственных тромбофилий. Сочетанные дефициты перечисленных факторов встречаются чаще и характеризуются более тяжелыми тромбофилиями. Наследственный дефицит фактора XII не проявляется геморрагиями, несмотря на выраженное удлинение времени свертывания, но может приводить к различным, иногда смертельным тромботическим (тромбоэмболическим) осложнениям.

Ответ к задаче № 5

Ответ: Д.

   К самым частым осложнениям ТТ у больных с инфарктом миокарда относятся так называемые реперфузионные аритмии, которые выявляются у 20–60% больных. Среди этих аритмий наиболее часто возникают ускоренный идиовентрикулярный ритм, желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, атриовентрикулярные блокады. В то же время реперфузионные аритмии могут рассматриваться как признак эффективности ТТ. У некоторых больных может возобновляться ангинозный приступ вследствие реокклюзии коронарной артерии. Реокклюзия наблюдается у 15–20% больных, получающих ТТ, и часто протекает бессимптомно. Артериальная гипотензия возникает на фоне тромболизиса в 3–10% случаев (по данным многоцентровых исследований) и обычно корригируется путем изменения скорости введения тромболитического препарата. На фоне ТТ возможно развитие аллергических реакций с различными клиническими проявлениями, одним из которых может быть бронхоспазм. Возникновение аллергических реакций требует немедленного прекращения введения тромболитических средств и назначения глюкокортикоидов.