И. Лоскутов
I. Loskutov
Изучали воздействие
приема витамина Е (a-токоферола), b-каротина
или комбинации этих препаратов на
частоту возникновения стенокардии
у мужчин, не имевших ранее
признаков коронарной болезни
сердца, так как известно, что у
людей a-токоферол
предотвращает оксидацию
липопротеидов низкой плотности, а b-каротин
подавляет оксидацию липопротеидов
in vitro. В рандомизированное двойное
слепое плацебоконтролированное
исследование было включено 22 269
мужчин в возрасте от 50 до 69 лет,
проживающих в южной и западной
частях Финляндии. Все мужчины были
курящими, причем количество
выкуриваемых сигарет составляло
более 5 в день. Признаков
ишемической болезни сердца у
больных ранее не выявлялось.
Фиксировали частоту появления
симптомов стенокардии; уровень a-токоферола
и b-каротина в сыворотке
определяли в течение 3 лет методом
хроматографии, холестерина
ферментным методом.
Всем мужчинам были произвольно
назначены для приема внутрь a-токоферол
в дозе 50 мг/сут, b-каротин 20 мг/сут,
сочетание этих препаратов или
плацебо. Частоту возникновения
стенокардии определяли на
основании ответов самих
обследуемых по схеме ежегодного
опросника о болях в грудной клетке,
разработанного ВОЗ.
В течение периода наблюдения,
составлявшего в среднем 4,7 года (96 427 больных в год),
было выявлено 1983 новых случая
стенокардии. При сравнении частоты
возникновения ишемической болезни
сердца у лиц, получавших
(хтокоферол, с таковой у не
получавших данный препарат
относительный риск появления
заболевания составил 0,91 (95%
интервал достоверности - ИД - 0,83 - 0,99;
р = 0,04). Относительный риск
возникновения стенокардии при
приема b-каротина по сравнению
с таковым без приема указанного
препарата оказался равным 1,06 (95% ИД
0,97 - 1,16;p = 0,19).
По сравнению с группой, получавшей
плацебо, относительный риск
возникновения стенокардии
составил 0,97 и 0,96 для групп мужчин,
принимавших соответственно
(хтокоферол и комбинацию a-токоферола
с b-каротином, и 1,13 в
группе обследуемых, принимавших b-каротин.
Исследователи делают вывод, что
назначение a-токоферола приводит к
небольшому снижению частоты
возникновения стенокардии.
Прием b-каротина не только не
оказывает превентивного
воздействия на частоту
возникновения стенокардии, но и
приводит к некоторому увеличению
частоты ее появления.
Литература:
Rapola JM, Virtamo J, Haukka J, et aL Effect of Vitamin E and Beta Carotene on the incidence of Angina Pectoris. JAMA 1996:275:693-8.
СРАВНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У ЖЕНЩИН И МУЖЧИН С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
В. Назаренко
V. Nazarenko
В международном
многоцентровом, рандомизированном,
контролируемом исследовании GUSTO I (Глобальное
применение стрептокиназы и
тканевого активатора плазминогена
при окклюзии коронарных артерий)
был проведен сравнительный анализ
результатов тромболитической
терапии (ТЛТ) у 10 315 женщин и 30 706
мужчин с острым инфарктом миокарда
(ОИМ). Включенные в исследование
женщины были в среднем на 7 лет
старше мужчин и чаще имели такие
сопутствующие заболевания, как
сахарный диабет и артериальную
гипертензию. Женщины
госпитализировались, как правило,
на 10- 15 мин позже, чем мужчины, что
было основной причиной более
позднего начала ТЛТ. У женщин
несколько чаще встречался ОИМ
нижней локализации; объем очага
поражения миокарда, оценивавшийся
по выбросу миокардиальных
ферментов, был меньше, чем у мужчин.
В обеих группах больных терапия
альтеплазой (тканевым активатором
плазминогена) была несколько более
эффективной, чем стрептокиназой. К
30му дню от начала
заболевания летальность среди
женщин оказалась почти в два раза
более высокой, чем среди мужчин (11,3
и 5,5% соответственно; p < 0,001).
Анализ с учетом различий по
возрасту, наличию сопутствующих
заболеваний и некоторым другим
параметрам показал, что
летальность в группе женщин
оказалась на 15% выше, чем в группе
мужчин (р = 0,04). У женщин более часто
встречались осложнения как ОИМ, так
и ТЛТ. Так, кардиогенный шок у
женщин развился в 9%, а у мужчин - в 5%
случаев (р< 0,001), повторный ОИМ -в 5,1
и 3,6% случаев соответственно (р <
0,001), левожелудочковая
недостаточность - в 22 и 14% (р < 0,001),
серьезные кровотечения -в 15и 7% (р<
0,001). Частота инсульта у женщин
составила 2,1%, а у мужчин - 1,2% ( в
основном за счет различий по
возрасту).
Причины более поздней
госпитализации женщин с ОИМ неясны
и требуют изучения. Предполагают,
что относительно высокая частота
осложнений ОИМ у женщин может быть
связана с ограничением
компенсаторных возможностей
миокарда вне зоны некроза.
Поскольку в настоящем исследовании
применялись строгие критерии
отбора, полученные данные не могут
распространяться на женщин с ОИМ,
не получающих ТЛТ.
Литература:
Weaver D, White Н, Wilcox R, et al. Comparisons of Characteristics and Outcomes Among Women and Men With Acute Myocardial Infarction Treated With Thrombolytic Therapy. JAMA 1996:275:777-82.
УПОТРЕБЛЕНИЕ КОФЕ И РИСК ВОЗНИКНОВЕНИЯ КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У ЖЕНЩИН
И. Лоскутов
I. Loskutov
Изучение риска
возникновения коронарных болезней
сердца у женщин, систематически
употребляющих кофе, представляет
определенный интерес.
Подобные исследования
проводились и ранее, но вопрос
окончательно не решен, тем более
что в большинстве работ,
посвященных ишемической болезни
сердца, представлены результаты
обследования мужчин.
Данное исследование являлось
проспективным наблюдением, начатым
в 1980 г. и законченным в 1990 г.
Обследовали 85 777 медицинских сестер
США в возрасте от 34 до 59 лет.
Женщинам было предложено ответить
на вопрос о количестве
потребляемого кофе и других
кофеинсодержащих продуктов
питания и напитков (натуральный
кофе, чай, кола, шоколад). У всех
находящихся под наблюдением ранее
не было диагностировано
ишемических заболеваний сердца,
злокачественных опухолей и острых
нарушений мозгового
кровообращения. Анализировали
случаи возникновения инфаркта
миокарда как проявления коронарной
болезни сердца, причем отдельно
учитывали летальные исходы.
За 10-летний срок наблюдения
документально было подтверждено 712
случаев коронарной болезни сердца.
С учетом воздействия других
факторов риска полученнные данные
продемонстрировали наличие
достоверной взаимосвязи
потребления кофе и увеличения
риска возникновения ишемической
болезни сердца. Относительный риск
возникновения указанного
заболевания у женщин,
употребляющих с 1980 г. 6 и более чашек
кофеинсодержащих напитков в
течение дня, составлял 0,95 (95%
интервал достоверности - ИД - 0,73 -1,26)
по сравнению с женщинами, не
употребляющими кофеинсодержащих
напитков и продуктов питания.
Подобные результаты были получены
при проведении анализа без учета
первых 4 лет всего периода
наблюдения, а также с разделением
летальных и нелетальных инфарктов
миокарда. Более того, не было
выявлено никакой зависимости риска
от источника поступления кофеина,
включая чай и шоколад. При оценке
риска развития коронарной болезни
сердца учитывали общее количество
кофеина, потребляемого с 1980 г., а
начиная с 1984 г. было учтено
потребление не только натурального
кофе, но и кофе без кофеина. Риск
возникновения ишемической болезни
сердца досто верно не возрастал при
потреблении кофе без кофеина в
сочетании с курением и другими
факторами риска.
Таким образом, настоящая работа
доказывает, что потребление кофе
женщинами в США не является важной
причиной развития ишемической
болезни сердца.
Литература:
Willett W, Stampfer М, Manson J, et al . Coffee consumption and Coronary Heart Disease in Women. JAMA 1996;275:458-62.
КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЕ ЭФФЕКТЫ ВНУТРИВЕННОГО ПРИМЕНЕНИЯ ТРИЙОДТИРОНИНА У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИЮ ШУНТИРОВАНИЯ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ
И. Лоскутов
I. Loskutov
Данная работа посвящена
проверке предположения о том, что
назначение трийодтиронина (Т3) улучшает
гемодинамические показатели и
снижает потребность в препаратах,
обладающих инотропным свойством.
После операции коронарного
шунтирования обычно используют
такие препараты, как агонисты
бета-рецепторов и ингибиторы
фосфодиэстеразы, которые дают
целый ряд побочных эффектов.
Важнейшими побочными реакциями
этих препаратов являются
тахикардия, дизритмия,
вазодилатация и воздействия на
систему свертывания крови, что
ограничивает послеоперационное их
использование.
Изучение препарата проводили по
схеме проспективного,
рандомизированного, двойного
слепого исследования с контролем
плацебо в медицинском центре
третьего уровня. Всего было
охвачено 211 больных, перенесших
операцию коронарного шунтирования,
у которых применение препаратов с
инотропным
эффектом было особенно рискованным.
После снятия
аортального зажима по рандомизированной
схеме пациентам были назначены
внутривенные вливания Т3
(0,8 мкг/кг, затем 0,12 мкг/кг в час в
течение 6 ч),
допамина (положительный контроль - 5 мкг/кг в 1
мин в течение 6 ч) или плацебо. У всех
больных,
находящихся под наблюдением,
исследовали гемодинамические
показатели, потребность в медикаментозном
обеспечении инотропного
эффекта и концентрацию Т3 в сыворотке крови.
В результате
обследования было выявлено снижение
среднего уровня
Т3 в
сыворотке крови во время операции
коронарного шунтирования
у всех больных (от 0,0035 ± 0,0001 до 0,001 ± 0,0001
нмоль/л; р = 0,001). На
фоне внутривенного введения Т3 концентрация его
возрастала до 0,0133 ± 0,0004 нмоль/л.
Внутривенное вливание
Т3 не
изменяло гемодинамические
показатели и потребность в
препаратах инотропного действия. Однако в
группе больных, которым вводили
допамин, были
отмечены увеличение частоты
сердечных сокращений (р < 0,001) и четкая тенденция
к снижению потребности в
инотропных средствах.
Таким образом,
назначение Т3 предотвращает
снижение концентрации тиреоидного
гормона в сыворотке крови,
обусловленное оперативным
вмешательством. Внутривенное
введение Т3 не оказывает влияния
на состояние гемодинамики. В
настоящее время не определено
четких показаний к рутинному
использованию внутривенных
вливаний Т3 в качестве инотропного агента у
больных после коронарного
шунтирования.
Литература:
Bennett-Guerrero Е, Jimenes J, White W, et al. Cardiovascular Effect of Intravenous Triiodthyronine in Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Graft Surgery. JAMA 1996:275:687-92.
НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫИ ГЕПАРИН В ПЕРИОД НЕСТАБИЛЬНОСТИ КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
В. Назаренко
V. Nazarenko
Внутривенная
инфузионная терапия гепарином (Г)
является эффективным методом
лечения больных с нестабильной
стенокардией и
мелкоочаговым инфарктом миокарда.
Однако она требует весьма тщательного и
трудоемкого контроля
активированного частичного тромбопластинового
времени, поэтому в практике
применяется лишь
у наиболее тяжелого контингента
больных с приступами стенокардии
покоя. Низкомолекулярный Г (НМГ) в
отличие от стандартного Г более
удобен в применении: его вводят
подкожно 1 - 2 раза
в день без какого-либо контроля
показателей свертывающей системы крови. При
лечении тромбоэмболических
заболеваний вен
НМГ по эффективности не уступает
стандартному. У 1506 больных с
нестабильной стенокардией и мелкоочаговым
инфарктом миокарда в
многоцентровом проспективном
рандомизированном двойном слепом
плацебо-контролируемом шведском
исследовании (FRISC)
изучали эффективность НМГ дальтепарина - ДП
(препарат Фрагмин фирмы
"Pharmacia", Швеция).
На первом, стационарном, этапе
исследования ДП вводили подкожно
по 120 МЕ/кг (но не
более 10 000 ME) 2 раза в день в течение 6 дней. Затем
инъекции ДП
проводили в более низкой дозе - по
7500 МЕ/кг 1 раз в день в течение 35-45 дней
амбулаторно.
В качестве
плацебо использовали физиологический
раствор. Параллельно больные
получали аспирин по 75 мг в день и
антиангинальные препараты (b-блокаторы,
нитраты и антагонисты кальция). На
стационарном этапе
терапия ДП привела
к снижению летальности и частоты
возникновения инфаркта миокарда на
63% (р < 0,001), достоверному
уменьшению потребности в
назначении стандартного Г и к срочному
проведению реваскуляризации.
Переход на более низкие дозы ДП
сопровождался снижением
эффективности терапии, однако при
суммарной оценке по всем
перечисленным "конечным
точкам" положительное влияние
препарата к 40-му дню оставалось
статистически значимым.
Через 150 дней от
начала исследования эффект терапии
не прослеживался. Переносимость ДП
была хорошей.
При его введении в дозе 120 МЕ/кг серьезные
кровотечения возникли у 0,8% пациентов (в группе плацебо у 0,5%), а
небольшие кровотечения (в основном
геморрагии в месте инъекции) - всего
в 8,2% случаев. Считают, что терапия
аспирином и НМГ показана всем
больным с нестабильными формами
коронарной болезни сердца в течение
первых 6 дней обострения
заболевания. Вопрос о целесообразности
более длительной терапии и об
оптимальных для
этой цели дозах НМГ требует дальнейшего изучения.
Литература:
Fragmin during Instability in Coronary Artery Disease (FRISC) study group. Low-molecular-weight heparin during instability in coronary artery disease. Lancet 1996;347:561-8.