О. Хабиб
О. Habib

Прогресс в лечении депрессивных состояний повлек за собой широкое использование длительно действующих антидепрессантов (Ад) в специальных учреждениях и даже на уровне оказания первичной медицинской помощи, с чем связано неизбежное увеличение количества больных, страдающих от побочных явлений. На примере двух историй болезни авторы хотят привлечь внимание к одному из побочных явлений, с которым приходится сталкиваться в повседневной психиатрической практике.
   49-летний мужчина, страдающий возвратной формой эндогенной депрессии, получал в течение 9 мес 300 мг кломипрамина и 2 мг пимозида в день. После 9 мес лечения при осмотре у стоматолога обнаружены три свежие кариозные полости, хотя в течение предыдущих 12 лет не отмечалось ни одного случая кариеса и состояние полости рта было удовлетворительным. 35-летняя женщина с комплексными шизофреническими аффективными расстройствами получала в течение 2 лет 1200 мг карбоната лития, 5 мг бромперидола и 150 мг кломипрамина в день. Было отмечено двукратное увеличение кариеса, пациентка лишилась двух зубов. Ипользование этой комбинации препаратов позвляло достичь у больной удавалось достичь удовлетворительной ремиссии, однако имелись жалобы на сухость во рту. Снижение дозы осложнилось двумя рецидивами основного заболевания. В молодости больная имела проблемы с зубами, но впоследствии состояние ротовой полости было удовлетворительным.
   Слюна выполняет защитную функцию и предотвращает развитие кариеса и инфекционных заболеваний полости рта. Секреция слюны стимулируется под действием адрено- и холинергетиков и может угнетаться препаратами с антихолинергическими и антиадренергическими свойствами. Гетероциклические антидепрессанты оказывают сильное антихолинээргическое воздействие. Угнетение секреции слюны сопровождается жалобами на сухость во рту и чревато развитием кариеса и инфекционных заболеваний полости рта. Принято считать, что выраженность побочных явлений при применении Ад снижается через несколько недель после начала лечения, но это, увы, не распространяется на гипосекрецию слюны в случае лечения нортриптилином. Учитывая возможные проблемы с зубами при длительном лечении Ад, следует обращать внимание на жалобы, связанные с сухостью во рту. В случае персистирующей гипосалива ции рекомендуется уменьшить дозу, сменить время приема лекарств или заменить препарат другим средством с менее выраженным антихолинергическим эффектом. Следует назначить симптоматическое лечение с целью усилить секрецию слюны, например увеличить потребление сладостей, витамина С или предложить жевательную резинку без сахара. Врачам-психиатрам рекомендуется работать в тесном контакте со стоматологом. Длительное лечение Ад должно сопровождаться регулярными профилактическими визитами к дантисту.

Литература:

Vries MW de, Peeters F. Lancet 1995:346:1640.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГРАНУЛЕМАТОЗ У ВЗРОСЛЫХ

E. Нурмухаметова
E. Nurmuchametova

Хронический гранулематоз - гетерогенное заболевание, в основе которого лежит дефект НАДФоксидазы нейтрофилов, моноцитов, макрофагов и эозинофилов.
   При" этом нарушается синтез пероксидов и, как следствие, не происходит внутриклеточного уничтожения микроорганизмов.
   Больные страдают тяжелыми инфекциями различных локализаций, преимущественно бактериальной и грибковой природы. У 70% пациентов не образуется продуктов окисления, а у 10% они определяются в остаточных количествах. Возникновение хронического гранулематоза связывают с мутацией в области одного из четырех компонентов системы НАДФ-оксидазы. НАДФ-оксидаза состоит из мембранных (например, цитохром Ь588) и цитозольных компонентов. Примерно у 60% больных хроническим гра нулематозом отмечается Х-сцепленное наследование с отсутствием b-цепи цитохрома b588у 40% аутосомно-рецессивный тип наследования; причем среди них у 5% отмечается отсутствие а-цепи цитохрома b588 и у 35% - дефицит цитозольных факторов (р47phox или p67-phox).
   Хронический гранулематоз проявляется в раннем возрасте частыми бактериальными или грибковыми инфекциями, поражающими кожу, лимфатические узлы, легкие, печень, желудочно-кишечный тракт.
   К 5-летнему возрасту диагноз устанавливают у 95% пациентов, 20-летняя выживаемость составляет 40 50%. Имеются лишь единичные сообщения о случаях хронического гранулематоза, впервые выявленного у взрослых. У этих больных обычно определяется дефицит р47phox - наиболее частая аутосомнорецессивная форма хронического гранулематоза.
    В данном исследовании с целью получения представления об особенностях хронического гранулематоза У взрослых были ретроспективно проанализированы клинические, иммунологические и биохимические данные по 11 пациентам, которым диагноз хронического гранулематоза был поставлен в возрасте от 13 до 43 лет. Диагноз основывался на отклонениях NBT-теста с частицами Candida в качестве стимулятора. Концентрацию мембранного фактора gp91-phox, цитозольных факторов p47-phox и p67-phox в моноцитах и гранулоцитах определяли при помощи иммуноблотинга. Экспрессию p22-phox оценивали с использованием моноклональных антител 7D5, направленных к осцепи цитохрома b588.
   Результаты. В общей сложности обследованные нами пациенты (II человек) перенесли 102 инфекции, т. е. частота инфекций была ниже, чем среди пациентов, страдающих классическим хроническим гранулематозом. Первый эпизод тяжелого инфекционного заболевания у всех пациентов отмечался в возрасте 3 - 6 лет. Наиболее частым заболеванием была пневмония - 25 случаев у 8 из 11 больных. Отмечались также 15 эпизодов кожных абсцессов, 9 случаев лимфаденита, 11 - бронхита, 8 - перитонита, 8 - инфекции мочевых путей, 15 случаев инфекционного поражения ЛОР-органов. У 2 пациентов отмечались также сепсис и афтозный стоматит. В 28 случаях различных инфекций были идентифицированы возбудители. Наиболее часто встречались: Staphylococcus aureus (35%), Serratia marcessens (17%) и Aspergillus fumigatus (14%). Реже определялись Streptococcus, Klebsiella, Pseudomonas, Pneumocystis carinii и Candida.
   Формирование гранулем отмечалось 17 раз у 7 пациентов. Гранулемы локализовались в легких, печени, мочевых путях, лимфатических узлах, пищеводе, селезенке, коже. У одного больного образование гранулем в легких привело к формированию тяжелой пневмопатии и легочного сердца. У 2 пациентов гранулемы обусловили стеноз мочеточников и возникновение гидронефроза. Отмечались также стеноз пищевода (2 случая) и цирротическая трансформация печени (2 случая).
   Из 11 больных 2 умерли от осложнений заболевания. Причинами были фульминантная пневмония аспергиллезной этиологии и декомпенсированный цирроз печени.
   Функциональные и биохимические особенности гранулоцитов у этих пациентов отличались от таковых, встречающихся при классическом хроническом гранулематозе. У 4 показатели NBT-теста были близки к норме. Следовательно, постановка диагноза была возможна при количественной оценке образования супероксида в гранулоцитах. Для исключения хронического гранулематоза NBTтест должен быть дополнен количественными исследованиями.
   В результате исследований было установлено, что 8 больных страдали Х-сцепленной формой хронического гранулематоза с низким, но определяемым количеством цитохрома Ь558, который, как правило, отсутствует при классической Х-сцепленной форме. У 3 пациентов отмечалась аутосомно-рецессивная форма хронического гранулематоза, у 9 - остаточная выра ботка продуктов окисления, что может объяснить сравнительно невысокую частоту инфекций у них. Высокую частоту образования гранулем при этом можно объяснить следующим образом: хотя резидуальная антимикробная активность гранулоцитов сохранена, однако они не элиминируют микроорганизмы полностью. В результате поддерживаются постоянный воспалительный процесс и выброс цитокинов и других медиаторов воспаления, что приводит к продолжающемуся образованию гранулем.
    Таким образом, взрослые с необъяснимыми инфекциями или гранулемами должны быть обследованы в отношении полноценности гранулоцитов. Негативные результаты NBT-теста не всегда позволяют исключить хронический гранулематоз. Ранняя диагностика этого заболевания важна с точки зрения профилактики инфекций и генетического консультирования.

Литература:

Liese JG, Jendrossek V, Jansson A, et al. Chronic granulomatous disease in adults. Lancet 1996:347:220-3.

СООТВЕТСТВУЮЩЕЕ ЛОКАЛЬНОРЕГИОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ МОЖЕТ ПРЕДОТВРАТИТЬ ЕГО ДАЛЬНЕЙШЕЕ РАСПРОСТРАНЕНИЕ

J. Geerling

Целью данного рандомизированного клинического исследования является анализ различных событий, которые определяют выживание без каких-либо эпизодов в исследовании с использованием адъювантной радиотерапии у па циенток с ранней стадией рака молочной железы с более чем 15летним сроком наблюдения. В испытание были включены пациентки в пред- или постменопаузном периоде не старше 71 года с односторонним, операбельным раком молочной железы. Пациентки, имевшие в истории болезни рак, из исследования исключались. Хирургия заключалась в модифицированной радикальной мастэктомии. Сравнивали три способа: предоперационную радиотерапию (n = 321) послеоперационную радиотерапию (n = 323) и отсутствие адъювантной терапии (n = 321).Время наблюдения составило в среднем 16 лет. В период наблюдения потеряли только одну пациентку. Радиотерапию проводили с помощью мегавольтажной техники.
   Доза облучения равнялась 45 Гр (1,8 Гр на фракцию), 5 дней в неделю, общее время лечения около 5 нед. Объем мишени включал грудную перегородку, подмышечную ямку, надключичную ямку и расположенную на той же стороне внутреннюю цепь молочной железы.
   Радиотерапия вызвала пятикратное снижение риска местного рецидива (р< 0,0001). У узелковоположительных пациенток послеоперационная радиотерапия снизила риск возникновения отдаленных метастазов (отностиельный риск 0,63). Когда местный рецидив был представлен в виде модели как зависящий от времени ковариант, этот фактор был прогнозом отдаленных метастазов ( р < 0,0001) и сводил к нулю эффект послеоперационной радиотерапии. Эти результаты предполагают, что снижение частоты метастазов в отдаленном периоде было обусловлено предотвращением локального рецидива. Подобный эффект наблюдался на моделях, в которых все случаи выживания рассматривали как некую конечную точку: 2% за 10 лет и 4% за 15 лет среди пациенток, у которых не было узлов, и соответственно 6 и 9% у пациенток с узлами.
   Результаты этого исследования показывают, что радиотерапия, проведенная после мастэктомии, у пациенток с узлами рака молочной железы может снизить уровень отдаленных метастазов, предотвращая местные рецидивы и таким образом избегая вторичного распространения болезни.

Литература:

Amagado R, Rutqvist LE, Mattson A, et. el. Adequate locoregional treatment for early breast cancer may prevent secondary dissemination. J ClinOncol 1995:13:2869-78.

ЖЕНЬ-ШЕНЬ УЛУЧШАЕТ БАЛАНС ГЛЮКОЗЫ ПРИ ИНСУЛИННЕЗАВИСИМОМ ДИАБЕТЕ

A. Krasniansky

Пациенты с недавно диагностированым инсулиннезависимым диабетом, часто проявляют дурные привычки самопомощи, которые ведут к плохому глюкозному контролю и ранней потребности в пероральном применении лекарств. Это положение можно улучшить с помощью жень-шеня (экстракта растения), который применяется веками, чтобы поднять настроение и снизить усталость. Так утверждают авторы этого небольшого исследования, проведенного двойным слепым методом и контролируемого плацебо (Финляндия).
   20 женщин и 16 мужчин (средний возраст 59 лет) с инсулиннезависимым диабетом принимали либо плацебо, либо жень-шень по 100 или 200 мг один раз в день в течение 8 нед. Лечение жень-шенем улучшило их настроение, состояние здоровья и "психофизическое действие". Оно не повлияло на их память и сон. У пациентов, принимавших дозу 200 мг в день, повысилась и физическая активность.
   Лечение жень-шенем снизило уровень глюкозы в крови (натощак) и улучшило ответную реакцию на глюкозу в пероральном тесте на толерантность глюкозы. В дозе 200 мг жень-шень снижал уровень глюкозы в гемоглобине и концентрацию аминотерминалпропетида в сыворотке. Содержание липидов в сыворотке крови не изменилось.
   Во время исследования не наблюдалось никаких побочных эффектов.
   Примечание. О чем нам следует знать еще? Меня интересует, какие еще потенциально полезные вещества имеются вокруг нас, о которых медицинское сообщество никогда не узнает, так как оно не обеспечивает какой-либо "возврат на вложение".- Kenneth Veit, DO, dean, Philadelphia College of Osteopathic Medicine.

Литература

Sotaniemi EA, Haapakoski E, Rautio A. Ginseng therapy in noninsulin-dependent diabetic patients: Effects on psychopgysical performance, glucose homostasis, serum lipids,

Diabetes Care 1995;18;1373-5.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ АУТОГЕННОГО КОСТНОГО МОЗГА В СРАВНЕНИИ С СОХРАНЯЮЩЕЙ ЖИЗНЬ ХИМИОТЕРАПИЕЙ ПРИ РЕЦИДИВАХ НЕХОДЖКИНСКОЙ ЛИМФОМЫ, ЧУВСТВИТЕЛЬНОЙ К ХИМИОТЕРАПИИ

А. Краснянский
A. Krasniansky

Целью данного проспективного рандомизированного исследования является сравнение действия химио-и радиотерапии в сочетании с интенсивной химиотерапией и трансплантацией аутогенного костного мозга у пациентов с чувствительной к химиотерапии неходжкинской лимфомой. Сначала в исследование были включены пациенты с промежуточной (n = 163) или высшей стадией неходжкинской (n = 52) лимфомы 129 мужчин и 89 женщин в возрасте 18 - 60 лет, средний возраст 43 года. Они должны были получить предыдущее лечение по схеме, содержащей доксорубицин, с полной ответной реакцией по крайней мере в течение 4 нед. Пациенты с поражением центральной нервной системы или костного мозга, с рецидивом заболевания из исследования были исключены. Все пациенты получили 2 курса DHAP (дексаметазон, cisplatin, cytarabin). В интервале между курсами брали костный мозг.
   Биоптаты костного мозга были нормальными у всех больных. Пациенты с полной или частичной ответной реакцией рассматривались как имевшие рецидивы лимфомы, чувствительной к химиотерапии, и могли случайно быть отобраны в одну из групп леченых. 90 пациентов были исключены до рандомизации, так как у них не было ответной реакции на DHAP, а 16 были исключены по различным причинам. Остальным 109 пациентам без выбора было назначена аутогенная трансплантация костного мозга или обычное лечение (n = 54). Схема химиотерапии в группе трансплантации состояла из carmustine, этопозида, cytarabine, cyclophosphamide и месны. Радиотерапия составляла часть протокола трансплантации. Обычное лечение состояло из 4 дополнительных курсов DHAP, проводимых с интервалами 3-4 нед, после чего, если не наступало улучшения, следовала радиотерапия. Время наблюдения составило в среднем 63 мес.
   Ответная реакция на обычную химиотерапию наблюдалась у 58% больных; среди пациентов с рецидивами после химиотерапии уровень ответных реакций составил 64%, а среди тех, у кого рецидивы были во время химиотерапии, 21%. Имели место 3 смертных случая от токсического воздействия в группе трансплантации и ни одного в группе получавших химеотерапию без трансплантации. Обе группы не различались по сроку прогностических факторов. Уровень ответной реакции после трансплантации составил 84%, после химиотерапии без трансплантации - 44%. В течение 5 лет уровень выживания без каких-либо событий составил 46% в группе трансплантации и 12% в группе получавших химиотерапию без трансплантации (р = 0,001), общий уровень выживания - 53 и 32% соответственно (р = 0,038).
   Авторы делают вывод, что по сравнению с обычной химиотерапией лечение высокими дозами химических препаратов и аутогенная трансплантация костного мозга повышают общий уровень выживания без каких-либо событий у пациентов с чувствительной к химиотерапии неходжкинской лимфомой при рецидиве.

Литература:

Philip Th, Gugliemi С, Hagenbeek A, et al. Autologous bone marrow transplantation as compared with salvage chemotherapy in relapses of chemotherapy-sensitive nonHodgkin's lymphoma.N Engi J Med 1995:333:1540-5.

СИНДРОМ БАДДА - КИАРИ, ВЫЗВАННЫЙ ТРОМБОЗОМ ВЕНЫ ПЕЧЕНИ

A. Hadengue

Синдром Бадда - Киари диагностируется с помощью ангиографического исследования. При этом состоянии прогноз плохой и обязательно хирургическое вмешательство. Автор пытается по-новому взглянуть на данную проблему.

Терминология

   Синдром Бадда - Киари - двусмысленный, неясный термин, который используют для обозначения любой закупорки вен, как тромбозной, так и нетромбозной, от малых вен печени до правого предсердия. Ludwig и соавт. (Mayo Clin Proc 1990:65:51-1) считают, что "стандартизация топографической и патогенетической классификации позволит исследователям группировать больных со схожими состояниями". Предлагается термин "синдром Бадда - Киари" сопровождать указанием его места и механизма (например, "синдром Бадда - Киари, вызванный тромбозом вены печени).

Диагноз

   Ультразвуковая эхография является основным методом диагностики. Непосредственно обнаружить гипоэхогенный люминальный тромб в увеличенной вене удается редко, обычно диагностическими признаками являются ненормальные вены (неровные, искривленные или замещенные фиброзным веществом) и внутриклеточные коллатерали. Независимое от опе ратора подтверждение может быть получено с помощью MRI.
   CT-Scan обычно не требуется, и его следует избегать из-за того, что контрастное вещество может оказать вредное влияние на почки этих пациентов. Ангиографию проводить не следует, если она не связана с процедурой вмешательства. Результаты биопсии печени имеют скорее прогностическое, чем диагностическое значение.
   Клинические проявления Около 25% пациентов с доказанным тромбозом вен печени не имеют симптомов (Hadengue и соавт. Gastroenterology 1994; 106: 1024-7). 3-летняя выживаемость этих пациентов составляет 100%, и им не требуется операция. Это, видимо, связано с обширной спонтанной коллатерализацией как внутри-, так и внепеченочной.
   Внутрипеченочная коллатерализация облегчается, когда одна вена

Выживаемость в зависимости от вида лечения    

остается проходимой или когда дополнительные печеночные вены увеличены. Кроме того, в некоторых случаях острого тромбоза вен печени одновременно с коллатерализацией может происходить обратное развитие симптомов.
Причины тромбоза вен печени

В 50% случаев тромбоз вызван гематологическими причинами, такими как миелопролиферативные синдромы, проявляющиеся клинически или протекающие латентно и обнаруживаемые при анализе культуры клеток костного мозга (Valla и соавт. Ann Intern Med 1985:103:329-43).

   Лечение

Имеются сообщения об успешном применении фибринолиза в исключительных случаях острого тромбоза. Кроме тех случаев, когда пациенты страдают серьезной печеночной недостаточностью или кровотечениями, следует назначать антикоагулянты, чтобы предотвратить распространение тромбоза на другие вены коллатерали или хирургические анастомозы. Асцит представляет собой главную проблему при решении вопроса о методе лечения.
   Когда асцит сохраняется, несмотря на предпринятые терапевтические меры, рекомендуется хирургическое шунтирование портальной системы. Однако когда асцит отсутствует или исчезает после лекарственного лечения, хирургическое шунтирование, возможно, и не потребуется, так как происходит спонтанная коллатерализация.

   Прогноз

В госпитале Beaujon отмечен 50% уровень смертности в период 1985 - 1987 г. и, напротив, 75% уровень выживаемости в течение 2 лет после 1987 г. Это объясняется 100% выживаемостью в подгруппе пациентов, у которых не было асцитов.
   Данные о выживаемости в зависимости от лечения (лекарственного или хирургического) представлены в таблице.

   Заключение

Эти данные, относящиеся к синдрому Бадда - Киари, вызванному тромбозом вен печени, необязательно принимать во внимание, если непроходимость вен печени вызвана другими причинами. Например, мембраны полой вены, которые могут явиться результатом созданных тромбов (Тегаbayashi и соавт. Gastroenterologe 1986;92:219-44), возможно, имеют другие проявления, другие осложнения (высокий риск гепатоклеточной карциномы) и другой прогноз.

Литература:

Klinischehepatology 1995.13-5