О. Хабиб
О. Habib

Синдром внезапной детской смерти (СВДС) определяется как внезапная, неожиданная смерть внешне здорового ребенка, которую не удается объяснить после осмотра места смерти, анализа истории болезни и аутопсии. На западе СВДС в 50% случаев является причиной смерти детей в возрасте от 2 до 4 мес. В ряде эпидемиологических исследований обратили внимание на связь курения во время беременности, а также курения матери с СВДС (исследование 1976 г.; по итогам проверки Национального Комитета по надзору за состоянием здоровья матери и ребенка в 1988 г., вероятность СВДС возросла в 2,2 раза среди белых и черных младенцев, чьи матери курили после родов). Исследователи из Норвегии, Тасмании и Новой Зеландии учитывали курение отца. Пассивное курение тоже может быть фактором риска СВДС. Рассеянный дым содержит большее количество СО₂, никотина, аммиака, бензола и таких канцерогенов, как 2-нафтиламин н-нитрозамин. Появилась гипотеза о негативном воздействии табачного дыма на нейрорегуляцию дыхания, что может привести к возникновению периодов апноэ и СВДС. Однако ни в одном из предыдущих исследований не была выявлена связь между пассивным курением и СВДС и не исследо ваны факторы риска для представителей различных рас.
   Дети могут подвергаться воздействию компонентов табака и через грудное молоко. На сегодняшний день только в одном исследовании изучали влияние курения матери в период грудного вскармливания. При этом не собирали подробной информации о характере курения и грудного вскармливания. В исследованиях 1965 и 1973 гг. СВДС впервые связали с полным отсутствием грудного вскармливания.
   В данном исследовании авторы оценивали влияние пассивного курения на мать и плод во время беременности, а затем на младенца с учетом количества выкуриваемых за день сигарет и продолжительности воздействия табачного дыма, курения в одной комнате с ребенком и реакции на изменение дозы табачного дыма. Учитывали курение матери в период грудного вскармливания. В исследование были включены представители различных расовых групп.
   М е т о д ы. Проведено сравнительное изучение историй болезни 200 женщин, чьи дети погибли от СВДС в период 1989 - 1992 гг., и 200 женщин, чьи дети живы после нормальных родов. Изучен пре- и постнатальный анамнез курения с учетом всех других курящих членов семьи. Во время интер вью собирали подробные сведения о курении матери - начало, длительность, сорт табака, количество выкуриваемых сигарет в период зачатия ( между последней менструацией и подтверждением беременности), и о курении обоих родителей во время беременности (по триместрам, с выделением периодов, когда курение прекращалось) и после рождения ребенка. Собирали сведения о всех курящих членах семьи, домработницах и пр. Учитывали близость младенца к курящему (курение в детской) и количество часов, когда младенец подвергался воздействию табачного дыма. Отмечали уровень вентиляции - наличие окон, кондиционера, количество комнат. Регистрировали точное количество выкуриваемых сигарет. Реакцию на дозу табачного дыма исследовали по трем параметрам: 1) общее количество курящих взрослых, 2) количество курящих в детской, 3) количество сигарет в день, выкуриваемых в присутствии младенца. Общее количество выкуренных сигарет определялось количеством всех выкуренных взрослыми сигарет в течение 1 мес жизни младенца: ни одной, от 1 до 10, от 11 до 20, от 21. Режим грудного вскармливания тоже учитывали, так как существует возможность выделения компонентов табака с грудным молоком. Определяли тип вскармливания: исключительно грудное, частично грудное, смешанное, только искусственное; количество кормлений в день; количество выкуриваемых матерью сигарет в день во время только грудного или смешанного вскармливания.
   Для оценки коэффициента вероятности (KB) СВДС, связанного с пре- и постнатальным воздействием табачного дыма на младенцев, и отдельно для оценки влияния курения матери в период грудного вскармливания использовали условную логистическую регрессию.
   Р е з у л ь т а т ы . Насколько известно, это первое исследование влияния пассивного курения на СВДС в США (курение окружающих и СВДС; курение матери в период грудного вскармливания и СВДС). Хронологическая последовательность и интенсивность пассивного воздействия табачного дыма в связи с курением матери, отца и других членов семьи рассматривалась от момента зачатия, во время беременности и после рождения. С помощью условной логистической регрессии рассчитаны следующие KB СВЛС от пассивного воздействия табачного дыма (с учетом массы тела при рождении, положения во время сна, пренатального наблюдения, состояния при рождении, грудного вскармливания и курения во время беременности): в связи с курением матери - 2,28; в связи с курением отца - 3,46; в связи с курением других проживающих в доме - 2,18. KB СВДС с учетом всех курящих 3,50 (95% интервал достоверности от 1,81 до 6,75). По результатам исследования дети, погибшие от СВДС, чаще и в большей мере подвергались пассивному воздействию табачного дыма (73%) по сравнению с младенцами из контрольной группы (41%). Это воздействие не зависело от возраста родителей, уровня их образования, курения матери во время беременности, употребления матерью лекарств, пренатального наблюдения, положения младенца во время сна, массы тела ребенка при рождении и грудного вскармливания. Определялась зависимость от дозы вдыхаемого табачного дыма - чем большим было количество курящих и количество выкуренных в присутствии младенца сигарет, тем выше риск СВДС. Погибшие от СВДС "выкуривали" в среднем по 22 сигареты в день (от 1 до 105), дети из контрольной группы вдыхали дым от 14 сигарет (5 - 63). Риск СВДС сильно возрастал при курении взрослыми в детской, особенно, если курил отец ( KB = 8,49). Эти данные позволяют сделать вывод, что воздействие табачного дыма после рождения, следующее за воздействием курения на плод, значительно повышает риск СВДС. Кроме этого, матери, курившие на момент зачатия (KB = 1,84), во время беременности (KB = 2,48 - 4,00), и отцы, курившие в присутствии беременных (KB = 3,56), подвергали плод воздействию табачного дыма, повышая тем самым риск СВДС. Более того, хотя грудное вскармливание является защитным фактором в отношении ряда детских заболеваний, включая и СВДС (KB = 0,37 для некурящих), по результатам данного исследования эта защита све дена на нет у курящих матерей (KB = 1,38), так как пассивное курение и грудное молоко курящей матери "дополняли" друг друга. В данном исследовании сочетание кормления грудью с курением в той же комнате отмечали в 19 случаях СВДС и 3 контрольных случаях. Жертвами СВДС в связи с пассивным курением стали в равной мере младенцы разного возраста, и частота СВДС лишь незначительно снизилась после исключения из статистических данных случаев СВДС недоношенных детей и новорожденных с низкой массой тела. Частота СВДС от пассивного воздействия табачного дыма была практически одинаковой для представителей различных рас.
    Случай СВДС в семье наносит опустошительный эмоциональный удар. Акушеры, семейные врачи и педиатры должны рекомендовать будущим родителям воздерживаться или свести к минимуму курение, по крайней мере в течение первого года жизни ребенка. Средства массовой информации и органы здравоохранения должны широко информировать население о вреде, наносимом курением будущему ребенку, и негативном воздействии табачного дыма либо компонентов табака, выделяемых с грудным молоком, на младенца.

Литература:

Hillary Sandra Klonoff-Cohen, et al. The Effect of Passive Smoking and Tobacco Exposure Through Breast Milik on Suaden Infant Death Syndrome. JAMA 1995;273:795-8.

НАРУШЕНИЕ ИММУННОЙ ФУНКЦИИ ПРИ ТРАВМЕ ГОЛОВЫ У ДЕТЕЙ

Л. Грачева
L. Gracheva

Высокая частота инфекционных и септических осложнений после тяжелой травмы головы (около 50% у взрослых пациентов) заставляет предполагать возможное нарушение защитной функции организма после травмы головы, даже при наличии клинически значимых системных нарушений. Дети составляют значительную долю больных с травмой головы, однако иммунологические последствиях такой травмы у них изучены очень мало.
   В работе исследуются клеточная и гуморальная иммунные функции у детей непосредственно после тяжелой травмы головы и в течение раннего восстановительного периода. В проспективном обсервационном исследовании изучены иммунологические показатели у 50 детей (средний возраст 9,6 года) с травмой головы и комой <7 по шкале Глазго. Проведены кожные пробы с семью стандартными антигенами и исследование крови на общее количество лимфоцитов и их субпопуляции, определены пролиферативный ответ на фитогемагглютинин, конканавалин А и митоген, а также концентрация иммуноглобулинов на 1,7 и 14й дни и через 3 мес после травмы. Изучалось также влияние плазмы пациента на фитогемагглютинининдуцированную пролиферативную реакцию нормальных лимфоцитов донора. Выявлена высокая частота анергии: у 71 % больных в 1-й день травмы, у 54% пациентов - на 7-й день, у 31%-на 14-й день и у 18%- через 3 мес после травмы. Общее количество лимфоцитов, число Т-клеток хелперов и супрессоров оказалось сниженным на 1 -е сутки травмы, а Т-клеточный ответ на фитогемагглютинин был снижен на 1, 7 и 14-й дни после травмы по сравнению с таковым при выздоровлении, через 3 мес. Сниженный Т-клеточный пролиферативный ответ на 7-й и 14-й дни после травмы не был связан с изменениями процент ного содержания циркулирующих лимфоцитов с маркерами CD3, CD4 или CD8. Следовательно, нарушение функции Тклеток не было результатом нарушения процентного соотношения общих Т-клеток, хелперов и супрессоров. Количество В-клеток было повышено в 1-е сутки, вслед за чем через 1 - 2 нед отмечалось возрастание концентрации иммуноглобулинов в сыворотке, а также комплемента до уровня, соответствующего или превышающего таковой при выздоровлении. Вклеточный ответ на митогенную стимуляцию был неизменным в течение 3-месячного периода наблюдения. Фитогемагглютинининдуцированная пролиферативная реакция нормальных донорских лимфоцитов при инкубации с плазмой пациентов оказалась сниженной на 7-й день заболевания.
   Таким образом, тяжелая травма головы у детей сопровождается депрессией клеточноопосредованного иммунитета. Плазменные иммуносупрессивные факторы могут обусловливать нарушение функции Тлимфоцитов.

Литература:

Meert KL, Long М, Kaplan J, Sarnaik АР. Alterations in immune function following head injury in children. Crit CareMed 1995;23:822-8.

ТОКСИЧНЫЕ ГАЗЫ ИЗ ПЛАСТИКОВЫХ МАТРАСОВ И СИНДРОМ ВНЕЗАПНОЙ ДЕТСКОЙ СМЕРТИ

О. Хабиб
О. Habib

Телевидение Великобритании распространило версию о том, что токсичные газы, синтезируемые микроорганиз мами из элементов химического огнестойкого покрытия детских пластиковых матрасов, могут стать причиной внезап ной детской смерти (синдром внезапной детской смерти СВДС). Эта гипотеза основывалась на сообщении о том, что из поливинилхлоридного (ПВХ) покрытия зараженных грибком Scopulariopis brevicaulis пластиковых матрасов от погибших детей с помощью специальных тестов (нитрат серебра и бромид ртути) было зафиксировано выделение токсичных газов, содержащих мышьяк, сурьму и фосфор. Поэтому комитет Департамента здравоохранения поставил задачу подтвердить или опровергнуть эту гипотезу.
   В проведенном исследовании применяли аналогичную систему тестирования. Однако было решено не только учитывать изменение цвета индикаторных тест-систем, но и провести дополнительно химический и инструментальный анализы для получения более точных сведений.
   Исследование расширили посредством включения ряда контрольных экспериментов.
   Исследовали 23 пластиковых матраса, отобранных после случаев СВДС (11 матрасов у д-ра Ричардсона и 12 из Лондонского общества по изучению причин детской смерти).
   Пластиковое покрытие разрезали на квадратные кусочки размером 20х20 мм. После обработки серной и азотной кислотами провели химический анализ на плазменном эмиссионном спектрографе для выявления содержания мышьяка, сурьмы и фосфора. Затем по 12 кусочков из каждого матраса подвергли проверке на предмет образования токсвичных газов, разместив по 4 кусочка в чашках Петри с 5% солодовым агаром с добавлением 5% соевой муки с последующей инкубацией (в среднем 1 нед) при 28°С до получения роста бактерий. Для контроля взяли чашки Петри с агаром. Кроме того, для дополнительного контроля образцы 12 матрасов инокулировали в агар с добавлением антибактериального препарата хлорамфеникола для подавления роста бактерий. После появления колоний бактерий в чашке Петри погружали по 4 бумажных тестовых полоски размером 5-20 мм, пропитанные хлоридом ртути и нитратом серебра, выдерживая их до 5 дней, после чего тест-полоски отправляли на химический анализ, а полученные колонии бактерий - на идентификацию.
   Оказалось, что полученные штаммы представляют собой в основном грамположительные бациллы. Из нескольких образцов удалось изолировать колонии плесневых грибов, включая Aspergillus, Cladosporium и Penicillium, но ни в одном из них не был обнаружен S. brevicaulis. Индикаторы с нитратом серебра обесцветились за несколько часов, а затем потемнели до коричнево-черного цвета. Хлорамфеникол в значительной мере подавил рост бактерий, но обнаруживались колонии плесневых грибов, а в одном случае - S. brevicaulis, спорообразующий нитевидный гриб, дающий рост зернистых колоний желтоватого цвета. В этой чашке тест-полоски не изменили своего цвета. Из остальных только в одной чашке изменился цвет индикатора с нитратом серебра.
   В контрольных чашках цвет тестов индикаторов не изменился. Выделили 21 штамм бактерий, включая Bacillus subtilis (10 штаммов), В. lichenformis (6 штаммов) и по одному штамму В. amyloliquefaciens, В. firmus, В. megaterium, В. pumulis и В. sphaericus. Спектральный анализ тестовых индикаторов с нитратом серебра обнаружил, что количество сурьмы в них не превышало 2 нг, но в большинстве случаев составляло не более 0,1 нг, мышьяка - не более 10 нг, но в основном -0,1 нг.
   Аналогичные результаты получены и с тест-полосками, содержащими хлорид ртути. В эксперименте было обнаружено, что для окрашивания тестполосок требуется не менее 1000-2000 нг газообразной сурьмы. Используемые тесты с нитратом серебра изначально содержали значительные количества фосфора и серы (до 4 и 35 мг на 1 тест-полоску соответственно), что воспрепятствовало определению концентрации в них этих элементов после экспозиции. Ни один из интересующих элементов не был найден в тест-полосках с хлоридом ртути.
   Некоторое количество ин дикаторов с нитратом серебра подвергли рентгенофлюоресцентной спектрометрии и не обнаружили в них ни сурьмы, ни мышьяка, это означает, что содержание этих элементов не превышало соответственно 0,3 и 0,6 мг. Рентгенодисперсный анализ химического состава индикаторов и электронные микрограммы подтвердили наличие кремния, серебра и серы и отсутствие сурьмы и фосфора.
   О б с у ж д е н и е. Гипотеза о том, что образование токсичных газов из ПВХ-покрытия пластиковых матрасов может стать причиной СВДС, основана на способности плесневых грибов, включая S. brevicaulis, восстанавливать триоксид мышьяка в триметиларсенид. Однако верифицированных сообщений о синтезе сурьмы микроорганизмами не имеется, и наша попытка установить, что S. brevicaulis может в аэробных условиях продуцировать триметилстибин из триоксида сурьмы, не увенчалась успехом.
   Д-р Ричардсон, исследовав 150 случаев СВДС, утверждает, что среди изолированных на пластиковых матрасах штаммов преобладал S. brevicaulis, но специалисты из Международного микологического института в Лондоне верифицировали выделенный штамм как Becillus subtilis либо смесь этого штамма с Rhodotorula mucilaginosa. Микологи утверждают, что присутствие S. brevicaulis не характерно для детских матрасов он обнаружен в 2 матрасах из 19 и на покрытии 1 матраса из всех контрольных. В нашем исследовании S.brevicaulis обнаружен только в 1 из 23 случаев, на матрасах д-ра Ричардсона найдены только грамположительные бациллы в виде желтоватых слизистых колоний.
   Преобладали В. subtilis и Bichenformis - непатогенные бациллы, содержащиеся в большом количестве в почве, пыли и других объектах неживой природы. Их широкое распространение объясняется повышенной устойчивотью и выжеваемостью благодаря спорообразованию.
   Мы получили идентичные цветовые реакции на индикаторах и в исследуемых, и в контрольных образцах (где не было ПВХ-покрытия). Может быть, др Ричардсон, не проводя контрольных исследований, принял за мышьяк сурьму и фосфор, якобы синтезируемые плесневыми грибами, совершенно другие вещества, образующиеся в результате роста бактерий в солодово-соевом arape.
   Полученный нами в единственном образце на arape с хлорамфениколом штамм S. brevicaulis не изменил цвета тест-индикаторов, а при дальнейшем культивировании на arape без ПВХ дал характерного вида колонии и светло-коричневое окрашивание тестовых индикаторов.
   Результаты бактериального анализа подтверждены данными плазменно-эмиссионной спектрографии (не более 2 нг сурьмы), рентгенофлюоресцентной спектрометрии (преобладание серы), сканирующей электронной микроскопии и рентгеноэнергодисперсии (преимущественное образование серусодержащих соединений в процессе роста бактерий, которые и изменяли цвет индикаторов). Дальнейшее подтверждение этим данным получено после сравнительного анализа инокулированных и интактных индикаторов на инфракрасном спектроскопе Raman (FourierTransform), который показал наличие сульфида серебра, кон центрация которого была максимальной в месте соприкосновения индикаторов с агаром.
   В заключение можно сказать, что изменение цвета индикаторов с нитратом серебра и хлоридом ртути происходит во всех агаровых средах, где наблюдается рост микроорганизмов, независимо от наличия ПВХ, и цвет тестовых индикаторов меняется не из-за присутствия сурьмы, мышьяка и фосфора. Полученные данные не подтверждают гипотезу о том, что токсичные газы, образующиеся на основе этих элементов, могут стать причиной внезапной детской смерти.

Литература:

David W Warnock, et al. Toxic gas generation from plastic mattresses and sudden infant death syndrome. Lancet 1995,346:1515-20.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДЛИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ ВЫСОКИМИ ДОЗАМИ  a-_2b-ИНТЕРФЕРОНА

З. Нурмухаметова
Z. Nurmuchametova

Вирусный гепатит В (ВГВ) остается одной из важнейших мировых проблем здравоохранения во всех возрастных группах. Это заболевание является причиной смерти нескольких тысяч человек в год. Препараты интерферона зарекомендовали себя как эффективные при ВГВ у взрослых. Однако их применение связано с рядом проблем: оптимальные дозы и схемы лечения в настоящее время не определены; терапия оказывается неэффективной примерно в полови не случаев; достаточно часто отмечаются выраженные побочные явления.
   Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности длительной терапии высокими дозами a_2b-интерферона с предшествующей провокацией преднизолоном или без нее в отношении вирусной репликации, биохимической и гистологической активности ВГВу детей. В исследование был включен 31 ребенок. У всех больных выявлялись HBeAg и ДНК вируса гепатита В (HBV) по меньшей мере в течение 12 мес. Активность АлАТ превышала норму более чем в 1,5 раза. Какие-либо клинические проявления гепатита при этом отсутствовали.
   По данным морфологического исследования, у всех больных отмечались изменения, характерные для активного гепатита. У всех пациентов перед началом терапии и через 1-3 мес после окончания годового курса интерферонотерапии проводилось морфологическое исследование ткани печени и гистохимическое определение поверхностного и сердцевинного антигенов в образцах. Пациенты были разделены на 3 группы: больные 1-й группы (n= 13) получали интерферон a_2b (интрон A, Schering Plough) по 10 млн ед/м² 3 раза в неделю в течение 1 года, период наблюдения после окончания терапии составил 24 мес; пациенты 2-й группы (n = 9) получили предварительный курс преднизолона в дозе 1 мг/кг в день в течение 2 нед; пациенты 3-й групы (n = 9) служили в качестве контроля и тоже наблюдались в течение 36 мес.
   Лечение 1 ребенка было прекращено по просьбе родителей. Среди закончивших лечение детей (n = 30) результаты были следующими. Элиминация ДНК HBV и HBeAg из сыворотки отмечалась к окончанию курса интерферонотерапии у 10(48%) из 21 больного, HBsAg исчезли у 4 (19%) больных. Активность АлАТ вернулась к норме у 1 (4,8%) пациента. Результаты терапии в первых двух группах были сходными. Только у 1 (11%) пациента контрольной группы исчезли HBeAg и ДНК HBV, при этом элиминации HBsAg и нормализации активности АлАТ не отмечалось ни у кого. Через 2 года после окончания терапии между 1-й и 2-й группами по-прежнему не отмечалось статистических различий. Суммарные показатели в этих группах были следующими: элиминация HBeAg и ДНК HBV отмечалась в 61% случаев, нормализация активности АлАТ - в 67% случаев. В контрольной группе эти показатели составили соответственно 33 и 44%. Причем у больных, получавших интерферонотерапию, утрата HBeAg и ДНК HBV отмечалась достоверно раньше (в среднем на 12 мес), чем у детей из группы контроля.
   Повторная биопсия печени была выполнена у 26 из 30 больных. Снижение гистологической активности отмечалось у 13 детей - у 11 (65%) из 17 пациентов, получавших лечение, и у 2 (22%) из 9 детей контрольной группы. Причем наиболее выраженное уменьшение морфологических изменений было отмечено у больных, утративших HBeAg.
   Важно отметить, что наилучшие результаты были получены у больных с выраженной морфологической активностью процесса, низкими титрами ДНК HBV и высокой активностью АлАТ (повышенной в 3 раза и более) до начала терапии.
   Что касается побочных явлений, то у большинства детей отмечался подъем температуры после введения препарата в течение первых 4-8 нед, у 16 больных - нейтропения, которая привела к необходимости временного снижения дозы или кратковременного перерыва в лечении; у 1 ребенка также отмечалась тромбоцитопения и у 5 пациентов - выпадение волос. На протяжении курса лечения примерно у 80% детей наблюдалось снижение темпов роста. Однако это явление во всех случаях, кроме одного, было обратимым. На эффективность обучения в школе терапия, со слов родителей, не повлияла.
   Таким образом, очевидно, что длительная терапия ВГВ высокими дозами интерферона приводит к более быстрому прекращению вирусной репликации, чем другие, более мягкие, режимы.
   Однако некоторые проблемы остаются нерешенными: тактика в отношении пациентов, не ответивших на терапию; этические затруднения, связанные с отказом от лечения некоторых больных из-за необходимости формирования контрольной группы или в связи с наличием неблагоприятных прогностических факторов и т. д.

Литература:

Pietro Vajro, Mariangela Tedesco, Angiola Fontanella, et аГ Prolonged and nigh dose recombinant interferon alpha-2b alone or after prednisone priming accelerates termination of active viral replication in children with chronic hepatitis В infection. The Pediatric Infectious Disease Journal 1996;15:223-31.