(РОТТЕРДАМСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
В. Назаренко
V. Nazarenko
Низкий уровень диастолического артериального давления (ДАД) у лиц пожилого и старческого возраста сопряжен с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Согласно гипотезе Sleight, снижение ДАД в этом возрасте обусловлено уменьшением эластичности аорты и крупных артерий в результате уплотнения их стенок, что одновременно предрасполагает к повышению систолического артериального давления. Для уточнения этой гипотезы у 930 жителей Роттердама (средний возраст 70 лет), включенных в крупное эпидемиологическое наблюдательное исследование, изучали соотношения между уровнем ДАД и толщиной интимы и медии (ТИМ) общей сонной артерии, определявшейся с помощью ультразвукового сканирования. Было показано, что связь между ними имеет J-образный характер: ТИМ была наименьшей у обследованных с уровнем ДАД в диапазоне 60 - 69 мм рт. ст., а при выходе за его пределы возрастала. У лиц с ДАД < 60 мм рт. ст. ТИМ была в среднем на 0,033 мм (достоверно) больше, чем у обследованных с ДАД 60 - 69 мм рт. ст. Различия были наиболее выраженными у лиц с высоким пульсовым артериальным давлением. Известно, что ТИМ сонных артерий является одним из объективных неинвазивных маркеров атеросклероза. Увеличение ТИМ ассоциируется с наличием других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, более частым развитием ишемической болезни сердца и более высоким уровнем смертности. В одном из исследований было показано, что ТИМ уменьшается на фоне гиполипидемической терапии. Считают, что полученные данные подтверждают гипотезу Sleight и свидетельствуют о том, что повышение ригидности аорты и других сосудов крупного калибра у лиц пожилого и старческого возраста с низким ДАД обусловлено распространенным атеросклеротическим процессом.
Литература:
Bots ML, Witteman JC, Hoffman A, et al. Low Diastolic Blood Pressure and Atherosclerosis in Elderly Subjects. The Rotterdam Study. Arch Intern Med 1996;156:843-8.
Е. Потешных
E. Poteshnich
Как в Англии, так и в
других странах отмечаются случаи
смерти после физического или
психологического перенапряжения
на работе, однако британское
правительство не согласно с
предложением Европейского союза
считать ограничение рабочей недели
48 ч достаточным для здоровья и
безопасности. Действительно,
существует удивительно мало
неоспоримых доказательств
взаимосвязи смертности и
физических или психологических
перегрузок.
На основании эмпирических
исследований предполагается, что
высокая рабочая нагрузка (РН)
действительно вызывает увеличение
заболеваемости и смертности. Так, в
исследовании, проведенном в Дании,
в ходе семилетнего наблюдения за 2465
водителями автобусов установлено,
что объективная РН, оцениваемая по
интенсивности дорожного движения,
является фактором,
наиболее сильно связанным со
смертностью или госпитализацией в
связи с острым инфарктом миокарда.
На основании подобных
исследований, проведенных также и в
других странах, установлено, что
риск значительно снижается, если у
людей имеются хорошие социальные
связи и поддержка, являющиеся
смягчающими факторами. Низкая
физическая активность и высокая
ответственность на работе
оказались связаны с увеличением
риска инфаркта миокарда, тогда как
высокая физическая активность и
низкая или средняя ответственность
повышали вероятность смертности от
хронических бронхитов и насилия.
Эти результаты совпадают с
данными о том, что комбинация
высоких требований на работе
(относительно нагрузки и темпа) и
ограниченной свободы принятия
решений сопровождается повышенным
риском развития ишемической
болезни сердца и повышенной
смертностью. Некоторые другие
заболевания (например, заболевания
опорно-двигательного аппарата)
также связаны с высокой РН и низким
уровнем социальной реабилитации.
Возникновение этих заболеваний,
вероятнее всего, связано с
нейрогенными и гормональными
факторами, сопровождающимися
электрическими изменениями и
повышенной секрецией
катехоламинов и кортизола.
Длительное наблюдение, проводимое
в Швеции, показало, что у медсестер
с более высокой РН, оцениваемой по
объективным критериям, повышен
уровень кортизола в крови и
систолическое кровяное давление в
рабочие часы также выше.
Чрезмерное физическое
напряжение тоже может быть опасно
для жизни. Работа в неблагоприятных
климатических условиях и/или плохо
организованная, многочасовая,
выполняемая ослабленными плохим
питанием или болезнями людьми,
ведет к высокой смертности от
заболеваний и несчастных случаев.
Техническая революция в
развитых странах улучшила условия
труда, однако в некоторых случаях
физическое переутомление сменило
психологические перегрузки. Рост
безработицы за последнее
десятилетие сопровождался
увеличением РН и продолжительности
рабочего дня. Необходимы
дальнейшее изучение эффективности
и механизмов действия РН и, что
особенно важно, разработка
профилактической стратегии. Нужны
правительственная стратегия и
законодательство по увеличению
занятости, уменьшению рабочей
недели, наблюдению и воздействию с
целью профилактики здоровья и
производственной безопасности,
включая перегрузки.
Литература:
Michie S, Cockcroft A. Overwork can kill. Especially if combined with high demand, low control, and poor social support. BMJ 1996;312:921-2.
ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ b-БЛОКАТОРАМИ ПАЦИЕНТОВС ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Е. Потешных
E. Potechnich
Хроническая сердечная
недостаточность (ХСН) является
основной причиной госпитализации
пациентов старше 65 лет. В понимании
патогенеза и лечении ХСН, связанной
с систолической дисфункцией, был
достигнут значительный прогресс,
когда была обнаружена связь этого
заболевания с аномальной
нейрогормональной активацией.
Степень активации
ренин-ангиотензиновой системы
коррелирует с тяжестью
заболевания. Ингибиторы
ангиотензин-конвертирующего
фермента дают хороший
терапевтический эффект, но, тем не менее,
смертность больных с
асимптоматической
левожелудочковой систолической
дисфункцией, перенесших ифаркт
миокарда, превышает 20% за 3,5 года, а
для более тяжелых больных доходит
до 26% за 6 мес.
Активация симпатической нервной
системы, которая традиционно
рассматривалась как
компенсаторный механизм,
способствующий поддержанию
производительности сердца, в
долговременной перспективе может
способствовать прогрессированию
заболевания. Показано, что
адренергическая активация
коррелирует со снижением
толерантности к нагрузкам,
тяжестью гемодинамических
нарушений, снижением выживаемости
и, наоборот, долговременный
нейрогормональный антагонизм b-блокаторами
может повышать качество жизни
пациентов с ХСН.
Возможные механизмы действия b-блокаторов
при ХСН следующие: up-регуляция b-рецепторов;
прямая защита от воздействия
токсических уровней катехоламинов
на миокард; усиление синтеза
норэпинефрина симпатическими
нервами; снижение стимуляции
других сосудосуживающих
нейрогормональных систем (ренин -
ангиотензин - альдостерон,
вазопрессин, эндотелин);
антиаритмический эффект; усиление
коронарного кровотока посредством
коронарной вазодилатации;
отрицательный хронотропный эффект,
приводящий к увеличению диастолы и
улучшению субэндокардиального
кровотока;
антиангинальный/антиишемический
эффект; восстановление нормального
рефлекторного контроля сердца и
циркуляции; предупреждение
гипертрофии миоцитов;
антиоксидантное воздействие; сдвиг
метаболизма от свободных жирных
кислот к углеводородам.
Первое сообщение Waagstein об успешном
5-месячном лечении практололом у 7
больных с распространяющейся
кардиомиопатией и тахикардией в
покое появилось в 1975 г. Выбор
практолола - b-блокатора с
собственной симпатомиметической
активностью, - очевидно, связан с
желанием авторов избежать полной
блокады механизмов симпатической
поддержки. Исследование было
продолжено после включения еще 17
больных, которые принимали
практолол, алпренолол или
метопролол как минимум 6 мес.
Фракция выброса левого желудочка
увеличилась с 0,32 до 0,42 и
сохранялась на этом уровне до 2 лет.
Также наблюдалось существенное
увеличение 3-летней выживаемости.
Исследование не предусматривало
плацебо-контроля. Первые
плацебоконтролированные испытания
ацебутолола с участием 15 пациентов
с алкогольными кардиомиопатиями
(Ikram и Fitzpatrick) и 10 пациентов с ХСН III
стадии по классификации NYHA
ишемической и неишемической
этиологии не дали положительных
результатов. В обоих случаях прием
препарата продолжался 4 нед.
В 13 цитируемых работах с
плацебо-контролем, где прием b-блокатора
продолжался 3 мес и более, получены
более обнадеживающие клинические
результаты. Исследования
разнородны в отношении
использованных препаратов
(применяли ацебутолол, бисопролол,
буциндолол, карведилол, лабетолол,
метопролол и небиволол, из которых
собственной симпатомиметической
активностью обладают только
карведилол и ацебутолол), подбора
больных и продолжительности
лечения (3 - 21 мес). В большинстве
работ сообщается о субъективных и
объективных улучшениях у 7
пациентов, получавших b-блокатор.
Признаком успешного лечения b-блокаторами
может служить базовый показатель
частоты сердечных сокращений: у
больных с тахикардией
положительный результат более
вероятен.
Рандомизированное исследование
по оценке влияния b-блокаторов на
выживаемость (BEST), поддерживаемое
Национальным институтом здоровья
США, в котором 2800 пациентов будут
получать долговременное лечение
буциндололом или плацебо, возможно,
даст окончательный ответ на вопрос,
должны ли b-блокаторы стать
стандартной терапией при ХСН.
Литература:
Sackner-Bernstein JD, Mancini DM. Rationale for Treatment of Patients With Chronic Heart Failure With Adrenergic Blockade. JAMA 1995;274:1462-7.
ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ - ЧАСТОЕ, НО МАЛО ИЗУЧЕННОЕ СОСТОЯНИЕ
B. Назаренко
V. Nazarenko
Пароксизмальная мерцательная аритмия (ПМА) является одной из основных форм нарушений ритма сердца. На ее долю приходится около 40% от всех случаев мерцания предсердий. Научные данные в отношении естественного течения и исходов ПМА носят весьма ограниченный характер. Известно, что ПМА встречается в основном у лиц в возрасте 50 - 69 лет, причем у мужчин в 4 раза чаще, чем у женщин. Продолжительность эпизодов ПМА варьирует от нескольких минут до 2 - 3 нед. С помощью холтеровского мониторирования ЭКГ установлено, что бессимптомные эпизоды ПМА встречаются в 12 раз чаще, чем симптоматические. Основными причинами ПМА являются артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатии и ревматические пороки сердца. У 30 - 50% больных имеет место идиопатическая форма ПМА. Ее критериями являются возраст (моложе 60 лет), отсутствие органического заболевания сердца и нормальные размеры левого предсердия. Не менее чем в 25% случаев ПМА переходит в постоянную форму. Основная задача при возникновении эпизода ПМА состоит в обеспечении адекватной частоты ритма желудочков, что достигается введением дигоксина, верапамила (или дилтиазема), а также b-блокаторов. В отличие от дигоксина и антагонистов кальция введение b-блокаторов позволяет примерно у 50% больных решить и вторую задачу лечения - восстановление синусового ритма. С этой целью также широко применяются амиодарон, соталол, пропафенон, флекаинид и хинидин. Эти же препараты назначают для предупреждения эпизодов ПМА. В ургентных ситуациях синусовый ритм восстанавливают с помощью электроимпульсной терапии. Больные с ПМА (за исключением пациентов с идиопатической ПМА) характеризуются высоким риском возникновения тромбоэмболических осложнений, прежде всего - ишемического инсульта. Терапия непрямыми антикоагулянтами позволяет снизить частоту возникновения этого осложнения примерно на 60%. Менее эффективен прием аспирина по 325 мг в день; его следует назначать при наличии противопоказаний к непрямым антикоагулянтам.
Литература:
Aboaf А, Wolf Р. Paroxysmal atrial fibrillation. A common but neglected entity. Arch Intern Med 1996;156:362-7.
КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ
В. Назаренко
V. Nazarenko
Антикоагулянты
непрямого действия и аспирин
становятся рутинными средствами
профилактики тромбоэмболических
осложнений (прежде всего
ишемического инсульта) у больных с
мерцательной аритмией (МА).
Целесообразность
антитромботической терапии при МА
неревматической этиологии
подтверждают результаты ряда
крупных исследований. Установлено,
что антикоагулянты непрямого
действия значительно более
эффективны, чем аспирин. В недавно
завершившемся Исследовании по
профилактике инсульта при МА (SPAF II),
проведенном в США, было обращено
внимание на относительно высокую
частоту геморрагических
осложнений (ГО) при лечении
варфарином (В) больных с МА
старческого возраста. Настоящая
публикация посвящена анализу этого
вопроса. Всего в SPAF II было включено
1100 больных с МА (средний возраст 70
лет). Пациенты получали либо
аспирин по 325 мг в день либо В в
дозах, обеспечивавших увеличение
протромбинового времени в 1,3 - 1,8
раза, что приблизительно
соответствовало увеличению
международного нормализационного
индекса до 2,0 - 4,5. Продолжительность
лечения составила в среднем 2,6 года.
Частота возникновения серьезных
ГО при терапии В составила 2,3%, а при
лечении аспирином - 1,1% в год. Около
1/3 ГО составили внутричерепные
кровоизлияния. Наиболее значимым
фактором риска ГО оказался возраст
больных. У пациентов моложе 75 лет
частота возникновения серьезных ГО
составила 1,7% , а старше 75 лет - 4,2% в
год. Независимыми факторами риска
ГО оказались также систематический
прием более 3 лекарственных
препаратов различных групп (что
косвенно отражало наличие
нескольких сопутствующих
заболеваний), а также уровень
гипокоагуляции. Частота
возникновения ГО у больных, у
которых протромбиновое время было
увеличено в 1,5 раза и более,
составила 9% в год, а у остальных
больных - только 2,7%. Эта
закономерность была справедлива
только в отношении пациентов
старшей возрастной
группы. Результаты других
исследований показывают, что риск
ГО повышен также у больных с МА,
имеющих в анамнезе
тромбоэмболические осложнения и
артериальную гипертензию.
Обращается внимание на то, что эти
же факторы свидетельствуют о
повышенном риске
ишемического инсульта при МА. Таким
образом, неприемлемо высокая
частота возникновения ГО при
лечении В больных с МА в возрасте
старше 75 лет представляет собой
серьезную проблему, требующую
дальнейшего изучения и поиска
оптимальных режимов
антитромботической терапии.
Литература:
The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. "Bleeding During Antitrombotic Therapy in Patients With Atrial Fibrillation". Arch Intern Med 1996;156:409-16.