Е. Нурмухаметова
E. Nurmuckhametova

Рак простаты в настоящее время занимает 2-е место в перечне причин смерти от рака среди мужчин стран Северной Европы, причем частота его увеличивается на 3% ежегодно.

Симптомы

  Клинические проявления при раке простаты сходны с таковыми при доброкачественной гиперплазии железы: снижение интенсивности струи мочи при мочеиспускании, ее прерывание, неполное опорожнение мочевого пузыря, продолжающееся истечение мочи по каплям по окончании мочеиспускания. Может развиться вторичная нестабильность мочевого пузыря, приводящая к учащению мочеиспусканий, никтурии. Пациент может обратиться к врачу также в связи с гематурией. Чаще всего примесь крови в моче отмечается в начале мочеиспускания, что говорит о поражении нижних отделов мочевых путей. Однако все пациенты с подобными жалобами должны быть обследованы. Одной из частых жалоб является гемоспермия. Обычно ее появление связано с неспецифическим воспалением простаты; гемоспермия прекращается спонтанно. Рак предстательной железы развивается исподволь, и постановка диагноза осуществляется на поздних стадиях заболевания в связи с появлением жалоб из-за метастазов в кости или анемией.

Обследование пациентов при подозрении на рак предстательной железы

  Обследование предполагает опрос и осмотр пациента, а также пальцевое исследование прямой кишки, которое позволяет выявить поражение простаты уже на ранних стадиях, когда клинические проявления скудны. При пальпации определяются увеличение и значительное уплотнение железы или отдельных ее участков (узлы); срединная борозда исчезает. Необходимо определить концентрацию специфического антигена простаты в сыворотке (при использовании поликлональных тестов нормальные значения составляют 0 - 2,5 нг/мл; для моноклональных тестов - 0 - 4 нг/мл).
   Пациенты, у которых при пальцевом исследовании или определении специфического антигена выявлены какие-либо отклонения, должны подвергаться трансректальной биопсии предстательной железы под контролем ультразвука. К проведению биопсии нужно подходить взвешенно, так как возможны осложнения (инфекции, кровотечения). Для дифференцирования доброкачественной гиперплазии и рака простаты можно использовать скорость нарастания специфического антигена (пороговое значение 0,75 нг/мл в год). Данный метод является наиболее приемлемым для скринингового обследования пациентов.

Лечение

  К локализованному поражению относят стадии Т1 (небольшая опухоль в толще простаты) и Т2 (опухоль пальпируется через прямую кишку) по классификации TNM. При этом тактика зависит от возраста больного.
  При предполагаемой продолжительности жизни менее 10 лет у больных с Т1 можно ограничиться наблюдением. Более продвинутые стадии локализованного рака простаты предполагают назначение облучения или гормонотерапии. Если предполагаемая продолжительность жизни превышает 10 лет, неоходимо выбирать между лучевой терапией и радикальной простатэктомией, хотя на стадии Т1 также возможно наблюдение. К осложнениям радикальной простатэктомии относятся импотенция (30 - 60%) и недержание мочи (5 - 15%), которое может потребовать имплантации искусственного сфинктера.
   Лучевая терапия на стадиях Т1 и Т2 предпочтительна у пожилых или у больных, которым по разным причинам невозможно выполнить хирургическое вмешательство. При этом в 60% случаев возникает импотенция, но 15-летняя выживаемость достигает 85%.
  При распространении опухоли за пределы капсулы предстательной железы (стадия Т3) обычно имеются также и скрытые метастазы. Поэтому для таких больных предпочтительна лучевая терапия.
   Большинству пациентов с диссеминированным процессом (стадия Т4) назначают гормональную терапию. Начинать лечение необходимо при появлении симптомов. Гормональная терапия основана на подавлении препаратами (например, ципротерона ацетатом) продукции тестостерона или его воздействия, что приводит к торможению роста клеток простаты. Используют также антагонисты рилизинг-фактора лютеинизирующего гормона (гозерелин). При этом вначале происходит стимуляция выброса гонадотропинов, сменяющаяся его подавлением. Временная стимуляция опухолевого роста может приводить к сдавлению спинного мозга костными метастазами или к задержке мочи. Для предотвращения этого эффекта назначению гозерелина должно предшествовать применение антиандрогенов.
   Двусторонняя подкапсульная орхэктомия эффективна в такой же степени, как и гормональная терапия. Кроме того, она устраняет необходимость длительного применения препаратов. Но многим больным хирургическая кастрация представляется неприемлемой. Некоторые исследования показали, что удаление яичек влияет на сывороточный тестостерон, но практически не меняет концентрацию дигидротестостерона в ткани предстательной железы. Это связано с синтезом стероидных предшественников надпочечниками. Удаление андрогенов из организма при помощи медикаментозной или хирургической кастрации обусловливает апоптоз (запрограммированную клеточную смерть) андрогензависимых раковых клеток. Но когда преобладающими становятся андрогеннезависимые опухолевые клетки, наступает рецидив. Андрогеннезависимые клетки могут быть уничтожены посредством облучения и использования цитостатических препаратов.

Литература:

Dawson С, Whitfield H. Urological malignancy-1: Prostate cancer. Br Med J 1996;312:1032-4.

ВОЙНА РАКУ

Н. Павловская
N. Pavlovskaia

В статье рассмотрены результаты кампании "война раку", объявленной президентом США Никсоном 25 лет назад, которая привела к принятию "Национального закона о раке, 1971". Несмотря на огромные успехи в области фундаментальных знаний, практическая медицина еще не достигла существенного уменьшения показателей смертности. Так, Национальный институт рака США не добился поставленной цели - 50% уменьшения показателя смертности от рака к 2000 г., который фактически рос в период с 1973 по 1992 г. Хотя и наблюдалось некоторое снижение смертности от рака молочной железы в США, Европе и Японии, тем не менее слишком много людей умирают от карцином легких, груди, простаты, яичников, поджелудочной железы и других эпителиальных тканей. Прогноз для пациентов не на много стал лучше, чем 25 лет назад. Автор дает оценку успехам и неудачам этой войны, исходя из убеждения, что рак - болезнь, подлежащая не столько лечению, сколько профилактике и многие "проблемы рака" вытекают из нашей неспособности довести эту концепцию до претворения в практику.
   Успехи. К крупным достижениям медицины относятся успехи в использовании лучевой и химиотерапии для лечения лимфоцитной лейкемии и других видов детского рака, болезни Ходжкина и рака мужских яичек. Успех достигнут в деле раннего обнаружения и лечения рака молочной железы, толстой кишки, яичников, мочевого пузыря и шейки матки. Эпидемиология сыграла огромную роль в деле спасения жизней (табак был выделен одним из главных этиологических факторов рака). Разработаны улучшенные методы диагностики, в том числе ранней. Хирургический подход к проблеме изменился в сторону радикального и щадящего. Медицинский уход за пациентами претерпел существенные изменения к лучшему. Революция в сфере молекулярной и клеточной биологии открыла индивидуальные онкогены, гены подавления опухолей, цитокины, регуляцию экспрессии генов и клеточных функций. Необходимо подчеркнуть важность генетики в качестве инструмента анализа. Велики заслуги современной молекулярной биологии для разработки новых диагностических и терапевтических методов. Все эти достижения революционизировали взгляд на рак.
  Почему не снижается смертность? Возможно, некоторые допущения относительно рака и подходы к контролированию этой болезни являются не совсем правильными. Во-первых, отсутствует реалистическое понимание естественной истории генезиса карциномы. Умирает человек не столько вследствие чрезмерной клеточной пролиферации, сколько вследствие местной инвазии и дистанционного метастазирования. Во-вторых, больше уделяется внимания лечению развившейся болезни, чем предотвращению раннего ее развития. В-третьих, мало внимания уделяется фармакологии предупреждения болезни. Напротив, использование профилактических средств в области сердечно-сосудистых заболеваний способствовало снижнию индекса смертности.
   История карциногенеза. Как известно, болезнью является не рак, а процесс карциногенеза, которому зачастую присущ длительный латентный период. Процесс карциногенеза, стимулируемый многими факторами, такими как генетическая мутация, чрезмерная клеточная пролиферация и изменения в окружающей клетку среде, сопровождается серией отклонений от нормы во взаимодействии эпителия и нижележащих тканей. Эти взаимодействия носят критический характер в отношении регулирования клеточной дифференциации. Карцинома в конечном счете является аберрацией нормального процесса дифференциации и выживания клеток, а не болезнью, обусловленной чрезмерной клеточной пролиферацией. В ходе эмбриогенеза мезенхима является детерминантом органоспецифической дифференциации вышележащего эпителия конкретных тканей. Они находятся в постоянных реципрокных взаимоотношениях в течении всей жизни. Рак является конечным результатом нарушения этого взаимодействия, нужного для поддержания нормальной дифференциации. Таким образом, очевидна необходимость исследования роли мезенхимы как детерминанты карциногенеза, на что указывает выявленная важность ангиогенеза (кровеносные сосуды образуются также из мезенхимы) в отношении как карциногенеза, так и метастазирования. Не учитывается проблема гетерогенности опухолевой клетки, что препятствует успешной химиотерапии опухолей. Клетки в развившихся карциномах содержат многочисленные генетические аномалии, меняющиеся от клетки к клетке, что ставит под сомнение мечту о генной терапии, направленной на одиночные онкогены или гены подавления опухолей.
   Ставка на лечение. Попытки лечить развившуюся болезнь осложняются размерами и гетерогенностью опухолей, приобретением разнообразных механизмов устойчивости к лекарствам и различной выживаемостью популяций клеток в местах повреждения тканей. В связи с гено- и фенотипической гетерогенностью развившихся повреждений трудно понять, что именно необходимо лечить. Повреждение, анатомически представляющееся вполне определенным, в действительности может быть совокупностью нескольких повреждений, каждое со своим фенотипом. Применяемые цитотоксические лекарства, убивающие раковые клетки, зачастую являются токсичными для нормальных тканей и могут привести к появлению новых клонов лекарственно устойчивых клеток или новых раковых опухолей. Разумнее было бы использовать лекарства для прекращения или предотвращения карциногенеза на его ранних стадиях.
  Химиопрофилактика карциногенеза. Генетическая диагностика факторов риска выдвигает на передний план тему химиопрофилактики рака с целью ослабления карциногенеза. История карциногенеза свидетельствует, что большинство опухолей не прогрессирует до полностью инвазивного рака, поскольку эпителий, находящийся во взаимодействии с нижележащей мезенхимой, обладает механизмами подавления карциногенеза. Многие новые лекарства являются эффективными по усилению таких механизмов подавления без чрезмерной токсичности (ретиноиды). Концепция использования ретиноидов или тамоксифена для подавления карциногенеза существует 20 лет, но встречает возражения против применения их в профилактических целях на основании ошибочного представления о том, что пациент является все еще здоровым при наличии у него лишь предопухолевых повреждений. К счастью, такой взгляд не распространен в сердечно-сосудистой медицине, где принято использование профилактических агентов для снижения холестерина в сыворотке и снижения кровяного давления с целью предотвращения серьезных повреждений артерий, которые можно рассматривать как сосудистые аналоги карцином in situ. Озабоченность возможными побочными действиями таких агентов является главным сдерживающим фактором в онкологии.
  Автор предлагает разработать новый подход и принять этику предотвращения, основанную на более глубоком понимании процесса карциногенеза. Карцинома - комплексное нарушение гомеостаза, хроническая реакция плохо адаптируемой ткани и всего организма на повреждение. Карциногенез является процессом, в котором эпителий и мезенхима перестают взаимодействовать надлежащим образом, результатом чего могут быть инвазия и метастазирование. Понадобились миллионы лет эволюции, прежде чем группы клеток организовались в функциональные ткани. Под действием мутагенеза эта организация разрушается, результатом чего является карциногенез. Возможно в пределах 20 - 30 лет этот процесс приводит к хаосу, коим является рак. Имеется уникальная возможность прекратить этот хаос, поскольку этот процесс является длительным и проявляет себя в виде предопухолевых повреждений, обнаруживаемых на стадии раннего карцинегенеза с помощью биомаркеров. Клеткам и тканям свойственно контролировать и обращать вспять эту энтропийную дегенерацию (многие предраковые повреждения исчезают без медикаментозного вмешательства). Следовательно, необходимо содействовать этим гомеостатическим процессам в целях контролирования карциногенеза и предотвращения последней стадии болезни. Возможно, в ближайшее время будет найден действительно профилактический подход к раку.

Литература:

Sporn М. The war on cancer. Lancet 1996;347:1377-81.