Е. Нурмухаметова
E. Nurmuckhametova

Актиномикоз - хроническое инфекционное заболевание, поражающее человека и животных и характеризующееся формированием абсцессов с последующим появлением свищей. Этиологическими агентами, вызывающими заболевание у человека, являются Actinomyces israeli (наиболее часто), Actinomyces naeslundii и Actinomyces bovis. Эти грамположительные анаэробные микроорганизмы заселяют полость рта и желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) в качестве комменсалов. Входными воротами инфекции обычно являются дефекты кожи и слизистых оболочек вследствие травм, операций и т. д. Наиболее часто поражаемые области - лицо, шея, грудь, живот, а в ЖКТ - область аппендикса. Вовлечение других органов брюшной полости, в том числе печени, наблюдается редко. С 1928 г. был описан всего 21 случай актиномикоза печени. Чаще всего висцеральный актиномикоз встречается у пациентов с перфорациями ЖКТ в анамнезе. К перфорациям могут приводить дивертикулит, язвенная болезнь, язвенный колит, острый аппендицит, травмы живота, оперативные вмешательства. Однако в некоторых случаях предрасполагающие факторы выявить не удается.
   Актиномикоз значительно чаще встречается у взрослых, чем у детей- лишь 10% больных, перенесших заболевание, моложе 18 лет.
   В статье описан случай возникновения актиномикоза у ребенка без каких-либо предрасполагающих факторов. Причем в данном случае первичным очагом поражения была печень, что значительно затруднило диагностику.
   У 4-летнего ребенка в течение 3 мес до поступления в клинику отмечались приступы болей в околопупочной области, иррадиирующих в эпигастрий и правое подреберье. Имели место выраженные астения, потеря аппетита и массы тела, бледность, мигрирующие боли в суставах. При обследовании в клинике были получены данные, свидетельствующие о наличии какого-то воспалительного процесса: СОЭ 92 мм в час, концентрация С-реактивного белка 21 мг/дл, тромбоцитоз 624000/мм³ и повышенные титры IgG (2900 мг/дл). УЗИ органов брюшной полости, рентгенография тонкой кишки и колоноскопия не выявили каких-либо отклонений. Однако при повторном УЗИ в правой доле печени под куполом диафрагмы был выявлен очаг округлой формы около 4 см в диаметре. При помощи компьютерной томографии также определялись округлые очаги с размытыми контурами, плотность которых возрастала от центра к краям.
  В качестве возможных диагнозов рассматривались следующие: новообразование, хронический гранулематоз, бактериальный абсцесс или амебиаз, эхинококкоз, туберкулез. С диагностической целью была предпринята хирургическая торакотомия (так как по рентгеновским снимкам являлось вероятным вовлечение в процесс диафрагмы и нижней доли правого легкого). На операции было обнаружено поражение воспалительного характера, затрагивающее правое легкое и правую долю печени. Резецированная печеночная ткань была восковидной из-за гнойного воспаления; обнаружены многочисленные гранулы светло-желтого цвета. Гистологическое исследование выявило множественные микроабсцессы с нитеобразными ответвлениями, напоминающими гифы. В ткани диафрагмы имелись воспалительные гранулоцитарные инфильтраты, а в легком - бронхоэктазии с перибронхиальным воспалением и примыкающими микроабсцессами. Культуральными методами были выделены A. israeli, Bacteroides   fragilis и Fusobacterium spirilli.
   Ребенок получал пенициллин G (400 мг/кг/сут), хлорамфеникол (80 мг/кг/сут) и метронидазол (25 мг/кг/сут) в течение 2 мес. По истечении этого времени хлорамфеникол и метронидазол были отменены, а пенициллин ребенок продолжал принимать per os в дозе 300 мг/кг/сут в течение еще 6 мес. На момент полного прекращения лечения компьютерное сканирование органов брюшной полости не выявило каких-либо существенных отклонений.
   Основные выводы:

• об актиномикозе следует помнить во всех случаях обнаружения гипо/гиперэхогенных очагов в печени, особенно если есть данные, свидетельствующие о текущем воспалительном процессе;
• в некоторых случаях показано хирургическое вмешательство с диагностической целью;
• постановка диагноза возможна при использовании гистологических и культуральных методов, однако обнаружение при операции светло-желтых гранул само по себе обладает высокой диагностической ценностью;
• эффективной является длительная терапия пенициллином.

Литература:

Rabusin М, D'Andrea N, Brizzi F, et al. Primary hepatic actinomycosis. The Pediatric Infectious Disease Journal 1996;15(4):382-4.

РОЛЬ ПАРВОВИРУСА В19 В ВОЗНИКНОВЕНИИ ОСТРОГО ГЕПАТИТА

Е. Нурмухаметова
E. Nurmuckhametova

Инфицирование парвовирусом В19 (HPV B19) может приводить к возникновению широкого спектра клинических проявлений, таких как инфекционная эритема у детей, апластические кризы у больных с гемолитической анемией, хроническая недостаточность костного мозга у иммунокомпрометированных пациентов, водянка плода при внутриутробном заражении. Влияние HPV B19 на гемопоэз связано с тем, что вирус поражает клетки-предшественники эритроцитов в костном мозге, что приводит к прекращению эритропоэза.
  В данной работе исследуется роль инфицирования HPV B19 в возникновении острого гепатита. Роль этого вируса в патогенезе поражения печени изучалась ретроспективно с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР) для исследования 1095 образцов сыворотки от 773 пациентов, поступивших в клинику в период с января 1991 г. по июнь 1992 г. 15 больных оказались положительными по ДНК HPV B19, причем у 4 из них имел место гепатит неясной этиологии, проявлявшийся повышением активности АсАТ и АлАТ (возраст этих больных от 7 мес до 5 лет). Образцы сыворотки, полученные от ДНК-положительных пациентов, были положительны также по HPV B19 IgM и HPV B19 IgG (определено посредством иммуноферментного твердофазного анализа). У 3 из 4 больных с поражением печени была исключена его связь с инфицированием вирусами гепатита А, В, С, цитомегаловирусом и вирусом Эпштейна - Барр. У всех 4 пациентов активность АлАТ и АсАТ нормализовалась в течение 3 нед.
   Механизм поражения гепатоцитов парвовирусом В19 не вполне понятен. Существуют две основные гипотезы. Согласно одной из них, HPV B19 оказывает прямое повреждающее воздействие на гепатоциты. Известно, что на эритроидных клетках и на гепатоцитах плода присутствуют идентичные рецепторы к данному вирусу - Р-антигены. Считается, что HPV B19 может приводить к внутриутробной гибели плода именно из-за поражения печени.
   Вторая гипотеза основана на предположении об иммуноопосредованном воздействии вируса на гепатоциты. Описано развитие синдрома гемофагоцитоза, в ответ на внедрение в организм HPV B19. При этом происходит активизация цитокинов (g-интерферона, фактора некроза опухолей и др.). Это в свою очередь может приводить к нарушению регуляции фагоцитоза и выражаться в панцитопении и/или нарушении функций печени. Для уточнения механизмов поражения печени при инфицировании HPV B19 необходимы дальнейшие исследования.

Литература:

Yoto Y, Kudoh T, Haseyama K, Suzuki N, Chiba S. Human parvovirus B19 infection associated with acute hepatits. Lancet 1996;347:868-9.

ДИАРЕЯ И ИСТОЩЕНИЕ, СВЯЗАННЫЕ С ВИЧ

З. Никитин
Z. Nikitin

Хронический понос (свыше 30 дней) и истощение (потеря более 10% массы тела) являются общими осложнениями как СПИДа, так и ВИЧ-инфекции. Установить причину поноса и выработать лечебную тактику при этих состояниях бывает достаточно сложно.
   Для стойкого поноса при ВИЧ-инфекции или СПИДе существует два основных объяснения: кишечная инфекция, вызываемая одним патогенным возбудителем или более (оппортунистическая кишечная инфекция), и вторичное нарушение архитектоники кишечника в результате локального действия ВИЧ (ВИЧ-энтеропатия).
   Инфекционный агент обнаруживается примерно у половины больных с хроническим поносом, связанным со СПИДом. По некоторым данным, 70% случаев составляют паразитарные заражения. Затем идут бактерии, грибы и вирусы. В 8% случаев при ВИЧ-инфекции и в 13% при СПИДе были обнаружены цитомегаловирусы.
   Когда у многих больных СПИДом не удается установить связь желудочно-кишечного нарушения с известными патологическими агентами, во многих случаях можно думать о ВИЧ-энтеропатии. Ее механизм весьма сложен. Среди возможных иммунных и нейроэндокринных процессов в качестве первичных нарушений авторы выделяют: уменьшение количества Т-клеток CD4+, снижение функции В- и Т-клеток, вовлечение иммунной системы и даже психологические факторы.
   Боли в животе и субфебрильная температура обычно свидетельствуют еще об одном осложнении - заболевании желчевыводящих путей. Описаны холецистит без образования камней, склерозирущий холангит, расширение желчевыводящего протока и папиллярный стеноз. Типичными возбудителями при этом являются Criptosporidium parvum, цитомегаловирус или член семейства Microsporidia. Диагноз устанавливают на основании результатов исследования желчи, желчного пузыря, слизистой выводящего протока или ампулярной ткани, вплоть до ее биопсии.
   При ведении больных со СПИД-связанной диареей, по мнению авторов, следует придерживаться принципа соответствия затрат получаемому эффекту. Предлагается схема поэтапных действий. К начальным относят: исследование двух свежих проб кала на рутинные бактерии, цитотоксин Clostridium difficile, паразитов; исследование посева крови на бактерии и микобактерии. При выявлении возбудителя назначают специфическое лечение. Если возбудитель неизвестен, показан 10-дневный курс флюорокинолона (fluoroquinоlon).
   Если понос сохраняется, назначают симптоматическое лечение; рекомендуются лоперамид (loperamide) 4 мг единовременно и затем по 2 мг после каждого неоформленного стула, доза не должна превышать 16 мг/сут; дифеноксилата гидрохлорида (diphenoxylate hidrochloride) при необходимости 4 мг 4 раза в день; как паллиатив - настойка опия и attapulgite. Следует избегать назначения висмута из-за возможной интоксикации.
   Если понос все же продолжается, рекомендуются гастродуоденоскопия и биопсия со взятием мазка на цитомегаловирусы, микобактерии, грибы, паразиты. Затем необходимо выполнить сигмоскопию с биопсией поврежденных тканей, обращая особое внимание на цитомегаловирусы, микобактерии, аденовирусы, грибы и вирус простого герпеса.

Литература:

DuPont HL, Marshall GD. HIV-associated diarrhoea and wasting. Lancet 1995;346:352-6.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГЕНОМА ВИРУСА GBV-C В ПЛАЗМЕ БОЛЬНЫХ МОЛНИЕНОСНОЙ ФОРМОЙ ГЕПАТИТА НЕИЗВЕСТНОЙ ЭТИОЛОГИИ

З. Никитин
Z. Nikitin

Simson и соавт. (Simson et al, 1995) удалось выделить фрагменты вируса GBV-C из плазмы человека, содержавшей антитела - рекомбинантные белки вирусов GBV-A и /или GBV-B. Несмотря на некоторое сходство геномов перечисленных вирусов с вирусом гепатита С (HCV), генетическая дистанция между ними слишком велика, чтобы рассматривать GB -вирусы как разновидности генотипа HCV.
   В Японии, где проводилось настоящее исследование, почти все хронические гепатиты вызываются известными формами вируса (от А до E), тогда как причина многих молниеносно протекающих гепатитов неизвестна. Чтобы выяснить, не является ли GBV-C агентом, вызывающим молниеносный гепатит в тех случаях, когда имеет место серонегативная реакция на вирусы группы А - Е, обследовали 6 больных с этой формой болезни. В отличие от быстротекущих молниеносных гепатитов, вызываемых вирусами HАV и НВV, характеризующихся одноразовым повышением активности трансаминаз в плазме и низкой смертностью, у обследованных больных болезнь напоминала молниеносный гепатит, вызываемый вирусом HCV, и характеризовалась медленным подострым течением, колебаниями активности трансаминаз и высокой смертностью. 5 больных умерли, несмотря на интенсивное лечение. Период от начала заболевания до комы составил от 16 до 45 дней.
   У 3 из 6 обследованных в плазме обнаружили искомый геном GBV-C в виде фрагменов нуклеотидов, что подтверждает важную роль этого вируса в генезе молниеносных гепатитов.

Литература:

Yoshiba М. Detection of the GBV-C hepatitis virus genome in serum from patients with fulminant hepatitis of unknown aetiology. Lancet 1995;346:1131-2.

АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ

З. Никитин
Z. Nikitin

Несмотря на то, что аутоиммунный гепатит (АГ) был обнаружен более 40 лет назад, его достоверная диагностика стала возможной лишь благодаря разработке тестов для выявления инфекционного гепатита В и С. Но даже в этом случае более чем у 5% больных АГ тест на антитела к вирусу гепатита С оказывается ложноположительным, а около 10% пациентов с вирусным гепатитом имеют аутоантитела. Тем не менее очевидно, что АГ и гепатит С - совершенно различные заболевания, поскольку не получено данных, подтверждающих наличие связи между ними.
   Этиология АГ, подобно другим аутоиммунным заболеваниям, неизвестна. Ясно лишь то, что он поражает людей с генетической предрасположенностью.
  Распространненость АГ в западных странах составляет 20% от всех случаев хронического гепатита.
  Из-за неопределенности диагностики АГ лишь немногие исследователи проводили клинические испытания различных методов лечения. По этой же причине многих больных начинают лечить слишком поздно или они вообще не получают лечения.
   Считается, что АГ поражает преимущественно молодых женщин, однако около трети больных составляют мужчины. Болезнь может развиться в любом возрасте. Клинические данные сильно различаются, однако в целом можно говорить о хроническом и волнообразном течении АГ.
   Более чем у 40% больных наблюдается картина острого гепатита, но встречается как катастрофическое, так и вялое течение болезни с минимальным повышением активности ферментов печени.
   Практически у всех больных обнаруживаются аутоантитела, но только у трети из них присутствует один из классических аутоиммунных маркеров: антиядерные или гладкомышечные антитела. Часто установлению диагноза помогает выявление других антител, например к растворимому печеночному антигену, антигену печеночного цитозола и др.
   Наряду с гипергаммаглобулинемией наблюдается избирательное повышенние уровня IgG в плазме. Если недостаточно лабораторных данных для постановки диагноза, его подтверждением может служить быстрый и полный эффект пробного лечения имуннодепрессантами, кратковременное и длительное действие которых при АГ несомненно.
   Авторы приводят подробные схемы лечения и рекомендации в отношении биохимического контроля. На начальной стадии лечение обязательно должно включать кортикостероиды. Затем добавляют азатиоприн (аzathioprine). Основной принцип терапии - сохранение баланса между терапевтическим воздействием и побочным эффектом кортикостероидов (остеопороз, ожирение) и азатиоприна, обладающего канцерогенным свойством, особенно у молодых людей, которых приходится лечить длительное время. Доза азатиоприна не должна превышать 2 мг/кг в день, а если лечение недостаточно эффективно, то лучше увеличивать дозу преднизолона, но не азатиоприна. Пациентов, не переносящих азатиоприн, удается эффективно лечить циклофосфамидом и циклоспорином.
   Считают, что подобная схема лечения подходит и для больных, у которых не выявляются аутоантитела.
   Рекомендуется проводить лечение до полной биохимической ремиссии, а также лечить пациентов, у которых АГ протекает в легкой форме, при которой риск развития фиброза остается достаточно высоким, несмотря на низкую (иногда) активность аминотрансферазы в плазме.
   Большинство пациентов должны получать лечение пожизненно, но у 10 - 30% больных удается достичь безмедикаментозной ремиссии после как минимум 4-летней поддерживающей терапии. Перед прекращением лечения рекомендуется произвести биопсию печени. Рецидивы обычно развиваются в течение первого года, но возможность возобновления болезни в отдаленном периоде также не исключена.

Литература:

zum Boschenfeld K-H M, Lonse AW. N Eng J Med 1995;333(15):1004.