Л. Грачева
L. Gracheva
Парциальная жидкостная
вентиляция с использованием
перфлюорокарбона, вводимого
непосредственно в трахею (при этом
дыхательные пути и альвеолы
оказываются частично
"затоплены"), представляет
собой новейший альтернативный
метод реанимационной поддержки и
обеспечения адекватной
оксигенации и элиминации
углекислого газа у пациентов в
критическом состоянии. Механизм
улучшения газообмена заключается,
вероятно, в вовлечении в дыхание
закрытых участков легких благодаря
низкому поверхностному натяжению
перфлюорокарбона и его высокой
аффинности к кислороду и
углекислому газу.
Целью настоящего
первичного клинического
исследования было изучение
безопасности и эффективности
частичной жидкостной вентиляции.
Обследовано 10 больных (средний
возраст 32,4 года). У большинства
причиной острого респираторного
дистресс-синдрома явилась
пневмония, все пациенты нуждались в
экстракорпоральных методах
поддержания жизни. Препарат
перфлюорокарбон - бесцветная
инертная рентгеноконтрастная
жидкость с высоким содержанием
кислорода и углекислого газа,
имеющая консистенцию воды,
высокоспецифичную плотность,
низкую вязкость и низкое
поверхностное натяжение, вводился
в трахею в дозе 2,5 - 10 мл на 1 кг массы
тела в течение 5 - 15 мин, затем
осуществлялась вентиляция газовой
смесью стандартным аппаратом для
газовой механической вентиляции.
Замещение улетучившегося
препарата осуществлялось
ежедневно в течение 1 - 7 дней в
средней кумулятивной дозе 38 мл/кг.
Физиологический
шунт снижался с 0,72 до 0,46 (средние
значения) в течение 72 ч от начала
частичной жидкостной вентиляции (р
= 0,01). Статический легочный
комплаенс с поправкой на массу тела
больного возрос с 0,16 до 0,27 мл/см
вод.ст/кг (средние значения) за тот
же период (р = 0,04). Общая
выживаемость составила 50% (5 из 10
больных, у которых вероятность
выживания составляла от 50 до 60%);
отсутствие улучшения выживаемости
может объясняться малым числом
больных при максимальной тяжести
острых дыхательных нарушений. У
выживших пациентов отмечались
благоприятные отдаленные
результаты (в течение 16 - 21 мес) и
отсутствие поздних осложнений.
Осложнения в
ходе частичной жидкостной
вентиляции, потенциально с ней
связанные, могут заключаться в
образовании слизистой пробки, что
наблюдалось в одном случае, и
развитии пневмоторакса (также в
одном случае). Более частая и
активная санация трахеи должна
предотвратить образование пробок у
предрасположенных больных. Других
осложнений, непосредственно
связанных с введением и
вентиляцией с перфлюорокарбоном,
не отмечено.
Таким образом,в
работе показана возможность
безопасного введения
перфлюорокарбона в легкие и
поддержания газообмена у больных с
тяжелой дыхательной
недостаточностью, требующей
экстракорпоральных методов
поддержания жизни. При этом не
развиваются гемодинамические
нарушения и не повышается
сосудистое сопротивление.
Частичная жидкостная вентиляция
способствует увеличению
газообмена; уменьшение сил
поверхностного натяжения приводит
к улучшению статического
комплаенса и физиологического
шунта.
Литература:
Hirschl RB, Pranicoff T, Wise C, et al. Initial experience with partial liquid ventilation in adult patients with the acute respiratory distress syndrome. JAMA 1996;275:383-9.
ИНГАЛЯЦИОННЫЙ БУДЕСОНИД ТАК ЖЕ ЭФФЕКТИВЕН, КАК И АДРЕНАЛИН, ПРИ КРУПЕ УМЕРЕННОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
M. Levy
Крупом называют
клинический синдром, включающий в
себя инспираторный стридор, лающий
кашель, охриплость голоса и признак
респираторного дистресса. В ранее
проведенных клинических
исследованиях было показано, что
ингаляционные будесонид и
адреналин эффективны при лечении
крупа умеренной степени тяжести,
однако непосредственного
сравнения этих двух препаратов не
проводилось. С целью сравнения
эффективности двух вышеуказанных
препаратов D.Fitzerald и соавт. провели
многоцентровое рандомизированное
двойное слепое исследование
параллельных групп, в которое было
включено 66 детей,
госпитализированных с вирусным или
спастическим крупом. В
исследование включали детей в
возрасте от 6 мес до 6 лет в том
случае, если решение об их
госпитализации в связи с тяжестью
крупа было принято медицинским
персоналом отделений первой
помощи. Из исследования были
исключены дети с имевшимся или
имеющимся системным заболеванием,
ранее известной патологией
дыхательных путей, подтвержденной
гиперчувствительностью к
будесониду или L-адреналину,
подозрением на эпиглоттит,
аспирацией инородного тела,
бронхиолитом или астмой, дети,
которым были необходимы
немедленная интубации или перевод
в отделение интенсивной терапии, и
дети, принимавшие
глюкокортикостероиды в
предшествующие 4 нед. Для включения
в исследование необходимо было,
чтобы дети имели как минимум 6 очков
при оценке тяжести крупа. Тяжесть
крупа определялась с помощью шкалы
симптомов крупа (стридор: 0 - 4;
кашель: 0 - 3; втяжения межреберных
промежутков: 0 - 3; диспноэ: 0 - 3 и
окраска кожных покровов: 0 - 4).
Пациенты получали будесонид (2 мг/4
мл) или L-адреналин (4 мг/4 мл) в виде
ингаляций. Перед рандомизацией
оценка по шкале симптомов крупа
проводилась одним из 5 клинических
исследователей. Затем тот же
исследователь проводил оценку по
вышеуказанной шкале немедленно по
получении пациентом
исследовавшегося медикамента, а
затем через 30, 60, 90 и 120 мин после
ингаляции. Тяжесть крупа также
определялась тем же самым
исследователем через 12 и 24 ч после
распыления. В те же временные
интервалы регистрировались
частота пульса, дыхания и
оксигенация. В ходе исследования
отмечали наличие побочных явлений.
Дополнительные медикаменты
разрешалось применять через 2 ч
после назначения исследовавшегося
препарата. Регистрировали также
длительность пребывания в больнице
и любые дозы дополнительных
стероидов или адреналина.
35 из принимавших
участие в исследовании детей
получали будесонид и 31 - адреналин.
Медикаменты вводили с помощью
ингаляционной системы Acorn с
кислородом в объеме 6 л/мин.
Распыление продолжалось в течение 5
мин. Использовали дыхательную
маску, и всех детей после лечения
умывали. У всех пациентов отмечали
значительное улучшение состояния
по сравнению с таковым на момент
госпитализации, не было
значительных различий между двумя
методами лечения в отношении
изменения числа баллов по шкале
крупа, оксигенации, длительности
госпитализации, необходимости
дополнительного назначения
системных стероидов, а также в
отношении побочных явлений.
Различий не
наблюдалось в основных
проявлениях, включая шкалу крупа:
для будесонида 7,1 (95% интервал
достоверности - ИД - 6,7 - 7,5), для
адреналина 7,7 (95% ИД 7,3 - 8,1).
Поскольку лишь 53
из 66 пациентов удалось полностью
пронаблюдать в течение 24 ч, авторы в
своих анализах использовали
принцип растяжения последнего
значения. Последнее записанное
количество очков по шкале крупа тех
пациентов, которые не закончили
исследование, переносили в графу
подсчета на 24-й час.
Результаты
предшествовавших исследований
позволяли предполагать, что
реакция на ингаляционный адреналин
быстрая, но кратковременная. В
настоящем исследовании авторы не
наблюдали эпизодов рецидива у 31
пациента, получавшего
ингаляционный адреналин.
Исследователи
приходят к выводу, что
ингаляционный будесонид в дозе 2 мг
должен рассматриваться в качестве
альтернативы ингаляционному
адреналину в дозе 4 мг как средству
первого выбора при лечении детей,
поступающих в больницу с легким или
умеренным вирусным или
спастическим крупом. Кажется
необходимым проведение более
расширенного исследования с
большим количеством пациентов для
окончательного определения
клинической значимости лечения
будесонидом или адреналином.
Литература:
Fitzerald D, Mellis C, Johnson M, Allen H, Cooper P, Asperen P van. Nebulized Budesonide Is as Effective as Nebulized Adrenaline in Moderately Severe Croup. Pediatrics 1996;97:722-5.