В. Иванов
I. Ivanov
Хронический гепатит С
может привести к развитию
поражений печени, циррозу печени и
печеночно-клеточной карциноме.
Среди больных наркоманией частота
заболеваний достигает 92%.
Одновременно эти люди подвергаются
риску инфицирования вирусом
гепатита В. Коинфекция вирусом
гепатита В при наличии поражения,
вызванного вирусом гепатита С,
может ускорить развитие
патологического процесса в печени.
Уже в течение десятилетия широко
применяется вакцина против
гепатита В. В странах с частой
распространенностью этого
заболевания приняты программы
всеобщей вакцинации. В случаях
ограничения прививочных программ
группами риска заражения этим
вирусом охват прививками не
достигает оптимального уровня, что
ведет к повышенной заболеваемости
гепатитом В.
Проведено исследование маркеров
гепатита В среди 126 больных
хронической инфекцией вирусом
гепатита С, наблюдавшихся в
Оксфордской клинике,
Великобритания. Из них 88 человек
употребляли внутривенно наркотики,
22 больных имели профессиональный
контакт с продуктами крови, а у 16 не
было выявлено никаких факторов
риска.
У 41% от числа обследованных были
выявлены признаки инфицирования
гепатитом В, что
подтверждает высокий риск
заболевания этой инфекцией у
больных обследованной группы.
Несмотря на явную принадлежность
всех обследованных к группе риска
по заболеванию гепатитом В, только 9
(7%) из них была предложена
вакцинация. У 75 обследованных (52
из которых
употребляли наркотики внутривенно)
никаких маркеров инфицирования
гепатитом В не было обнаружено. Ни
одному из них не было предложено
сделать прививки, несмотря на то,
что после выявления
инфицированности вирусом гепатита
С каждый из них посетил в среднем
двух врачей и был осмотрен другими
медицинскими работниками.
Поведение больных наркоманией,
несмотря на проведенные
интенсивные образовательные
программы, мало изменилось, они
продолжали подвергать себя риску
инфицирования. К сожалению, такие
лица трудно выявляемы, а сами они
очень редко обращаются к
медицинским работникам с просьбами
о прививках.
Данное исследование позволяет
предположить, что возможности
вакцинации были упущены. Причиной
этого может быть недопонимание
врачами того, что больные гепатитом
С являются группой риска по
заражению гепатитом В. Стоимость
вакцины не могла играть большой
роли, так как она достаточно
дешевая, а стоимость лечения
острого или хронического гепатита
В, несомненно, превышает цену
вакцины.
Таким образом, больным с
хроническим гепатитом С, имеющим
риск заражения вирусом гепатита В,
следует предлагать вакцинацию при
их первом контакте с врачом.
Литература:
BMJ 1996;312:1336-7.
ЛЕЧЕНИЕ ЭРИТЕМЫ MIGRANS С ПОМОЩЬЮ АЗИТРОМИЦИНА В СРАВНЕНИИ С АМОКСИЦИЛЛИНОМ
E. Bosch
Эритема migrans (или
эризипелоид, рожа свиней) обычно
является первым признаком инфекции
Borrelia burgdorferi. Это спирохетозное
заболевание (переносчик - клещ),
хорошо известное как болезнь Lyme или
Lyme borreliosis, представляет собой
наиболее частое трансмиссивное
заболевание в США и Европе. У
большинства пациентов первичным
признаком инфекции является
развитие эритемы migrans. Это
поражение характеризуется
кольцевидным эритематозным
дефектом кожи. Для лечения этого
заболевания рекомендуют
амоксициллин и доксициллин. В
лабораторных условиях было
показано, что азитромицин, препарат
из класса азалидов, нового
подкласса антибиотиков-макролидов,
обладает высокой активностью in vitro
и in vivo против В. burgdorferi. Чтобы
оценить эффективность
азитромицина и определить
дальнейшее лечение эритемы migrans, B.
Luft и соавт. провели большое
многоцентровое рандомизированное
двойное слепое испытание.
Амоксициллин был выбран как
препарат сравнения, чтобы избежать
проблем, связанных с реакциями
повышенной чувствительности,
вызываемых солнцем. В испытания
было включено 246 взрослых (не моложе
12 лет) пациентов с массой тела не
менее 45 кг из 12 амбулаторных
центров 8 штатов США с поражениями
эритемы migrans диаметром по меньшей
мере 5 см. Беременные и кормящие матери, а также
пациенты с артритом или признаками
нарушения центральной нервной
системы или с сердечными
заболеваниями, с параличом Белла, с
анамнезом заболевания нервной
системы, сердечных, ревматических
или сосудистых заболеваний,
аллергии или применявшие
антибиотики в течение 72 ч перед
включением в исследование были
исключены. У пациентов брали кровь
для серологического теста на В.
burgdorferi и для оценки функции печени.
Пациентов проверяли на наличие
гриппоподобных симптомов, таких
как озноб, высокая температура,
головная боль, анорексия,
ригидность затылочных мышц,
головокружение, кашель,
недомогание, усталость, боль в
суставах и мышцах, а затем
направляли в одну из групп лечения.
Больные получали или 500 мг
азитромицина (1 раз в день) и плацебо
2 раза в день (чтобы соответствовать
трехразовой схеме введения
амоксициллина), или 500 мг
амоксициллина 3 раза в день.
Эффективность лечения оценивали у
пациентов, которые возвращались
для обследования на 20-й день и
приняли не менее половины
назначенного им лекарства.
Ответную реакцию определяли по
исчезновению или персистенции
эритемы migrans, по присутствию
объективных признаков и по
ослаблению вышеупомянутых
симптомов. Признаками,
оценивавшимися как ответная
реакция на терапию, были менингит,
фарингит, болезненность или
опухание суставов, лимфаденопатия,
боль в области шеи, болезненность в
мышцах и исчезающая эритема migrans.
Затем ответные реакции
группировались следующим образом: 1)
полная ответная реакция, т.е.
полное исчезновение эритемы migrans,
всех объективных признаков и более
75% симптомов, характерных для этой
болезни; 2) частичная ответная
реакция, т.е. полное исчезновение
эритемы migrans с устойчивыми
признаками, освобождение от 50-75%
симптомов устойчивой эритемы, с
полным исчезновением ее признаков
и исчезновением более 75% симптомов;
3) неудачное лечение, т.е. устойчивая
эритема, менее чем 50% освобождение
от симптомов или развитие новых
признаков и симптомов.
При включении пациентов в
исследование наиболее частыми
признаками заболевания были
лимфаденопатия (18%), ригидность шеи
(13%), мышечная боль (12%) и боль в
суставах (11%). Наиболее частыми
симптомами, о которых сообщали сами
пациенты, были усталость (52%), боль в
суставах (34%), головная боль (29%), боль
в мышцах (26%), отсутствие аппетита
(24%), лихорадочное состояние (22%) и
ригидность шеи (21%). Слабые
нарушения функции печени были
отмечены более чем у 20% пациентов. 7
пациентов были исключены из
исследования, так как они получили
менее 50% назначенного им лекарства;
17 пациентов не вернулись
для дальнейшего обследования на 20-й
день; 2 пациента не соблюдали режима
лечения, а 3 не соответствовали
критериям включения в
исследование.
Пациенты, которых лечили
амоксициллином, имели гораздо
большую вероятность полностью
излечиться на 20-й
день, к концу лечения, чем те,
которых лечили азитромицином. В
группе леченных амоксициллином у 93
(88%) из 106 пациентов наблюдалась
полная ответная реакция на лечение,
а в группе, получавшей азитромицин,
- только у 84 (76%) из 111 пациентов.
Кроме того, 3 пациента, получавших
азитромицин, вообще не
отреагировали на лечение, или в
течение первых 20 дней их состояние
ухудшилось. Когда пациентов с
полной и частичной ответной
реакцией объединили и сравнили с
теми, у кого не было реакции на
лечение, то не удалось заметить
значительной разницы между теми,
кого лечили амоксициллином, и
пациентами, леченными
азитромицином. В группе, получавшей
азитромицин, у серопозитивных
пациентов вероятность полной
ответной реакции была гораздо выше,
чем у серонегативных. В группе, получавшей
амоксициллин, этой разницы не
наблюдалось. Рецидивы гораздо чаще
имели место в группе азитромицина.
У 17 (16%) пациентов, леченных
азитромицином, и 4 (4%) пациентов,
леченных амоксициллином, развились
поздние осложнения инфекции.
Частичная ответная реакция на 20-й
день лечения была предвестником
рецидива. 10 из 37 пациентов, у
которых была частичная ответная
реакция на лечение, по сравнению с 11
из 172 пациентов, у которых
наблюдалась полная ответная
реакция на 20-й день, в конце концов
развился рецидив в течение 180 дней.
Не наблюдалось сколько-нибудь
значительной корреляции между
единичными и множественными
поражениями эритемы migrans или
наличием гриппоподобного
заболевания и последующими
рецидивами. Во время рецидивов у 8
из 17 пациентов из группы, леченной
азитромицином, были обнаружены
положительные титры антител к Borrelia.
Только у 1 из 4 пациентов с
рецидивами, получавших
амоксициллин, выявлен
положительный титр этих антител.
Всего 12 (57%) пациентов, у которых
развились объективные признаки и
симптомы рецидива, были
серонегативными к В. burgdorferi во время
рецидива. 43 пациента, получавших
азитромицин, и 29 пациентов,
леченных амоксициллином, сообщили
о побочных действиях лекарства.
Диарея чаще была у пациентов,
получавших азитромицин, а кожная
сыпь - у леченных амоксициллином.
Важно отметить, что хронизация
болезни Lyme может произойти спустя
месяцы и годы после острой инфекции
и что это исследование было
ограничено 180-дневным периодом
наблюдения. Чтобы установить
истинный уровень неудач и
долгосрочные последствия,
связанные с этими схемами лечения,
необходимы дальнейшие
исследования с более
продолжительным периодом
наблюдения. Это исследование, в
котором амоксициллин оказался
более эффективным терапевтическим
средством при эритеме migrans,
подтвердило предшествующие
наблюдения, в которых у подгруппы
пациентов, получивших немедленное,
но неэффективное лечение, в конце
концов развивались поздние
проявления болезни Lyme, причем
пациенты могли быть
серонегативными в тестах на
антитела к В. burgdorferi во время
рецидива. То, что пациенты могут во
время рецидива быть
серонегативными, указывает на
ненадежность серологических
анализов при оценке состояния
пациентов, которых лечили в ранний
период болезни Lyme. Следует с
большой осторожностью относиться
ко всем нарушениям у таких
пациентов.
Литература:
Luft BJ, Dattwyler RJ, Johnson RC, Luger SW, et al. Azithromycin Compared with Amoxycillin in the Treatment of Erythema Migrans. Ann Intern Med 1996;124:785-91.