В.Назаренко
V.Nazarenko

 Побочные явления, связанные с приемом лекарственных препаратов, привлекают все большее внимание исследователей, клиницистов и медицинской общественности. В 1995 г. за рубежом был опубликован ряд сенсационных сообщений об увеличении смертности и частоты возникновения инфаркта миокарда, инсульта и желудочно-кишечных кровотечений при лечении больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и артериальной гипертензией (АГ) антагонистами кальция (АК), главным образом производным дигидропиридина первого поколения нифедипином. В частности, M. Pahor и соавт. [1, 3] (Институт проблем старения в Бетезде, США) при анализе результатов одного из наблюдательных эпидемиологических исследований пришли к выводу, что у пациентов старческого возраста, страдающих АГ, терапия нифедипином сопряжена с увеличением смертности на 70%, а дилтиаземом - на 30% по сравнению с больными, принимавшими b-блокаторы. Увеличения смертности при терапии верапамилом констатировано не было. Читатели имеют возможность детально ознакомиться с данной работой, открыв журнал "Клиническая медицина" ь 3 за 1996 г., где опубликован ее полный перевод. Сообщения о риске, связанном с терапией АК, получили широкий резонанс и вызвали шоковую реакцию у врачей и больных. На них немедленно отреагировали редакции ведущих медицинских журналов, официальные медицинские организации и фармацевтические фирмы, производящие АК. По мнению крупных экспертов и кардиологов с мировым именем (в частности, L. Opie, Н. Larach, N. Caplan и др.), данные о неблагоприятном влиянии нифедипина и других дигидропиридиновых АК на заболеваемость и смертность пациентов с АГ и хроническими формами ИБС ни в коей мере не могут рассматриваться в качестве окончательных и скорее всего обусловлены методическими погрешностями проведенных исследований и анализов. В некоторых комментариях содержались прозрачные намеки на то, что в условиях жесткой конкурентной борьбы на фармацевтическом рынке появление публикаций, компрометирующих АК, может объясняться не только чисто академическим интересом к проблеме безопасного лечения сердечно-сосудистых заболеваний.

В августе 1996 г. в журнале Lancet появилась очередная сенсационная статья M. Pahor и соавт. [2], в которой утверждалось, что АК обладают канцерогенными свойствами. Этот вывод основывался на ретроспективном анализе данных все того же упоминавшегося выше эпидемиологического исследования. Основная группа обследуемых состояла из 451 человека в возрасте от 71 года до 96 лет (средний возраст 78 лет); пациенты принимали обычные (неретардные) таблетки нифедипина, дилтиазема или верапамила.

Контрольная группа состояла из пациентов того же возраста, не принимавших АК. За период наблюдения, составлявший в среднем 3,4 года, частота возникновения онкологических заболеваний в основной группе оказалась на 70% выше, чем в контрольной. М. Pahor и соавт. полагают, что канцерогенный эффект АК может объясняться угнетением апоптоза - физиологического механизма, обеспечивающего элиминацию клеток с генетическими аномалиями, а также влиянием АК на процессы клеточной дифференциации.
  Как указывают сами авторы этой публикации, а также ее комментаторы, полученные данные в силу серьезных методических ограничений выполненного исследования носят лишь предположительный характер и нуждаются в подтверждении. Основная группа пациентов была сформирована достаточно искусственно, без рандомизации. О приеме лекарственных препаратов пациентов расспрашивали лишь при включении в исследование, но не при дальнейшем наблюдении, так что больные основной группы вполне могли прекратить лечение АК, а контрольной группы - начать его. Заболеваемость оценивали посредством анализа свидетельств о смерти, выписных диагнозов стационаров и сведений, внесенных в Национальный компьютерный банк данных недостаточно совершенной системы MEDPAR. И наконец, при относительно небольшой численности основной группы нельзя исключить возможность серьезного искажающего влияния случайных факторов. Главные редакторы журналов Hypertension и American Journal of Hypertension E. Frohlich и A. Zanchetti в совместном редакционном комментарии, подчеркивая недостатки исследования, проведенного M. Pahor и соавт., а также низкую научную достоверность других сообщений о риске, связанном с терапией АК, основывающихся на эпидемиологических, а не клинических данных, вообще предлагают объявить мораторий на дальнейшее обсуждение этого вопроса до 2000 г. В этом году ожидается появление результатов крупного кооперативного рандомизированного клинического исследования, посвященного сравнительной оценке эффективности и безопасности АК, ингибиторов ангиотензинконвертирующего фермента, b-блокаторов и диуретиков у пациентов с АГ [4].
   В официальном ответе на публикацию M. Pahor и соавт. фирмы "Кнолль", выпускающей верапамил, указывается, что за 30 лет широкого клинического применения этот препарат доказал свою эффективность и безопасность. В экспериментах на животных ни канцерогенного, ни мутагенного эффекта верапамила выявлено не было. При анализе результатов проведенных за последнее десятилетие пяти наиболее крупных клинических исследований со сроком наблюдения от 1 года до 4 лет, включавших в общей сложности 3236 больных, онкологические заболевания при терапии верапамилом были выявлены лишь у 16, а среди 3289 пациентов, получавших плацебо, b-блокаторы или диуретики, - у 18 человек.
   Новая важная информация содержится в пресс-релизе, представленном группой израильских исследователей во главе с проф. S. Braun [5] из отдела кардиологии Медицинского центра Тель-Авива. При наблюдении в течение 4 лет за 11 575 пациентами 45 - 74 лет с сердечно-сосудистыми заболеваниями, половина из которых принимали нифедипин, верапамил или дилтиазем в виде обычных таблеток короткого действия, тенденции к увеличению частоты развития злокачественных новообразований выявлено не было. Более того, не было отмечено также увеличения общей и коронарной смертности, частоты сердечно-сосудистых осложнений. Как полагает один из авторов исследования д-р H. Reicher-Reiss, "эти данные должны положить конец мифу о повышенном риске терапии АК, порожденному сенсационными публикациями". Результаты исследования S. Braun и соавт. вскоре появятся в медицинской периодике.

Литература:

1.Pahor M, Guralnik J, Corti M-C, et al. Долговременная выживаемость и применение антигипертензивных препаратов у пожилых лиц. Клин. мед. 1996;3:66-71.
2. Pahor M, Guralnik J, Ferrucci L, et al. Calcium channel blockade and incidence of cancer in aged populations. Lancet 1996;348:493-7.
3. Pahor M, Guralnik J, Corti C, et al. Long-term survival and use of antihypertensive medication in older persons. J Am Geriatr Soc 1995;43:1191-7.
 4. Walker A, Stampfer M. Observational studies of drug safety. Lancet 1996;345:489.
 5. Braun S, Boyko V, Behar S, et al. Personal communication Press Statement. Response of Knoll AG to study on Calcium-channel Blockade and incidence of cancer in aged populations.
  

ВЛИЯНИЕ ОГРАНИЧЕНИЯ ПОТРЕБЛЕНИЯ БЕЛКА НА РАЗВИТИЕ ДИАБЕТИЧЕСКИХ   И НЕДИАБЕТИЧЕСКИХ ПОЧЕЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ: МЕТААНАЛИЗ

 A.J.F.A. Kerst

 Долгое время считалось, что потребление белка играет какую-то роль в развитии хронического заболевания почек, однако до сих пор не достигнуто согласия относительно эффективности ограничения потребления белка с точки зрения замедления развития диабетических или недиабетических почечных заболеваний. Чтобы точнее оценить эффективность этой меры, М. Pedrini и соавт. провели метаанализ исследований, в которые были включены больные с диабетическими и недиабетическими поражениями почек. Были выбраны рандомизированные контрлированные исследования с участием больных с недиабетическими поражениями почек (всего 1413 пациентов, средний возраст 37-48 лет; средняя продолжительность наблюдения 18-36 мес). Эффективность лечения оценивали по частоте случаев смерти или развития терминальной стадии почечной болезни. В метаанализ были включены также рандомизированные контролированные или нерандомизированные перекрестные исследования, включающие всего 108 пациентов с диабетической нефропатией при сахарном диабете I типа (средний возраст 34-44 года, средняя продолжительность наблюдения от 9 до 35 мес); влияние диеты на функцию почек оценивали по изменению скорости гломерулярной фильтрации, клиренсу креатинина или уровню экскреции альбумина с мочой.
   Судя по обобщенным результатам исследований недиабетического почечного заболевания, диета с низким содержанием белка значительно снижала риск почечной недостаточности или смерти (относительный риск - ОР 0,67; 95% интервал достоверности - ИД от 0,50 до 0,89) по сравнению c таковым при обычной белковой диете. Это благотворное влияние, видимо, не является результатом какого-либо воздействия на артериальное давление (АД), так как различие между группами, получавшими ту или иную диету, по среднему АД составляло всего 2,9 мм рт. ст. При инсулинзависимом сахарном диабете обобщенные результаты показали, что диета с низким содержанием белка уменьшает риск повышения уровня экскреции альбумина с мочой, благотворно влияет на скорость гломерулярной фильтрации или клиренс креатинина (ОР 0,56; 95% ИД от 0,40 до 0,77). Между группами, соблюдавшими диету, разница в среднем АД составила 2,6 мм рт. ст., а в уровне гликозилированного гемоглобина - лишь 0,03%, что исключает доминирующее влияние АД или гликемического контроля на результат.
   В проанализированных исследованиях допустимое содержание белка в низкобелковых диетах составляло в среднем 0,6 г на 1 кг массы тела. Некоторые пациенты не соблюдали предписанную диету и употребляли в среднем 0,7-0,8 г/кг белка в день, что приводило к недооценке благотворного влияния этой диеты.
   Тем не менее в группе получавших низкобелковую диету среднее потребление было значительно ниже, чем в группе с обычной белковой диетой, в каждом исслдедовании; это свидетельствует о том, что пациенты могут сокращать потребление белка. Эти результаты показывают, что сокращение приема белка позволяет эффективно замедлять развитие почечной болезни, даже если поставленная цель не достигнута полностью. Однако врачи-практики должны быть внимательны в отношении возможных нежелательных последствий ограничения содержания белка в диете. Лечащий врач совместно с врачом-диетологом должен тщательно наблюдать за больным, чтобы оценить уровень потребления белка, энергопотребление и пищевой статус.
   Заключение. Ограничение содержания белка в рационе позволяет эффективно замедлять развитие как диабетических, так и недиабетических заболеваний.
  

Литература:

Pedrini MT, Levey AS, Lau J, Chalmers TC, Wang PH. The effect of dietary protein restriction on the progression of diabetic and nondiabetic renal diseases: a meta-analysis. Ann Intern Med 1996;124:627-32.

 ДИНАМИКА РЕНИНА И АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ РЕФЛЮКСНОЙ НЕФРОПАТИИ: 15-ЛЕТНЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ

 Е. Нурмухаметова
E. Nurmuckhametova

 Рефлюксная нефропатия (РН), представляющая собой сочетание инфекции мочевых путей и пузырно-мочеточникового рефлюкса, приводящая к сморщиванию почек, является наиболее частой причиной гипертонии у детей. Гипертония возникает примерно у 10% пациентов с РН и может ускорять развитие недостаточности почечной функции, в связи с чем ранняя диагностика этого состояния имеет очень важное значение. У большинства больных с РН повышена активность ренина плазмы (АРП). Данное исследование было предпринято с целью установления роли ренин-ангиотензиновой системы в патогенезе повышения давления при РН.
   В 1978 г. в исследование было включено 100 детей с данной патологией. Часть из них была в различные сроки исключена по тем или иным причинам. В течение 15 лет под наблюдением находились 55 больных (15 мужчин, 40 женщин, средний возраст 27 лет). 19 женщин принимали противозачаточные средства. В начале исследования у всех детей показатели артериального давления (АД) были нормальными, пациенты не получали никаких гипотензивных средств. Всем детям была выполнена хирургическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса. Пациентам каждые 5 лет измеряли АД в положении лежа на спине (см. таблицу), определяли АРП, электролиты плазмы, креатинин и суточную экскрецию натрия. Так как АРП в норме изменяется в зависимости от возраста, этот показатель также определяли у пациентов контрольной группы, которые не страдали какой-либо серьезной патологией.

Динамика показателей АД и АРП

П р и м е ч а н и е. s - стандартное отклонение; в скобках - процент больных.

   У всех больных в 1978 г. АД было нормальным, но через 5, 10 и 15 лет значения этого показателя превысили 2 стандартных отклонения соответственно у 3, 8 и 5 пациентов. Следовательно, период достоверного нарастания АД сменяется в последующем его стабилизацией. Различия в показателях АРП в наблюдаемой и контрольной группах начали возрастать с 15-летнего возраста и стали статистически достоверными к 25 годам. Причем значения АРП через 10 лет после начала наблюдения (в 1988 г.), несмотря на наличие связи этого показателя со значениями АД в наблюдаемой группе в целом, не имели прогностического значения с точки зрения развития гипертонии у конкретного больного в течение последующих 5 лет. Было показано также, что прием оральных контрацептивов не влиял на полученные результаты.
   Таким образом, гипертония, обусловленная РН, развивается чаще всего в подростковом или молодом возрасте и, следовательно, дети, страдающие данной патологией, нуждаются в длительном наблюдении.
  

Литература:

Chulananda D A Goonasekera, Shah V, Wade AW, et al. 15-year follow-up of renin and blood pressure in reflux nephropathy. Lancet 1996;347:640-3.