КАРДИОЛОГИЯ

Импакт фактор - 0,750*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере


Для цитирования: КАРДИОЛОГИЯ // РМЖ. 1996. №11. С. 4

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СОДЕРЖАНИЯ ТРОПОНИНА Т ПРИ ОЦЕНКЕ СТЕПЕНИ РИСКА У БОЛЬНЫХ С НЕСТАБИЛЬНОЙ КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА СПОРЫ О ДОЗИРОВКЕ АСПИРИНА ДЛЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГЕПАРИНА ПОСЛЕ ПОСТИНФАРКТНОГО ТРОМБОЛИЗА НЕИЗВЕСТНА ЗАВЫШЕНИЕ ОЦЕНОК ОЩУЩАЕМЫХ БОЛЬНЫМИ ПОБОЧНЫХ ДЕЙСТВИЙ b-БЛОКАТОРОВ И ДИУРЕТИКОВ НАРУШЕНИЕ РЕАКЦИИ СО СТОРОНЫ ЧАСТОТЫ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ МОЖЕТ СВИДЕТЕЛЬСТВОВАТЬ О НАЛИЧИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ОПТИМАЛЬНАЯ ИНТЕНСИВНОСТЬ АНТИКОАГУЛЯЦИИ У ПЕРЕЖИВШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБОКОНТРОЛИРОВАННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВЛИЯНИЯ СНИЖЕНИЯ КОНЦЕНТРАЦИИ ХОЛЕСТЕРИНА НА НАСТРОЕНИЕ МНОГОКОМПОНЕНТНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО С ЦЕЛЬЮ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ ПОВТОРНЫХ ГОСПИТАЛИЗАЦИЙ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С ЗАСТОЙНОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛОЗАРТАНА И НИЗКИХ ДОЗ ГИДРОХЛОРТИАЗИДА У БОЛЬНЫХ С ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ МИОКАРДИАЛЬНАЯ ИШЕМИЯ И СЕРДЕЧНЫЕ СОБЫТИЯ, ИНДУЦИРОВАННЫЕ ПСИХИЧЕСКИМИ СТРЕССАМИ ВЕРОЯТНОСТЬ СМЕРТЕЛЬНОГО ИСХОДА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЦА ЗНАЧИТЕЛЬНО УМЕНЬШАЕТСЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ПРЕПАРАТОВ, СНИЖАЮЩИХ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ ГИПЕРИНСУЛИНЕМИЯ - ФАКТОР РИСКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У МУЖЧИН ТЕРАПИЯ, СНИЖАЮЩАЯ УРОВЕНЬ ЛИПИДОВ, ЗАМЕДЛЯЕТ РАЗВИТИЕ АТЕРОСКЛЕРОЗА СОННЫХ АРТЕРИЙ ОПРЕДЕЛЕНИЕ СОДЕРЖАНИЯ ТРОПОНИНА Т ПРИ ОЦЕНКЕ СТЕПЕНИ РИСКА У БОЛЬНЫХ С НЕСТАБИЛЬНОЙ КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СОДЕРЖАНИЯ ТРОПОНИНА Т ПРИ ОЦЕНКЕ СТЕПЕНИ РИСКА У БОЛЬНЫХ С НЕСТАБИЛЬНОЙ КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

Е. Сидоров
E. Sidorov


  О
пределение содержания сердечного тропонина Т (тн-Т) позволяет врачам осуществлять раннюю оценку степени риска у больных с нестабильной ишемической болезнью сердца (ИБС), об этом сообщают авторы этого крупномасштабного многоцентрового исследования, проведенного в Швеции. Его максимальная величина, полученная в первые 24 ч после поступления больного в больницу, позволяет получить важную прогностическую информацию о наличии у него нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда без зубца Q.
   Авторы определяли содержание тн-Т у 976 больных (средний возраст 70 лет; 65% составляли мужчины) на протяжении 24 ч после поступления в больницу по поводу нестабильной ИБС с последующим наблюдением в течение 5 - 6 мес. Результаты таковы:
   - максимальное содержание тн-Т в течение первых суток варьировало в диапазоне от менее 0,04 до 19 мкг/л (в среднем 0,33 мкг(л));
   - частота возникновения инфаркта миокарда (ИМ) или смертность от сердечной болезни на протяжении 5 мес равнялась 4,3% у больных в низшем квинтиле уровней содержания тн-Т (<0,06 мкг/л), 10,55% во втором квинтиле (0,06 - 0,18 мкг/л) и 16,1% у остальных больных.
   С помощью многовариантного анализа было получено 5 ранних и легко выявляемых параметров, независимо друг от друга прогнозировавших возникновение ИМ или сердечной смерти:
   - содержание тн-Т;
   - количество принимаемых антиангинальных средств на момент поступления в больницу;
   - возраст старше 70 лет;
   - наличие депрессии сегмента ST на снятой при поступлении в больницу ЭКГ;
   - наличие в анамнезе гипертонии.
   Тип основного состояния (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без зубца Q) не давал сам по себе никакой дополнительной прогностической информации.
   Авторы рекомендуют следующее.
   При низких уровнях. Больным с уровнем тн-Т менее 0,06 мкг/л можно назначать медикаментозное лечение, выписывать рано из больницы и наблюдать в амбулаторных условиях, поскольку степень риска возникновения у них сердечной смерти или ИМ в течение 5 мес низка.
   При средних уровнях. У больных с содержанием тн-Т в пределах 0,06 - 0,18 мкг/л отмечается промежуточный риск развития сердечных патологий.
   Больных с другими ранними независимыми прогностическими показателями, такими как ЭКГ, снятая на момент поступления в больницу, указывающими на низкий риск возникновения сердечных заболеваний, можно было бы в дальнейшем подвергнуть лечению и оценке в амбулаторных условиях.
   Больные с повышенным риском нуждаются в дополнительной оценке и лечении в стационарных условиях.
   При высоких уровнях. У больных с уровнем тн-Т выше 0,18 мкг/л имеется высокая степень риска, что требует дальнейшего обследования и интенсивного медикаментозного и/или хирургического лечения в больнице.
   Комментарий: звучит захватывающе. "Это может оказаться очень ценным для наших больных, а также и выгодным," - считает Eric R. Leibovitch, доктор мед. наук, консультант по вопросам внутренних болезней Медицинского центра округа Вентура (штат Калифорния) и адъюнкт-профессор медицины Медицинской школы при Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе.
  

Литература:


  Lindahl B, Venge P, Wallentin L, Relation between troponin T and the risk of subsequent cardiac events in unstable coronary artery disease. Circulation 1996;93:1651-7.
  

СПОРЫ О ДОЗИРОВКЕ АСПИРИНА ДЛЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА

П. Морозов
P. Morozov

  Как и у больных коронарной болезнью сердца, малая доза аспирина (75 мг в день) предотвращает возникновение инсульта и смерть у большинства больных ишемической болезнью сосудов головного мозга. Так утверждают авторы данного обсуждения. Они считают, что гипотеза, согласно которой больные цереброваскулярным заболеванием нуждаются в больших дозах, чем больные с сердечной патологией (до 1300 мг в день), недостоверна.
   Как считают C.Patrono и G.Roth [1], гипотеза применения более высоких доз предполагает:
  1) аспирин предотвращает возникновение инсульта и инфаркта миокарда посредством различных механизмов, 2) аспирин предотвращает инсульт у больных с заболеваниями сосудов головного мозга и болезнью сердца посредством различных механизмов и 3) противотромбоцитарное действие аспирина также различается при лечении обоих состояний. Однако ни одно прямое доказательство не подтверждает какое-либо из этих предположений.
   Утверждения о том, что для подавления агрегации тромбоцитов больные с цереброваскулярным заболеванием нуждаются в высоких дозах из-за неэффективности аспирина или резистентности к нему, основаны на результатах неконтролируемых исследований, в которых не рассматривались такие аспекты, как внутрисубъективная возможность изменений количественных определений степени агрегации тромбоцитов, несоблюдение больными режима и схемы лечения, а также взаимодействие лекарственных средств.
   Аспирин сопоставляли с плацебо при лечении заболеваний сосудов головного мозга только в одном рандомизированном клиническом исследовании, которое выявило достоверное различие между этими двумя средствами. В данном исследовании было отмечено снижение частоты случаев возникновения инсульта или смертности на 18% у больных, принимавших аспирин по 75 мг в день. Недавно проведенный мета-анализ показал, что повышение его дозировки не приносит никакой пользы.
   Редакционный комментарий 1. В своей передовой статье R.Hart и M.Harrison [2] единодушны в том, что прием 75 мг аспирина в день предотвращает возникновение инсульта и повышение его дозировки не может обеспечить дополнительную защиту. Но они также отмечают "некоторые неточности":
  - предположение о том, что разные дозы аспирина могут предотвратить инсульт посредством механизмов, не связанных с подавлением тромбоцитов, не было в достаточной степени серьезно изучено;
   - наличие связи между дозировкой препарата и абсолютным показателем резко выраженной токсичности является критическим моментом данного обсуждения. По-видимому, зарегистрировано незначительное в абсолютных выражениях увеличение степени тяжести массивного кровоизлияния на фоне приема более высоких доз. Таким образом, целесообразно назначение покрытого энтеросолюбильной оболочкой аспирина по 300-325 мг в день, что является минимальной эффективной дозой, вызывающей незначительное повышение степени проявления серьезных побочных действий.
   Редакционный комментарий 2. В своей передовой статье H.Barnett и соавт. [3] заявили, что не существует никаких научных данных, убедительно говорящих в пользу высоких или низких доз аспирина. Имеющиеся данные скорее свидетельствуют о том, что средние или повышенные дозы предотвращают возникновение инсульта. До тех пор, пока в клинических исследованиях не будут сделаны непосредственные сравнения, врачам следует продолжать выписывать аспирин для предотвращения инсульта, даже если этот препарат не является идеальным.
   H.Barnett и соавт. считают, что они пришли к таким заключениям, столкнувшись с тремя "неприятными фактами", сводящими на нет "прекрасные гипотезы":
  - была опровергнута гипотеза, согласно которой высокие дозы аспирина (900 - 1300 мг) отрицательно влияют на исход сосудистого заболевания;
   - не существует никакой связи между дозировкой аспирина и наличием серьезного желудочно-кишечного кровотечения;
   - энтузиазм назначать низкие дозы аспирина при всех возможных тромботических состояниях не позволяет обратить внимание на доводы против.
   Мнение специалиста: "В одной статье говорится о применении малых доз аспирина, в другой - о назначении 300-325 мг данного препарата, а в третьей - по меньшей мере 650 мг. Исходя из своего клинического опыта и имеющихся результатов исследований, я буду продолжать назначать 650 мг в день своим больным с заболеваниями сосудов головного мозга и 81 мг больным ишемической болезнью сердца до тех пор, пока более обширные исследования не убедят меня поступать иначе", - считает Eric R. Leibovitch, доктор мед. наук, консультант по вопросам внутренних болезней Медицинского центра округа Вентура (штат Калифорния) и адъюнкт-профессор медицины Медицинской школы при Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе.
  

Литература:


  1. Patrono C, Roth GJ. Aspirin in ischemic cerebrovascular disease: How strong is the case for a different dising regimen? Stroke 1996;27:756-60.
   2. Hart RG, Harrison MJG. Aspirin wars: The optimal dose of aspirin to prevent stroke (editorial). Stroke 1996;27:585-7.
   3. Barnett HJM, Kaste M, Meldrum H. et al. Aspirin dose in stroke prevention: Beautiful hypotheses slain by ugly facts (editorial). Stroke 1996;27:588-92.
  

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГЕПАРИНА ПОСЛЕ ПОСТИНФАРКТНОГО ТРОМБОЛИЗА НЕИЗВЕСТНА

Е. Морозова
E. Morozova

  Дополнительное внутривенное введение гепарина, который часто традиционно назначают после тромболитической терапии больным с острым инфарктом миокарда, не позволяет значительно снизить показатели смертности. Так говорят авторы данного обзора рандомизированных исследований. Кроме того, гепарин не снижает и частоту возникновения повторного инфаркта или рецидива ишемии. И наконец, он склонен повышать частоту любых кровотечений.
   Авторы изучили результаты всех 6 опубликованных рандомизированных контролируемых исследований, в которых сравнивалось состояние получавших гепарин внутривенно или не получавших его больных после постинфарктного тромболиза. В 6 исследованиях наблюдалось 1735 больных. Получены следующие результаты.
   Смертность. Внутрибольничная смертность составила 5,13% среди принимавших гепарин и 5,6% среди не получавших его (незначительное различие).
   Рецидивы. Частота рецидивов и случаев возникновения повторного инфаркта в обеих группах одинаковая.
   Осложнения. У больных, лечившихся гепарином, по сравнению с больными, не получавшими его, отмечалось больше случаев возникновения инсульта (1,4 и 0,7%), внутричерепных кровоизлияний (0,6 и 0,3%), эпизодов резко выраженных кровотечений (4,7 и 3,4%), а также в общей сложности большее число эпизодов кровотечений независимо от степени тяжести (22,7 и 16,2%).
  Эффективность гепарина была одинаковой независимо от того, получали ли больные t-PA (активазу), стрептокиназу (кабикиназу, стрептазу) или анистреплазу (эминазу), и независимо от приема аспирина.
   Данный обзор не говорит ни за, ни против обычного внутривенного введения гепарина после тромболитической терапии. Неизвестно, вызван ли такой результат неэффективностью препарата или отсутствием статистических данных, а также субоптимальным уровнем антикоагуляции.
   Комментарий специалиста: тем не менее, я буду его назначать. "Прием t-PA , имеющего очень короткий полупериод выведения из организма, вызывает гиперкоагуляцию в лизируемом участке. Гепарин помогает предотвратить повторную окклюзию сосудов. Полупериод выведения стрептокиназы из организма гораздо более длительный. Пока не будут опубликованы противоположные достоверные данные, я буду продолжать назначать гепарин с t-PA , но не со стрептокиназой", - считает Eric R. Leibovitch, доктор мед. наук, консультант по вопросам внутренних болезней Медицинского центра округа Вентура (штат Калифорния) и адъюнкт-профессор медицины Медицинской школы при Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе.
  

Литература:


  Mahaffey KW, Granger CB, Collins R, et al. Overview of randomized trials of intravenous heparin in patients with acute myocardial infarction treated with thrombolytic therapy. Am J Cardiol 1996;77:551-6.
  

 

ЗАВЫШЕНИЕ ОЦЕНОК ОЩУЩАЕМЫХ БОЛЬНЫМИ ПОБОЧНЫХ ДЕЙСТВИЙ b-БЛОКАТОРОВ И ДИУРЕТИКОВ

П. Морозов
P. Morozov

 

Многие из ощущаемых больными побочных действий b-блокаторов и самих доз тиазидных диуретиков не подтверждаются литературными данными, так считает автор статьи из Медицинского центра Управления по делам ветеранов войны в г. Энн-Арбор (штат Мичиган).
   W.Barrie обсуждает некоторую озабоченность работающих с ним в учреждении клиницистов относительно различных гипотензивных препаратов. Его целью была оценка современного применения гипотензивных лекарственных препаратов и разработка методических рекомендаций по проведению оптимальной терапии.
  

Качество жизни


  В январе 1995 г. наиболее часто прописываемыми гипотензивными препаратами в Медицинском центре Управления по делам ветеранов войны в г. Энн-Арбор были антагонисты кальция. Количество рецептов, выписанных как на антагонисты кальция, так и на ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), неуклонно увеличивалось отчасти потому, что сотрудники центра считали, что диуретики и b-блокаторы ухудшали качество жизни их больных.
   Но хотя и было продемонстрировано, что метилдопа (альдомет и др.) и пропранолол (индерал и др.) ухудшают качество жизни больных, W.Barrie замечает, что В1-селективные b-блокаторы не оказывают такого отрицательного действия.
  

Эффективность

 

  Хотя новейшие гипотензивные препараты и воспринимаются как более эффективные, большинство исследований показало, что степень снижения артериального давления с помощью препаратов, принадлежащих к разным классам, одинакова.
  

Сопутствующая гиперлипидемия


  Поскольку у многих больных гипертонической болезнью отмечается также высокое содержание холестерина, многие клиницисты неохотно назначают им мочегонное средство или b-блокатор. Но, кроме того, в длительных испытаниях тиазидных диуретиков были выявлены минимальные различия в уровнях липидов у принимавших эти препараты и получавших плацебо больных из контрольной группы. b-Блокаторы все же оказывают небольшое негативное действие на содержание триглицеридов и ЛПВП, как замечает W.Barrie, но "в большинстве случаев эти изменения не повлияли бы на стратегию ведения больных".
  Из имеющихся гипотензивных средств a-блокаторы оказывают самое положительное действие на уровни липидов. До тех пор, пока неопровержимые данные не подтвердят факт улучшения показателей заболеваемости и смертности благодаря применению новейших лекарств, как полагает автор, не следует использовать метаболические параметры в качестве основания для подбора лекарственного средства.
  

Сопутствующий диабет


  Не вызывая никаких отрицательных действий, b-блокаторы применяются у больных гипертонией с сопутствующим диабетом.
   С другой стороны, оценка лечения больных диабетом вызывает больше разногласий. Несмотря на то, что в Пятом докладе Объединенного национального комитета по выявлению, оценке и лечению высокого артериального давления советуют проявлять осторожность при их использовании, крупномасштабные испытания показали, что диабетики получают такую же пользу от мочегонных средств, как и больные иными заболеваниями.
  

Другие состояния


  Поскольку тиазиды вызывают беспокойство при гипокалиемии, W.Barrie предлагает прописывать их в малых дозах. Если больные не реагируют на эти дозы, то он советует переходить к другому препарату или дополнительно назначать другое лекарственное средство.
   Исследования показывают, что частота возникновения инсультов, ишемической болезни сердца и смертельных случаев от заболеваний сосудов была одинаковой в группах больных, принимавших как b-блокаторы, так и диуретики. Но вопрос относительно того, какой класс препаратов является лучшим, остается до сих пор нерешенным.
  

Стоимость


  Годовая стоимость лечения, включая лабораторное тестирование, посещение больными клиники, а также последствия, говорит о преимуществе лечения b-блокаторами и диуретиками над a-блокаторами, ингибиторами АПФ и антагонистами кальция, как пишет W.Barrie.
  

Практические результаты


  Учитывая все эти факты, в методических руководствах, разработанных Медицинским центром Управления по делам ветеранов войны в г.Энн-Арбор, рекомендуется назначать в качестве препаратов первой линии гидрохлортиазид (эсидрикс, гидродиурил, оретик и др.) по 12,5-25 мг или атенолол (тенормин и др.) по 25-100 мг. Хлорталидон (гигрон и др.) и калийсберегающие средства, которые являются приемлемыми альтернативами.
   Через 5 мес после распространения методических руководств отмечалось увеличение числа выписываемых рецептов на тиазиды, b- и a-блокаторы соответственно на 37, 51 и 43%. Цены на лекарственные средства были на 18% ниже цен предыдущего года.
  

Литература:

Barrie W. Cost-effective therapy for hypertension. West J Med 1996;164:303-9.

НАРУШЕНИЕ РЕАКЦИИ СО СТОРОНЫ ЧАСТОТЫ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ МОЖЕТ СВИДЕТЕЛЬСТВОВАТЬ О НАЛИЧИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

П. Морозов
P. Morozov

У практически здоровых мужчин менее выраженная реакция со стороны частоты сердечных сокращений (ЧСС) на физическую нагрузку предопределяет повышенный риск наступления смерти и развития ишемической болезни сердца (ИБС). Так заявляют авторы этого проспективного популяционного исследования.
   Они провели тестирование на тредмиле с субмаксимальной нагрузкой у 1575 мужчин (средний возраст 43 года), которые также были участниками Фремингемского исследования, посвященного изучению состояния здоровья у потомства. Они не знали о наличии у себя заболевания ИБС и не принимали b-блокаторы.
   В общей сложности 327 мужчинам не удалось достичь и 85% от предсказанной для их возраста максимальной ЧСС. У них также наблюдалось значительно меньшее снижение ЧСС в процентах и более низкий средний хронотропный показатель ответной реакции (т.е. соотношение ЧСС и величины метаболического резерва, используемого ко второй стадии выполнения физической нагрузки), чем у мужчин с ЧСС, достигшей намеченных величин (0,86 по сравнению с 1,08).
   В течение динамического наблюдения средней продолжительностью 7,7 года умерли 55 мужчин (14 - от ИБС), а у 95 мужчин отмечались случаи возникновения ИБС. Невозможность достигнуть намеченных величин ЧСС и более низкие хронотропные показатели ответной реакции были связаны с повышенными показателями смертности от всех причин и частотой возникновения заболевания ИБС.
   Нарушение реакции со стороны ЧСС на физическую нагрузку было связано со степенью риска неблагоприятного исхода, потом были скорректированы показатели по возрасту, реакции сегмента ST на физическую нагрузку, индексу массы тела, уровню физической активности в начале исследования и наличию традиционных факторов риска развития ИБС (диабет, курение, гипертония и высокие концентрации холестерина). Кроме того, менее выраженная реакция со стороны ЧСС была связана с возникновением ИБС по меньшей мере в течение 2 лет после проведения теста на тредмиле при включении больных в исследование.
   Комментарий специалиста: "Поскольку неизвестно, каким образом получены эти данные, то какую-то роль может играть сниженная симпатическая реакция из-за раннего возникновения ишемической болезни", - отмечает Sidney Alexander, доктор мед. наук, руководитель Отделения кардиологии Клинического медицинского центра Лахея в г. Бурлингтон, штат Массачусетс.
  

Литература:


  Lauer MS, Okin PM, Larson MG, et al. Impaired heart rate response to graded exercise. Prоgnostic implications of chronotropic incompetence in the Framingham Heart Study. Circulation 1996;93:1520-6.
  

ОПТИМАЛЬНАЯ ИНТЕНСИВНОСТЬ АНТИКОАГУЛЯЦИИ У ПЕРЕЖИВШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА

А. Николаев
A. Nikolaev

Для пациентов, перенесших инфаркт миокарда, степень интенсивности антикоагулянтной терапии, позволяющей получить наилучшее равновесие между профилактикой тромбоэмболий и кровотечений, является международным стандартизованным коэффициентом (МСК), равным 2 - 4. Об этом сообщают авторы дополнительного анализа данных, полученных в результате крупномасштабного рандомизированного двойного слепого плацебоконтролируемого многоцентрового исследования, проведенного в Голландии. МСК от 3 до 4 может оказаться показателем оптимальной интенсивности, допуская при этом одинаковую степень предотвращения геморрагических и тромбоэмболических осложнений.
   Авторы обследовали 3404 больных, перенесших инфаркт миокарда (средний возраст 61 год, 80% составляли мужчины) и получавших ранее лечение антикоагулянтами (намеченный МСК 2,8 - 4,8) или плацебо. Данные, полученные в течение динамического наблюдения средней продолжительностью 2,1 года:
   - отмечено 57 серьезных кровотечений (0,8 на 100 больных - лет (б-л) и тромбоэмболий (5,7 на 100 б-л);
   - в общей сложности у 423 больных (6,1 на 100 б-л) отмечались кровотечения или тромбоэмболии;
   - частота возникновения кровотечений или тромбоэмболий была самой низкой (3,2 на 100 б-л) при МСК от 3 до 4 и самой высокой (7,7 или 8,0 на 100 б-л) при МСК более 5 или менее 2.
   После корректировки полученных величин достоверными прогнозирующими факторами кровотечений или тромбоэмболий были величина систолического артериального давления выше 120 мм рт. ст.
  и возраст старше 60 лет. Женский пол прогнозировал повышенный риск кровотечений.
   Авторы отмечают трудность добиться МСК, равного 3 - 4. Большего диапазона (2 - 4), как правило, легче добиться, как и меньшего.
   Комментарий: другие положительные стороны. "Другой важной информацией, полученной в ходе проведения данного исследования, является то, что антикоагуляция позволяет значительно снижать частоту внезапной смерти, острого инфаркта миокарда, церебрального инфаркта и других тромбоэмболических состояний. В течение длительного наблюдения средней продолжительностью 2,1 года степень относительного риска, наблюдаемого в популяции больных, лечившихся антикоагулянтными препаратами, составила только 0,48 (127 осложнений по сравнению с 270)", - отмечает Sidney Alexander, доктор мед. наук, руководитель Отделения кардиологии Клинического медицинского центра Лахея в г. Бурлингтон, штат Массачусетс.
  

Литература:


  Azar AJ, Cannegieter SC, Deckers JW, et al. Optimal intensity of oral anticoagulant therapy after myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1996;27:1349-55.
  

РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ПЛАЦЕБОКОНТРОЛИРОВАННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВЛИЯНИЯ СНИЖЕНИЯ КОНЦЕНТРАЦИИ ХОЛЕСТЕРИНА НА НАСТРОЕНИЕ

Е. Потешных
E. Poteshnykh

Ранее отмечалось, что, как представляется, существует связь между низкой или сниженной концентрацией общего холестерина (ОХ) в плазме и смертностью от причин, не связанных с заболеванием, особенно от самоубийств. Это наводит на мысль, что низкая концентрация ОХ может быть причиной беспокойного настроения. Данное предположение не доказано, однако в опытах диета с уменьшенным содержанием жиров приводила к повышению агрессивности у обезьян. Проведенные ранее исследования показали отсутствие отрицательного влияния лечебной диеты на настроение, однако не было группы контроля и снижение уровня ОХ было минимальным.
   Целью данного рандомизированного плацебоконтролированного исследования была оценка эмоционального статуса и частоты использования психотропных препаратов в течение 3-летнего лечения симвастатином - ингибитором 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А редуктазы (фермента, регулирующего скорость синтеза ОХ в печени), по программе, одобренной Центральной оксфордской комиссией по этике исследований.
   В исследование включили мужчин и женщин (n = 621) в возрасте от 40 до 75 лет с содержанием ОХ в крови 3,5 ммоль/л и более, с повышенным риском ишемической болезни сердца (наличие в анамнезе инфаркта, стенокардии, ишемических приступов, заболеваний периферических сосудов, сахарного диабета, гипертонии и др.); у пациентов не было противопоказаний к данному классу препаратов. Всем больным была предложена диета в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации сердца. Рандомизации предшествовал 8-недельный плацебо-период для выявления возможных осложнений. Затем 2/3 больных получали симвастатин по 20 или 40 мг ежедневно, а 1/3 - плацебо. Наблюдение продолжалось в среднем 152 нед после рандомизации. Для выяснения эмоционального статуса и частоты использования психотропных препаратов проводили анкетирование; лист симптомов включал 6 пунктов: напряжение/тревога, гнев/враждебность, усталость/бессонница, спутанное сознание/замешательство, депрессия/подавленность и энергичность/активность. Кроме того, регулярно измеряли уровень ОХ в плазме.
   За время наблюдения 49 больных умерли и 9 отказались от наблюдений. Концентрация ОХ в группе симвастатина снизилась в среднем на 1,9 ммоль/мл (26,7%) против 0,1 ммоль/л (1,0%) в группе плацебо. Между всеми пациентами не отмечено значимой разницы в частоте использования психотропных препаратов или симптомов, возможно, связанных с настроением. Анкеты для оценки настроения заполнил 491 больной (334 принимавших симвастатин и 157 - плацебо), причем не было выявлено значимой разницы между группами, даже когда больные с исходно более низкой концентрацией ОХ или пожилые больные рассматривались отдельно.
   Полученные результаты не подтвердили гипотезу о том, что лечение, направленное на снижение концентрации ОХ в плазме, отрицательно влияет на настроение или психологическое здоровье больных.
  

Литература:


  Wardle J, Collins R, Wallendszus K, et al. BMJ 1996;313:57-78.
  

МНОГОКОМПОНЕНТНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО С ЦЕЛЬЮ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ ПОВТОРНЫХ ГОСПИТАЛИЗАЦИЙ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С ЗАСТОЙНОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Е. Потешных
E. Poteshnykh

Застойная сердечная недостаточность является наиболее частым показанием для госпитализации пациентов старше 65 лет, и потребность в оказании помощи по поводу данного состояния за последние 2 десятилетия заметно возросла. 29 - 47% пожилых больных нуждаются в повторной госпитализации уже через 3 - 6 мес после первой выписки из больницы. Кроме того, значительную роль в возникновении необходимости повторного лечения играют такие факторы, как плохая поддаваемость лечению и социальная изоляция.
   Выполнено рандомизированное исследование , целью которого была оценка влияния контролируемого медсестрой многокомпонентного вмешательства на частоту повторного лечения в течение 90 дней после выписки из больницы, качество жизни и стоимость лечения пожилых больных из группы высокого риска, госпитализированных по поводу застойной сердечной недостаточности. Вмешательство заключалось в следующем: проводилось обучение больного и семьи с использованием обучающего буклета, назначалась индивидуальная диета, больного консультировали социальный работник (сразу после выписки) и гериатрический кардиолог, который назначал оптимальную лекарственную терапию; осуществлялось интенсивное наблюдение посредством визитов домой и контактов по телефону с обученными членами семьи. Главными целями текущего наблюдения были: просвещение больного, обеспечение согласия с назначенным лечением и диетой и выявление текущих симптомов, поддающихся лечению в амбулаторных условиях.
   Средний возраст больных (63% женщин; 45% белых) составил 79 лет. Две группы (патронируемая и контрольная) были хорошо сопоставимы по основным исходным характеристикам. Однако больные патронируемой группы в общем были немного старше и лучше образованы, а также имели более высокую ЧСС на базовой ЭКГ и с большей вероятностью подвергались в прошлом коронарному шунтированию.
  В патронируемой группе (n = 142) достичь 90-дневного выживания без повторного лечения удалось 91 больному против 75 из 140 больных контрольной группы, получавших обычный уход (р = 0,09). В контрольной группе были 94 повторные госпитализации, а в патронируемой - только 53 (относительный риск - ОР - 0,56; р = 0,02). Как и ожидалось, главным эффектом от предпринятых вмешательств явилось снижение частоты повторного лечения по поводу сердечной недостаточности до 56,2% (р = 0,04) в патронируемой группе. Снизилась и частота повторного лечения по другим показаниям. Различия с контрольной группой оказались статистически недостоверными, однако на основании полученных данных можно предположить, что более тщательное наблюдение может обеспечить дополнительные преимущества, помимо уменьшения вероятности обострения сердечной недостаточности. В контрольной группе 23 (16,4%) больных были повторно госпитализированы более 1 раза, тогда как в патронируемой группе таких больных было только 9 (6,3%; ОР 0,39; р = 0,01). Для оценки качества жизни было проведено анкетирование подгруппы из 126 больных в начале исследования и 3 мес спустя. По семибалльной системе оценивали наличие одышки, утомляемость, эмоциональные функции и воздействие окружающей среды. Качество жизни улучшилось в обеих группах, однако более значительное улучшение наблюдалось в патронируемой группе (22,1 ± 20,8 против 11,3 ± 16,4; р = 0,001).
   Благодаря сокращению времени пребывания в клинике полная стоимость ухода уменьшилась на 460$ для каждого больного из патронируемой группы или на 153$ на 1 больного в месяц.
  Таким образом, описанная стратегия ухода за пожилыми больными с сердечной недостаточностью позволяет значительно сократить число повторных госпитализаций, улучшить качество жизни больных, а также существенно снизить расходы на их медицинское обслуживание.
  

Литература:


  Rich MV, Beckham V, Wittenberg C, et. al. A Multidisciplinary Intervention to Prevent the Readmission of Elderly Patients With Congestive Heart Failure. N Engl J Med 1995;333:1190-5.
  

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛОЗАРТАНА И НИЗКИХ ДОЗ ГИДРОХЛОРТИАЗИДА У БОЛЬНЫХ С ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

Е. Потешных
E. Poteshnykh

Лозартан - первый из нового класса антигипертонических препаратов, специфически блокирующих ангиотензин II на рецепторах АТ-1. Несмотря на эффективность лозартана или гидрохлортиазида (ГХТ), применяемых в качестве монотерапии, некоторые больные с более устойчивой гипертонией нуждаются в комплексной терапии двумя препаратами для контроля артериального давления (АД). Показаны хорошая переносимость и эффективность комбинации лозартана (50 мг) с малыми дозами ГХТ (6,25 или 12,5 мг), используемыми для начальной терапии у больных с эссенциальной гипертонией.
   В многоцентровое исследование (40 участников по всей территории США) было включено 703 пациента с диастолическим АД 95 - 115 мм рт. ст. На I этапе (4 нед, простой слепой метод) все больные получали плацебо и каждые 2 нед посещали клинику. На II этапе (12 нед, двойной слепой метод) все больные, удовлетворявшие критериям отбора, были произвольно разделены на 5 групп, каждая численностью около 140 человек. Больные этих 5 групп получали соответственно плацебо, 12,5 мг ГХТ, 50 мг лозартана, 50 мг лозартана + 6,25 мг ГХТ и 50 мг лозартана + 12,5 мг ГХТ. Наблюдения проводились с 3-недельным интервалом. Все препараты принимались однократно, все посещения клиники происходили через 24 ч после последнего приема препарата. При каждом посещении измеряли АД сидя, частоту сердечных сокращений (ЧСС), массу тела, фиксировали все сообщения о побочных явлениях.
  При использовании комбинации препаратов наблюдался аддитивный эффект, и наибольшее снижение АД зафиксировано в группе принимавших 50 мг лозартана и 12,5 мг ГХТ (систолического АД на 17,2 мм рт. ст. и диастолического на 13,2 мм рт. ст.; р < 0,001). У 78% больных, принимавших эту комбинацию препаратов, наблюдался отличный или хороший антигипертонический ответ: диастолическое АД не выше 90   мм рт. ст. или выше 90 мм рт. ст. при снижении на 10 мм рт. ст. и более. Максимальный эффект наблюдался через 6 ч после приема и сохранялся 24 ч. Несмотря на значительное снижение АД, не наблюдалось клинически значимого изменения ЧСС. Наиболее обычным из нечастых побочных эффектов была головная боль. Кроме того, наблюдались астения или усталость, головокружение, синусит и инфекции верхних дыхательных путей. При использовании данной комбинации препаратов отмечалось незначительное снижение уровня мочевой кислоты в сыворотке, это подтверждает предположение, что низкие дозы ГХТ в комбинации с лозартаном более эффективны и безопасны, чем только ГХТ в высоких дозах.
  

Литература:

 

MacKay JH, Arcuri KE, Goldberg AI, et. al. Losartan and Low-Dose Hydrochlorothiazide in Patients With Essential Hypertension. Arch Intern Med 1996;156:278-85.

МИОКАРДИАЛЬНАЯ ИШЕМИЯ И СЕРДЕЧНЫЕ СОБЫТИЯ, ИНДУЦИРОВАННЫЕ ПСИХИЧЕСКИМИ СТРЕССАМИ

Е. Потешных
E.Poteshnykh

Миокардиальная ишемия (МКИ) у пациетнов с ишемической болезнью сердца (ИБС) встречается относительно часто. МКИ может быть вызвана психическим и физическим напряжением, эмоциональными стрессами. Лабораторные исследования показали, что у 50 - 70% больных со стабильной ИБС психический стресс вызывает ишемию, однако клиническое значение индуцированной психическими стрессами ишемии недостаточно изучено.
   M. Jiang и соавт. изучали связь инициированной психическими стрессами ишемии с клиническими случаями у 126 больных (112 мужчин и 14 женщин; средний возраст 59 лет) с подтвержденной ИБС. Больные по крайней мере на 48 ч прекращали прием противостенокардических препаратов и проходили лабораторное тестирование на психические и нагрузочные стрессы. При проведении психического теста больным предлагалось выполнить 5 следующих упражнений: 1) устный счет в максимальном темпе; 2) оцениваемое публичное выступление с минутной подготовкой; 3) максимально быстрая зарисовка предметов по их отражению в зеркале; 4) оцениваемое чтение вслух; 5) стандартная, записываемая на видеопленку беседа для выявления поведения типа А. После 20-минутного отдыха больные проходили нагрузочное тестирование на велоэргометре. Для оценки МКИ при данном тестировании использовали метод радионуклидной вентрикулографии и метод 48-часового ЭКГ-мониторирования. За конечные точки были приняты смерть, нефатальный инфаркт миокарда и кардиальная реваскуляризация, оценка проводилась через 4 и 10 мес, а затем ежегодно в течение 5 лет посредством контактов с больными по почте или по телефону.
   Для прогностической оценки результатов использовали метод математической регрессии и модель пропорциональных рисков Кокса.
  28 (22%) больных достигли по крайней мере одной конечной точки. Индуцированная психическими стрессами ишемия была связана со значимо более высокой частотой последующих сердечных событий (OР 2,8; 95% ИД 1,0 - 7,7; р < 0,05). Изменение фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) во время психических стрессов было значимо связано с последующим выживанием без клинических событий (ОР 2,2; 95% ИД 1,12 - 5,14; р = 0,02) с поправкой на возраст, анамнез предыдущих инфарктов и исходную ФВЛЖ. Эта связь оставалась значимой и после внесения поправок на выявленную при помощи ЭКГ-исследования ишемию во время нагрузок (ОР 2,2; 95% ИД 1,01 - 4,81; р < 0,05). ОР для ЭКГ-определяемой ишемии во время нагрузок составил 1,9 (95% ИД 0,95 - 3,96; р = 0,07), а для амбулаторной ЭКГ-ишемии - 0,75 (95% ИД 0,35 - 1,64; р = 0,47).
   Полученные результаты показали, что больные с МКИ во время лабораторного тестирования на психический стресс являются особенно уязвимыми в отношении последующих сердечных событий. Тот факт, что индуцируемая психическими стрессами ишемия позволяет предсказывать ишемию при нагрузках, свидетельствует о возможности использования тестирования на психический стресс в дополнение к традиционным нагрузочным тестам. Важно, что упражнения, направленные на уменьшение стресса, могут способствовать сокращению числа фатальных и нефатальных сердечных событий.
   Таким образом, индуцированная психическими стрессами ишемия связана со значимо более высокой частотой последующих фатальных или нефатальных сердечных событий независимо от возраста, исходной ФВЛЖ и предыдущих инфарктов миокарда, кроме того, она предсказывает ишемию при нагрузках. Эти данные свидетельствуют о том, что связь между психологическими стрессами и сердечными событиями осуществлеятся посредством МКИ.
  

Литература:


  Jiang M, Babyak M, Krantz DS, et al. Mental Stress - Induced Myocardial Ishemia and Cardiac Events. JAMA 1996;275:1651-6.
  

 

ВЕРОЯТНОСТЬ СМЕРТЕЛЬНОГО ИСХОДА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЦА ЗНАЧИТЕЛЬНО УМЕНЬШАЕТСЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ПРЕПАРАТОВ, СНИЖАЮЩИХ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ

К. Сергеев
K. Sergeyev

Длительный контроль за артериальным давлением (АД) позволяет спасти жизнь многим пациентам, особенно страдающим заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Длительный контроль за АД имеет значительные преимущества по сравнению с единичными измерениями. Так утверждают авторы анализа, использовавшие данные пациентов, в рамках Фремингемского исследования сердца.
   В исследование включили пацентов, измерявших АД начиная с 1950, 1960 или 1970 гг. Всего было обследовано 4188 взрослых.
   Гипертоническая болезнь определялась как уровень систолического АД не менее 160 мм рт. ст. и/или диастолического АД не менее 95 мм рт. ст. Пациенты считались страдающими гипертонической болезнью также в том случае, если они принимали препараты, снижающие АД.
   В контрольную группу были включены пациенты с АД ниже 160/95 мм рт. ст.
   Гипертоническая болезнь считалась длительной и непрерывной, повышенное АД регистрировалось у пациента по меньшей мере при трех или пяти двухгодичных обследованиях.
   Были получены следующие результаты.
   Распространение. Длительная устойчивая гипертоническая болезнь наиболее часто наблюдалась у мужчин, причем заболеваемость возрастала от 13,8% (в группе 1950 г.) до 20,8% (в группе 1970 г.).
   У женщин, наоборот, за указанный период заболеваемость снизилась с 20,3 до 19,8%.

Рост заболеваемости у мужчин может отражать увеличение числа мужчин, получающих лекарственную терапию, как результат более раннего лечения или лечения пониженного АД. Снижение заболеваемости среди женщин можно частично объяснить уменьшением числа полных женщин.

Тенденции. В каждой группе курс лечения от длительной устойчивой гипертонической болезни получали больше женщин, чем мужчин. По сравнению с 1960 г. к 1980 г. процент пациентов, получающих длительное лечение повысился до 51 среди мужчин и до 45 среди женщин. У женщин также отмечался лучший контроль заболевания, чем у мужчин: 33 и 14% соответственно в группе 1960 г. и 78 и 66% - в группе 1970 г.
   В группе 1950 г. 35% мужчин и 31% женщин не лечили и не контролировали длительную устойчивую гипертоническую болезнь. В группе 1970 г. этот показатель составил соответственно 4 и 1%.
  Смертность. При одинаковом влиянии других факторов риска общий риск смерти был на 31% ниже среди пациентов, получавших длительное лечение, чем среди неполучавших. Риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний были ниже на 60%.
  Редакционный комментарий. Как считает V. Chobanian [2], несмотря на то, что мета-анализ контролированных клинических испытаний показал 35 - 40% снижение количества параличей и 14 - 18% снижение заболеваемости коронарных сосудов сердца при применении препаратов, снижающих АД, их влияние на общую смертность неоднозначно. Значительное снижение уровня смертности, наблюдавшееся во Фремингемском исследовании, можно объяснить снижением количества заболеваний сердца среди пожилых людей, страдающих гипертонией.
   С учетом данных Фремингемского исследования влияние антигипертензивного лечения на смертность, связанную с заболеваниями сердца, должно быть переоценено, особенно в свете критических замечаний, высказывающихся по поводу выделения 7 млрд долларов в год на препараты, снижающие АД.
  

Литература:


  1. Sylkowski PA, D`Agostino RB, Bleanger AJ, et al. Secular trends in long-term sustained hypertension, long-term treatment and cardio-vascular mortality: the Framingham Heart Study 1950 to 1990. Circulation 1996;93:697-703.
   2. Chobanian V. B. Have long-term benefits of long-term antihypertensive therapy been underestimated? Provacative findings from the Framingham Heart Study (editorial). Circulation 1996;93:638-40.
  

ГИПЕРИНСУЛИНЕМИЯ - ФАКТОР РИСКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У МУЖЧИН

Е. Николаев
E. Nikolaev

Не страдающие диабетом мужчины с высоким уровнем инсулина натощак, по мнению канадских исследователей, подвержены риску ишемической болезни сердца (ИБС). Эта связь не зависит от массы тела, артериального давления (АД) или концентрации липопротеидов в плазме крови.
   Пробы крови были взяты у 2103 мужчин в возрасте от 45 до 76 лет, которые принимали участие в Квебекском исследовании сердечно-сосудистой системы и не страдали ИБС. В течение последующих 5 лет у 91 мужчины (средний возраст 59 лет) наблюдались первые симптомы ИБС.
   У пациентов с ИБС изначальные значения содержания инсулина натощак были на 18% выше, чем в контрольной группе (n = 105). Более частая распространенность ИБС не зависела от систолического АД, лекарственной терапии или отягощенной наследственности по ИБС. Взаимоотношения между уровнем инсулина и ИБС не изменились и после того, как были внесены поправки на уровень триглицеридов и липопротеидов высокой и низкой плотности.
   Полученные результаты хорошо согласуются с таковыми других исследований.
  

Литература:


  Despres J-P, Lamarce B, Mauriege P, et al. Hyperinsulinemia as an independent risk factor of ischemic disease. N Engl J Med 1996;334:952-7.
  
  

 

ТЕРАПИЯ, СНИЖАЮЩАЯ УРОВЕНЬ ЛИПИДОВ, ЗАМЕДЛЯЕТ РАЗВИТИЕ АТЕРОСКЛЕРОЗА СОННЫХ АРТЕРИЙ

К. Сергеев
K. Sergeyev

Гиполипидемическая терапия, которая, как было показано, предотвращает случаи заболевания сердечно-сосудистой системы и улучшает ангиографические характеристики коронарных артерий, замедляет также развитие раннего преинтрузивного атеросклероза сонных артерий. Так утверждают авторы рандомизированного двойного слепого плацебоконтролированного многоцентрового исследования.
   Обследовано 188 пациентов в возрасте от 37 до 67 лет (средний возраст 58 лет; 92% мужчин) с ранее выявленным заболеванием коронарных артерий. Этим пациентам была назначена диета с низким содержанием жиров и им было произвольно назначено либо плацебо, либо ловастатин (Mevacor) по 80 мг в день. Используя В-режим УЗИ высокого разрешения, исследователи измеряли общую толщину комлекса интима - медиа стенки дистальной части сонной артерии в начале исследования и каждые 6 мес в течение 2 - 4 лет.
   У пациентов, принимавших ловастатин, наблюдалось постепенное уменьшение толщины комплекса интима - медиа, что проявилось спустя 6 мес после начала терапии, а через 1 год стало весьма выраженным. И, наоборот, в контрольной группе пациентов наблюдалось постепенное увеличение толщины оболочек интима - медиа сонной артерии в течение 4 лет исследования.
   У пациентов с утолщенными к началу исследования стенками сонных артерий, принимавших ловастатин, отмечалось в 2 раза более выраженное истончение стенок, чем у пациетнов с изначально более тонкими стенками. В контрольной группе утолщение стенок сонных артерий не зависело от их первоначальной толщины.
   У курящих пациентов, принимавших ловастатин, утолщение стенок сонных артерий происходило несколько медленнее, чем у некурящих. Влияние ловастатина на толщину стенок сонных артерий было оинаковым у мужчин и у женщин.
  

Литература:


  Hodis HN, Mack WJ, LaBree L, et al. Reduction in carotid arterial wall thikness using lovastatin and dietary therapy: A randomized, controlled clinical trial. Ann Intern Med 1996;124:548-56.



Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?