О. Хабиб
O. Habib
В США бабезиоз (Б;
возбудитель Babesia microti) и болезнь
Лайма (БЛ; возбудитель Borrelia burgdorferi)
встречаются практически в одних и
тех же местах в северо-восточном
регионе Больших Озер. Возбудитель Б
паразитирует на эритроцитах,
основными симптомами заболевания
являются лихорадка, озноб, приступы
потоотделения, артралгия, головная
боль и утомляемость. Спирохета,
вызывающая БЛ, паразитирует в
тканях и вызывает гриппоподобное
заболевание, сыпь, артрит и редко -
кардит и нейропатии. В этих
регионах встречаются и другие
зоонозные инфекции, циркулирующие
в одних и тех же
клещах-переносчиках (Ixodes dammini) и том
же природном резервуаре - мышах
(Peromyscus leucopus), что и спирохета Лайма
(например, риккетсиоз), возможна
сочетанная инфекция (СИ). В
действительности, антитела к
возбудителям Б обнаруживаются у 10%
переболевших БЛ жителей
Род-Айленда и 2/3 переболевших БЛ
жителей Лонг-Айленда.
Подробно описаны только 3 случая
СИ. Течение заболевания было очень
тяжелым, 1 больной умер. В
эксперименте на животных СИ
протекает гораздо тяжелее, чем БЛ,
поскольку Б вызывает
иммуносупрессию. У людей СИ
вызывает более тяжелую
симптоматику, чем простое
суммирование симптомов двух
отдельно протекающих заболеваний.
В проспективном 5-летнем
исследовании (эпидемиологическое -
среди жителей двух островов - и
когортное на базе двух клиник
Коннектикута) сравнивали
клиническую картину заболевания,
вызванного одним из возбудителей
или двумя сразу. В качестве
эпидемиологических данных были
взяты результаты серологических
анализов 1156 из 1200 жителей
Блок-Айленда и Род-Айленда (за 1990 -
1994 гг.), находившихся в очаге не
менее 1 мес в сезон активной
трансмиссии БЛ (с мая по сентябрь).
При подозрении на БЛ собирали
анамнез, тщательно осматривали
больных и проводили серологическое
тестирование и анализ посредством
полимеразной цепной реакции - ПЦР (B.
burgdorferi, B. microti) ежемесячно до
исчезновения клинической
симптоматики. Диагноз острой БЛ
основывался на наличии эритемы
мигранс (кольцевидная сыпь
диаметром 5 см) либо других
симптомов в сочетании с 4-кратным
увеличением титра
противоспирохетных антител и
положительной ПЦР. Диагноз Б
ставили при наличии характерной
симптоматики и подтверждали
лабораторно: наличие B. microti в мазке,
4-кратное увеличение титра антител,
положительная ПЦР. Использовали
следующие серологические методики:
непрямой иммунофлюоресцентный
анализ на антитела к Б
(положительный результат в
разведении 1 : 32 и более); ферментную
иммуносорбцию - на антитела к БЛ
(положительный результат в
разведении 1 : 320 и более);
иммуноблоттирование - на
противоспирохетные антитела
(положительный результат при
обнаружении IgG 5 и более из 10
специфичных для спирохеты связей);
ПЦР - определение ДНК спирохет (294
пары нуклеотидов гена OspA) и
пироплазм (238 пар нуклеотидов
ядерного рибосомального гена).
Результаты. У 97 (8,4%) из 1156
человек обнаружены антитела к
спирохетам, причем у 14% из них
одновременно также к пироплазмам; у
56 (5%) человек - только к пироплазмам.
По общим данным, СИ имела место у 11%
больных с диагнозом БЛ (у 26 из 240).
Больных с БЛ и СИ лечили одинаково,
поскольку диагностика Б, как
правило, запаздывала: 92% больных
получали амоксициллин или
доксициклин не менее 10 дней.
Признаков иммуносупрессии не
наблюдали, хотя у 3 больных Б в
анамнезе имелись указания на
наличие онкологических
заболеваний. Анализ полученных
данных позволил заключить, что
каждый 10-й больной БЛ инфицирован
одновременно и Б. У больных с СИ
отмечали в 1,5 раза большее
количество симптомов: слабость,
головную боль, тошноту, профузной
пот, анорексию, озноб,
эмоциональную лабильность,
конъюнктивит, спленомегалию.
Длительная персистенция симптомов
- по крайней мере 1 симптом в течение
не менее 3 мес - наблюдалась у 50%
больных с СИ и только у 4% больных с
одной БЛ. Наиболее частой жалобой
была слабость: 73% больных с СИ, 23%
больных с БЛ и 20% больных Б отмечали
слабость не менее 1 мес, что
приводило к снижению общей
трудоспособности на 25%. Более 6 мес
слабость сохранялась у 35% больных с
СИ, у 3% больных с БЛ и 20% больных Б.
Степень поражения суставов,
кардиологическая и
неврологическая симптоматика при
БЛ и СИ не различались. Длительная
изнуряющая слабость была
характерна для больных с СИ.
Персистенция спирохетной ДНК (по
данным ПЦР) наблюдалась у 27% больных
с СИ и 6% больных с БЛ. ДНК пироплазмы
выявлялась у 50% больных с СИ и Б.
Асимптоматичное течение
заболевания (при 4-кратном
увеличении титра антител)
зарегистрировано у 5% больных с СИ,
16% больных с БЛ и 79% больных Б.
Комментарий. Тяжесть БЛ
варьирует от легкого
гриппоподобного заболевания до
диссеминированного - с лихорадкой,
множественными поражениями,
эритемой мигранс, атрофией кожи и
осложнениями со стороны
сердечно-сосудистой системы,
суставов и центральной нервной
системы. Это разнообразие
объясняется свойствами, присущими
спирохетам. Некоторые особенности
хозяина, включая вариации D-локуса
аллелей главного комплекса
тканевой совместимости (HLA-DR), могут
также обусловить разнообразие
проявлений заболевания, равно как и
одновременное инфицирование любой
переносимой клещами инфекцией.
Более выраженными становятся
симптомы, характерные для обоих
заболеваний, больные с СИ
испытывают эпизодические приступы
очень сильной усталости. СИ
усиливает такие проявления
заболевания, как озноб, головная
боль, профузной пот, затягивается
период реконвалесценции.
Возбудитель Б может повреждать
защитные иммунные механизмы,
поэтому ДНК спирохет чаще
встречается и дольше циркулирует
(присутствие в организме
жизнеспособных спирохет) в крови
больных с СИ. Усиление
воспалительной реакции в ответ на
сочетанную паразитемию
(спирохетемию) чревато синергизмом
в поражении суставов, сердца,
нервной системы. Врачи, имеющие
дело с пациентами, страдающими
тяжелыми или атипичными формами БЛ,
а также при запаздывающей
(отсутствующей) реакции на
антибиотикотерапию должны
назначать диагностические тесты на
Б и другие переносимые клещами
инфекции в очагах зоонозов. Для
диагностики Б и БЛ, а также для
различения инфекций, передающихся
одномоментно или последовательно,
требуются специфические
диагностические методы.
Перекрестной серологической
реактивности при постановке тестов
на Б и спирохетные инфекции не
отмечали. Нужно иметь в виду, что
возбудители Б, как правило, не
обнаруживаются в мазках крови, но
для больных с БЛ крайне важны
своевременная диагностика и
лечение Б клиндамицином и хинином.
Возбудители БЛ и Б -
конкурирующие энзооты, поэтому
требуется дальнейшая скрупулезная
работа по выявлению существующих
(помимо Среднего Запада, западных
регионов США, Европы и Азии)
природных очагов возбудителей
заболеваний, передающихся клещами.
Литература:
Krause PJ, et al. Lyme Disease and Babesiosis Coifection.
JAMA 1996;275:1657-60.