J. Bender

Рак пищевода и кардии известен как злокачественная опухоль с плохим прогнозом.
   К. Millikan и соавт. провели ретроспективное изучение результатов хирургического лечения 157 пациентов, которые лечились в двух крупных больницах американского штата Иллинойс в 1978-1993 гг.; операции проводили 5 хирургов.
   У 20 (12,7%) пациентов опухоли распространялись в верхней трети эзофагуса, у 24 (15,3%) - в средней части эзофагуса, а у остальных 113 (72%) - в нижней части эзофагуса или в кардии. Были применены три способа лечения, в зависимости от расположения опухоли и индивидуального выбора хирурга. 67 (42,7%) пациентам выполнили резекцию, при которой доступ в грудную клетку осуществляли через отверстие при разделении части диафрагмы (1-я группа, Transhiatal Esophagectomy - THE). 71 пациенту была выполнена торакотомия (2-я группа, Transthoracic Esophagectomy - ТТЕ), а у остальных 19 пациентов, у которых опухоль располагалась очень низко в области эзофагуса или в кардии, операция ограничивалась поддиафрагмальной брюшной полостью (3-я группа). Из 157 пациентов 64 после операции была назначена адъювантная комбинированная терапия - химиотерапия и облучение, 15 - только химиотерапия, а 24 - только радиотерапия.
    Исследователи хотели выяснить, после какого типа операции продолжительность выживания наибольшая, а послеоперационная смертность и заболеваемость самые низкие.
    Кроме того, их интересовали следующие вопросы: действительно ли адъювантная терапия (радиотерапия, химиотерапия) увеличивает долгосрочную выживаемость, а также насколько важна величина рассечения лимфатического узла. Сторонники нерадикального рассечения лимфатического узла считают, что этот рак .представляет собой системное заболевание уже на момент постановки диагноза, поэтому первичная терапия должна быть в принципе многоузловой. Похоже, что авторы статьи поддерживают эту теорию, и поэтому можно лишь выразить сожаление и рассматривать как упущение, что в этой статье они не определили свои показания адъювантной терапии.
   Ранние послеоперационные результаты были таковы: в 1-й группе (THE) 3 пациента умерли (инфаркт миокарда, эмболия легочной артерии и кровотечение из-за диссеминированной, внутрисосудистой коагулопатии).
   Во 2-й группе (ТТЕ) умерли 9 пациентов (7 от пневмонии и/или респираторного дистресс-синдрома взрослых - РДСВ, 1 - от эмболии легочной артерии и 1 - от медиастинита из-за просачивания анастомоза).
    В 3-й группе послеоперационная смертность отсутствовала.
   При таком относительтно небольшом числе оперированных различия в хирургической смертности не достигают уровня статистической значимости.
   Что касается послеоперационной "хирургической заболеваемости", то были обнаружены значительные различия: несмертельный РДСВ, пневмония и эмпиема (интраторакальное скопление гноя) отмечались исключительно во 2-й группе (ТТЕ).
    Поздние осложнения, такие как стеноз анастомоза, демпинг-синдром или гастрит, наблюдались во всех трех группах с одинаковой частотой.
    Что касается долгосрочного выживания, то оно зависело не от способа лечения, а прежде всего от стадии рака на момент постановки диагноза. 5-летняя выживаемость пациентов с аденокарциномой составила 24%, больных с плоскоклеточным раком - 18%; в обоих случаях результаты можно считать хорошими.
    Адъювантная химио- и радиотерапия не улучшает прогноз. Исключение составляет подгруппа с заведомо плохим прогнозом, т. е. пациенты, у которых имеются метастазы в региональных лимфатических узлах. При аденокарциномах в этой стадии 5-летняя выживаемость составила 15% (достаточно хороший результат!) против 0% без адъювантной терапии. То же самое можно сказать и о плоскоклеточном раке на этой стадии: средняя выживаемость несколько увеличивается, хотя ни у одного больного не достигает 5 лет.
   Авторы приходят к выводу, что при лечении рака пищевода и кардии следует избегать торакотомии из-за высокой частоты послеоперационных легочных осложнений.
   Адъювантная терапия не улучшает общую выживаемость; исключение составляют пациенты с аденокарциномами и положительными лимфатическими узлами. Однако ценность последнего заключения не так велика, как могла бы быть, поскольку не определены конкретные показания к адъювантной терапии.

Литература:

Mullikan KW, Silverstein J, Hart V, et al. A 15-Year Review of Esophagectomy for carcinoma of the Esophagus and Cardia. Arch.   Surg. 1995 130:617-24.

ПРИМЕНЕНИЕ МЕТРОНИДАЗОЛА ДЛЯ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ РЕЦИДИВА БОЛЕЗНИ КРОНА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ

Контролированные испытания показали эффективность нескольких лекарственных препаратов в лечении клинически активной болезни Крона. Для лечения легких и тяжелых форм болезни Крона применяют такие препараты, как сульфасалазин, кортикостероиды, новые пероральные месаламиновые препараты, 6-меркаптопурин (азатиоприн, имуран), метотрексат (трексан) и циклоспорин (сандиммун). Особое внимание в настоящее время уделяется изучению возможности поддержания ремиссии или, в идеале, предотвращения рецидивов после хирургической резекции всей пораженной части кишечника.
   Р. Rutgeers и соавт. [1] выполнили рандомизированное двойное слепое плацебо-контролированное исследование, в котором для предотвращения рецидива после резекции подвздошной кишки у пациентов с болезнью Крона использовали метронидазол (клион, флагил, эфлорган). Выбор этого препарата бы обусловлен следующими соображениями:

• метронидазол эффективен в борьбе с активной формой болезни Крона;
• препарат обладает высокой антимикробной активностью против анаэробных микробов, которые в больших количествах присутствуют в области подвздошной и прямой кишки после резекции подвздошной кишки;
• считается, что бактериальные антигены играют важную роль в болезни Крона, а метронидазол вызывает изменения в фекальной флоре;
• метронидазол может оказывать иммуноподавляющее действие.

   С декабря 1988 г. по январь 1991 г. 60 пациентов, подвергшихся куративной резекции конечной части подвздошной кишки и частичной колэктомии с илеоколонорезекцией по поводу осложнений болезни Крона, были включены в испытание в течение недели после хирургического вмешательства.
   Всем пациентам выполнили резекцию пораженного сегмента подвздошной кишки вместе с 5 - 15 см ее здоровой части; был создан анастомоз с непораженной прямой кишкой. После рандомизации 30 пациетнов получали метронидазол (20 мг на 1 кг массы тела ежедневно) в течение 3 мес, а другие 30 пациентов - плацебо. Запрещалось использование других лекарственных препаратов, кроме средств против диареи. Обе группы были хорошо сравнимы по всем клиническим параметрам.
   Через 3 мес лечение было прекращено, а 12 нед спустя были выполнены илеоколоноскопия и биопсия. Если величина воспаленной части при рецидиве кишки превышала возможности эндоскопа, проводили радиографическое исследование с использованием бария, чтобы точно определить длину воспаленной части кишки.
   9 пациентов отказались от продолжения исследования, 2 из группы плацебо и 7 из группы получавших метронидазол, в том числе 5 • из-за побочных эффектов лекарственного препарата. Через 12 нед у 21 (75%) из 28 пациентов в группе плацебо выявлены рецидивы поражений в неотерминальной области, тогда как в группе получавших метронидазол рецидивы возникали у 12 (52%) из 23 пациентов. Эти различия почти достигают уровня статистической значимости (р = 0,09). Частота тяжелых эндоскопически подтвержденных рецидивов при использовании метронидазола (3 из 23; 13%) была значительно ниже, чем в группе плацебо (12 из 28; 43%, р = 0,02).
   Доля пациентов с тяжелыми рецидивами при лечении метронидазо лом была на 30% ниже, чем в группе плацебо. У 4 из 23 пациентов, получавших метронидазол, при гистологическом исследовании были обнаружены рецидивы в неотерминальной части подвздошной кишки, тогда как в группе плацебо рецидивы выявлены у 15 из 28 пациентов (р = 0,008). Доля пациентов с гистологически выявленными рецидивами была на 36% ниже, чем в группе плацебо. Сравнимость эндоскопических и гистлогических показателей была отличной. Лечение метронидазолом позволило статистически значимо снизить клинический уровень рецидивов за год (4% против 25%;p = 0,044). Снижение за 2-летний период (26% против 43%) и за 3 года (30% против 50%) не было статистически значимым.
   Авторы приходят к выводу, что лечение метронидазолом в течение 3 мес позволяет уменьшить тяжесть ранних рецидивов болезни Крона в неотерминальной части подвздошной кишки после резекции и, вероятно, отсрочить клинические проявления рецидива. Результаты этого испытания не столь положительны, как хотелось бы, но это должно стимулировать проведение хорошо разработанных контролированных исследований, что позволит ответить на вопрос, можно ли предотвратить или, по крайней мере, затормозить развитие клинического рецидива болезни Крона [2].

Литература:

1. Rutgeerts P, Hiele M, Geboes К, Peelers M, Penninckx F, Aerts R, et al. Controlled trial of metronidazole treatment for prevention of Crohn' s recurrence after ileal resection. Gastroenterology 1995;108:1617-21.
2. Present DH. The prevention of Crohn' s disease after surgery: metronidazole is a small but continuous medical advancement. Gastroenterology 1995:108:1935-8.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ: НОВЫЙ ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ?

L.A. Bouvy

В литературе Semm часто упоминается как автор первой публика ции (в 1983 г.) о лапароскопической аппендэктомии (ЛА), однако уже в 1977 г. об этом писал голландец Кок. Были также публикации американских авторов. Сейчас M. Heinzelmann и соавт. из Цюриха (Швейцария) сообщают проспективные результаты лечения 102 пациентов, которые подверглись ЛА. В качестве контроля были использованы ретроспективные данные 204 пациентов, которые подверглись открытой аппендэктомии (ОА).
    Были выявлены статистически значимые различия между ЛА и ОА в отношении продолжительности операции, сроков возобновления приема пищи и длительности пребывания в больнице (см. таблицу).    18 пациентам вместо ЛА пришлось выполнить ОА.
Таблица

   Не наблюдалось различий в частоте осложнений (13 и 11%), которые возникали главным образом при разрыве аппендикса. Послеоперационная непроходимость была связана с длительностью операции, но не с использованием лапароскопической техники. Кроме того, постепенно накапливаются данные о том, что поздняя непроходимость вследствие интраабдоминальных спаек после лапароскопического вмешательства встречается реже, чем после открытого. По-видимому, в Швейцарии придерживаются иного мнения в отношении антибактериального лечения и связанной с ним продолжительности госпитализации, чем в Америке, поэтому результаты швейцарских и американских исследователей трудно сравнить. Однако во всех работах отмечаются статистически значимые различия между ЛА и ОА по названным выше параметрам. Все исследователи согласны с тем, что затраты на аппаратуру и большая трудоемкость ЛА компенсируются более ранними сроками выписки и возобновления работы. И все же имеется опасность, что в случае неясных жалоб при лапароскопии может быть удален здоровый аппендикс.
    Авторы приходят к выводу, что ЛА является безопасной процеду рой, но мало обоснованно рекомендуют ее в качестве "золотого стандарта". Не случайно и автор редакционного комментария подчеркивает слабую обоснованность этого утверждения и еще раз говорит о том, что в ясных случаях у молодых мужчин проще выполнить ОА. У женщин в детородном возрасте и у стариков с избыточной массой тела диагноз может быть сомнительным и лапароскопия является хорошим способом подтвердить диагноз, причем одновременно с обследованием при необходимости может быть удален аппендикс. При флегмонах, абсцессах и ретроцекальном расположении могут возникать проблемы, из-за чего приходится вместо ЛА выполнять ОА. Длительность операции, как и в большинстве других серий, все еще очень велика и во всех сериях на 20 60% больше, чем при ОА. Как и для всех лапароскопических вмешательств, в этом случае актуальна кривая обучения. Pier в 1991 г.  опубликовал результаты 625 ЛА, длительность которых составляла в среднем 15-20 мин, причем только в 20% случаев пришлось перейти к ОА. Следовательно, имеется огромный резерв для улучшения техники вмешательства. Косметический результат, в отличие от холецистэктомии, имеет гораздо меньшее значение, с одной стороны, из-за расположения рубца, с другой - из-за того, что рубец во многих случаях представляет собой не больший дефект, чем совокупность различных отверстий прокола для троакаров.
   Таким образом, в настоящее время мы еще весьма далеки от ясного ответа на вопрос, поставленный в названии настоящей публикации.

Литература:

Heinzelmann M, Simmen HP, Cummins AS, Largiader F. Is Laparoscopic Appendectomy the New "Gold Standard"? Arch Surg 1995:130:782-5.

ОСТАТОЧНЫЙ ПНЕВМОТОРАКС ПОСЛЕ ЧАСТИЧНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЛЕГКИХ

J. Bender

Случается так, что после частичной резекции легких (лобэктомии, билобэктомии или декортикации) не все пространство в половине грудной клетки заполняется легочной тканью, например, из-за того, что остаточная часть легкого слишком мала или малоэластична.
   На рентгенограмме грудной клетки в таких случаях наблюдается пневмоторакс. В этом пространстве скапливается жидкость, что создает условия для возникновения инфекции (эмпиема), особенно если выполняется торакотомия по поводу патологии, вызванной bijинфекцией (подобно абсцессу после пневмонии или бронхоэктаза).
   Поскольку при лечении послеоперационной эмпиемы могут возникать значительные затруднения, важно выяснить, нельзя ли лечить остаточный послеоперационный пневмоторакс, например, путем торакопластики (т. е. методом оперативной редукции интраторакального пространства). A. Schmidt и соавт. сделали обзор всех рентгенограмм грудной клетки 470 пациентов, которым в период с 1980 по 1991 г. в крупной больнице (Inselspital of Bern, Switzerland) была выполнена частичная резекция легкого (лобэктомия, билобэктомия или декортикация). Эти данные, при содействии семейных врачей пациентов, сравнивались с клиническим состоянием больных. Исследователей особенно интересовали последние рентгенограммы грудной клетки, сделанные перед выпиской, т. е. в тот момент, когда торакальный дренаж уже был удален. Из 470 больных 14 (3%) умерли после операции, а у 30 пациентов не удалось найти рентгеновские снимки, сделанные после удаления дренажа.
   Таким образом, для анализа были доступны данные 426 пациентов (81% мужчин, 19% женщин, средний возраст 56,7 года).
   69% этих пациентов была выполнена лобэктомия, 16% - билобэктомия, а 15% - декортикация.
   Основным показанием к операции был рак легкого (69%), другими причинами были септические процессы, такие как эмпиема плевры, пневмония, сопровождающаяся абсцессом легкого, туберкулез, бронхоэктаз, они составили 21,3%.
   Более редкими показаниями были: резекция метастазов (4,5%), персистентный пневмоторакс (1,7%), доброкачественные опухоли (1,9%).
   Остаточный пневмоторакс на момент выписки (конечно, в отсутствие дренажа) был обнаружен у 88 из 426 пациентов (всего у 20,7%; после лобэктомии - у 20%, после билобэктомии - у 30%, после декортикации - у 15%; различия не были статистически значимыми).
   Пациенты с остаточным пневмотораксом находились в больнице после операции в среднем 19,4 дня, у пациентов без остаточного пневмоторакса среднее время пребывания в больнице составляло 16,4 дня.
    Наблюдение за пациентами с остаточным пневмотораксом показало, что у 77% пациентов он сохранялся в течение 1 мес после выписки, а у 59% - в течение 2 мес. Через год, когда исследование было закончено, пневмоторакс все еще сохранялся у 9% пациентов.
   Что касается клинического состояния этих пациентов, то у 95% из них за период наблюдения не возникло никаких проблем, даже у больных, которым была выполнена резекция или декортикация по поводу воспалительного заболевания. Через 6 мес объем пневмоторакса неожиданно увеличился у 2 пациентов, а оставшееся легкое опало, что было обусловлено рецидивом карциномы и явилось следствием образования бронхоплевральной фистулы. У 2 других больных уже спустя месяц после выписки наблюдалось более постепенное увеличение пневмоторакса.
   Этих пациентов вновь госпитализировали, и дренирование было возобновлено без дальнейших осложнений. Авторы считают, что у двух последних пациентов сохранилась небольшая утечка воздуха (паренхиматозная фистула), после того как им была проведена частичная резекция легкого. Авторы полагают, что в большинстве случаев персистирующий пневмото- ракс обусловлен такими маленькими протечками воздуха. Пока сохранившееся легкое не опадет полностью, следует считаться с возможностью существования бронхоплевральной фистулы, серьезного осложнения, которое требует немедленного хирургического вмешательства.
   Авторы считают остаточный пневмоторакс после частичной резекции легкого в большинстве случаев безопасным явлением, которое не приводит к возникновению эмпиемы. Если же оставшаяся легочная ткань полностью опадает, то возможно образование бронхоплевральной фистулы, например, в результате рецидива злокачественного роста, но это случается редко.

Литература:

Schmidt A, Mouton W, Ris HB. Der residuelle postoperative Pneumothorax: harmloser radiologischer Befund oder komplikationstrachtige Diagnose? Schweiz Med Wochenschr 1995;125:1391-5.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПЫТАНИЯ КАПТОПРИЛОМ И ОТБОР ПАЦИЕНТОВ С РЕНОВАСКУЛЯРНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ДЛЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ

E. Bosch

Причиной реноваскулярной гипертензии (РВГ) является избыточное образование ренина из-за тяжелого одностороннего или двустороннего стеноза почечной артерии (СПА), который приводит к повышению уровня ангиотензина II и гиперальдостеронизму. Артериографическое исследование позволяет обнаружить значительный СПА, который может вызвать трудноконтролируемую гипертензию, однако не все значительные с точки зрения гемодинамики СПА стимулируют систему ренин - ангиотензин - альдестерон, ответственную за развитие РВГ. Наличие причинной связи может быть доказано только в том случае, если после устранения СПА гипертензия излечивается или наступает улучшение. Процедуры реваскуляризации связаны с риском, особенно у пожилых пациентов. Поэтому перед тем, как пытаться устранить артериальный стеноз, желательно выяснить, у кого из больных имеет место функциональная РВГ, а у кого - первичная артериальная гипертензия. Кроме ренальной артериографии был испытан целый ряд других тестов, по результатам которых можно было бы предсказать клинический исход хирургического вмешательства. Наиболее часто используемыми функциональными тестами являются определение уровня ренина в почечной вене и тест на разделение почечной функции. К сожалению, эти инвазивные тесты имеют очень низкую точность и их прогностическая ценность невелика.
   Поосле того, как роль механизма ренин - ангиотензин в возникновении РВГ была хорошо изучена, для лечения гипертензии начали использовать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), в частности каптоприл (капотен). Каптоприл препятствует конверсии ангиотензина I в ангиотензин II, что приводит к прерыванию отрицательной обратной реакции на продукцию ренина.
   Результатом этой блокады является неограниченное выделение ренина и увеличение (или, по крайней мере, сохранение) почечного кровотока за счет снижения скорости гломерулярной фильтрации. Такое неограниченное образование ренина лежит в основе провокационной пробы с каптоприлом и каптоприловой ренограммой. Повышение периферийной активности ренина более чем на 5,7 нг AI/мл/ч через 1 ч после перорального введения каптоприла является положительным результатом провокационного теста, снижение скорости гломерулярной фильтрации более чем на 4% без изменений или с действительным увеличением эффективного потока ренальной плазмы через 1 ч после введения каптоприла является положительным результатом ренограммы.
    Чтобы определить ценность тестирования с каптоприлом, Т.  Harward и соавт. из Медицинского колледжа Флоридского университета проанализировали данные 52 пациентов (28 женщин и 24 мужчин) с трудноконтролируемой гипертензией и стенозом почечной артерии, которые прошли тестирование с каптоприлом перед восстановлением почечной артерии. Средний возраст больных составил 64,8 года (от 29 до 78 лет). 40 пациентам была выполнена каптоприловая радиоизотопная ренография с DPTA, меченным технецием-99, и с гиппураном, меченным йодом-131.
   20 пациентам была выполнена провокационная проба с каптоприлом: измеряли периферийный уровень ренина до и после приема каптоприла. 40 пациентам произведено хирургическое вмешательство (38 - шунтирование ренальной артерии, 2 - только односторонняя нефрэктомия). 11 пациентам выполнена ангиопластика с помощью транслюминального надувного баллона, а 1 - химическая нефрэктомия с применением спирта. Не позже чем через 2 мес после хирургического вмешательства определяли потребность в антигипертонических лечебных препаратах и изменение артериального давления (АД) у каждого пациента. Если диастолическое давление после хирургического вмешательства было до 95 мм рт. ст. без применения лекарственных препаратов, операция считалась успешной. Если диастоличсекое давление снижалось на 20 мм рт.
   ст. и более при той же или меньшей потребности в лекарственных препаратах, чем до операции, или наблюдалось менее выраженное снижение АД при меньшей потребности в медикаментах, то считалось, что наступило улучшение.
   В период наблюдения у 34 пациентов, которым было выполнено хирургическое вмешательство, наступило улучшение или выздоровление. У б прооперированных больных АД не изменилось или даже наступило ухудшение.
   Из 12 больных, леченных нехирургическим путем, у 10 наступило улучшение или выздоровление. Всего выздоровели 18 пациентов, у 26 наступило улучшение, а у 8 АД не изменилось совсем. Результаты тестов с каптоприлом были положительными у 39 пациентов и отрицательными у 13. Все 39 больных, у которых результаты тестов были положительными, после хирургического вмешательства выздоровели или их состояние улучшилось. У 8 из 13 пациентов, у которых результаты тестов с каптоприлом были отрицательными, при контроле АД улучшения не наблюдалось.
   Из 5 пациентов, у которых результаты тестов были ложноотрицательными, у 4 наблюдалась односторонняя окклюзия почечной артерии, а у 1 - двусторонняя непроходимость. Из-за общей односторонней окклюзии обнаружить действие каптоприла у этих 4 пациентов было невозможно. Если этих 4 пациентов иключить из анализа, то чувствительность тестов с каптоприлом составит 98%, специфичность - 100%, точность - 98%, а положительная и отрицательная прогностическая ценность - соответственно 100 и 89%.
   Авторы предупреждают, что интерпретировать результаты этого исследования необходимо с осторожностью, поскольку в этом исследовании был очень строгий отбор пациентов с тяжелым артериальным стенозом. В результате в этой группе встречаемость РВГ очень высока, а это увеличивает вероятность того, что положительный тест будет связан с выздоровлением или улучшением после восстановления почечной артерии, и прогностическая ценность теста может оказаться искусственно завышенной. По тем же причинам отрицательная прогностическая значимость, вероятно, может оказаться более точным показателем ценности функционального теста в группах с низкой встречаемостью РВГ. Поэтому желательно определить, какой функциональный тест обладает наивысшей отрицательной прогностической ценностью, что позволит улучшить медицинскую помощь пациентам с РВГ.

Литература:

Harward TRS, Poindexter В, Huber BS, Carlton LM, Flynn TC, Seeger J. Selection of Patients for Renal Artery Repair Using Captopril Testing. Am J Surg 1995;170:183-187.

ПОСЛЕОЖОГОВЫИ ПАНКРЕАТИТ

J. Bender

Хорошо известно, что у пациентов с Ожеговыми травмами может произойти повышение содержания амилазы и липазы в сыворотке крови; и даже через 20 лет на аутопсии после ожогов был задокументирован панкреатит [I].
   Как часто это происходит? Возможно ли благодаря прогрессу в лечении ожогов в наше время обнаружить панкреатит у пациентов, которые в прежние времена были обречены? С. Ryan и соавт. [2] провели ретроспективное изучение 487 пациентов, которых в период с 1 декабря 1989 г, по 1 января 1983 г. лечили в Sumner Redstone Ожоговом центре, связанном с Массачусетсом Главным госпиталем в Бостоне, США.
   Из них выделили только 121 пациента, у которых тяжелые ожоговые травмы составляли более 20% поверхности тела. Возраст, глубина ожога, наличие ингаляционной травмы (определенной с помощью бронхоскопии во время поступления пострадавшего), количество принятого алкоголя и его влияние на основную травму, обусловленное травмой медицинское состояние, необходимость проведения эсхаротомии или фасциотомии, продолжительность жизни или смертность - все эти факторы связывались с содержанием амилазы и липазы в сыворотке крови. Пациенты были исключены из исследования по двум причинам: вопервых, при безуспешной реанимации, окончившейся смертью в течение 72 ч с момента травмы (4 пациента), и, во-вторых, было принято решение не проводить лечение при терминальном заболевании или глубокой старости (13 пациентов).
   Повышение уровня панкреатических энзимов было обнаружено у 52 (43%) пациентов. У 3 из них оно наблюдалось в течение первых трех дней с момента поступления; у них не развились симптомы панкреатита, поэтому они не были включены в дальнейшее исследование. Группа 0 состояла всего из 69 пациентов, у которых никогда не повышалось содержание сывороточной амилазы (56) или вообще не проводилось определения амилазы в сыворотке (13 человек). Группа 1 включала всех 49 пациентов с поздним повышением содержания амилазы в сыворотке крови (в среднем после 23 ± 3 дня); группа 2 являлась фактически подруппой группы 1; у входивших в нее 20 пациентов панкреатические энзимы достигли высоких уровней: амилаза была в 2 раза, а липаза даже в 3 раза выше нормальных величин. Из пациентов группы 1 большинство (40 из 49) имели симптомы, которые потенциально относились к панкреатиту: рвота, непереносимость энтерального кормления или высокий выброс назогастральных выделений. Абдоминальная боль была клинически отмечена только у 4 (10%) из 40 пациентов.
   У 3 пациентов развились серьезные осложнения. У одного из них образовалась псевдокиста в 5 см, сохранявшая этот размер, по отношению к ней заняли выжидательную позицию. Этот пациент неожиданно умер в реабилитационном центре через 2 мес после выписки (аутопсия не проводилась). 2-я пациентка слишком часто пользовалась механическим вентилятором, ей был поставлен диагноз панкреатического абсцесса и проведено дренирование; в результате развились панкреатическая недостаточность и сахарный диабет.
   У 3-го пациента в острой фазе заболевания возник панкреатический абсцесс, осложненный септическим шоком и прорывом абсцесса. Потребовалось провести две лапаротомии для санации раневой полости и дренажа, впоследствии у больного развился хронический панкреатит.
   Независимыми факторами, прогнозировавшими панкреатит (группа 1), были: ингаляционная травма, связанная с основной травмой и очень глубокими ожогами, потребовавшими эскаротомии при поступлении; размер ожога был единственным независимым фактором, наряду с очень высоким уровнем энзимов (группа 2), предопределяющим осложнения панкреатита типа псевдоцист или абсцесса.
    Повышение уровня панкреатических энзимов клинически совпадало с проявлениями инфекции, подобно легочным (8 случаев), раневым, мочевым инфекциям, инфекциям, связанным с системой вливания (5), и инфекциям других локализаций .
    В дискуссии по поводу полученных данных авторы отмечают, что патогенез панкреатита у ожоговых больных неизвестен. Хотя нарушения в желчном пузыре, обычно камни или осадок, обнаруживались часто, доказательств холедохолитиаза никогда не было. Все пациенты получали морфин, который, возможно, повлиял на развитие панкреатита через сфинктерный спазм.
    Все же авторы полагают, что из всех возможных этиологии более вероятна ишемия. Прежде всего потому, что риск панкреатита является максимальным при наиболее серьезных ожоговых травмах.
   Кроме того, эта теория хорошо подтверждается экспериментальными исследованиями: гипотония может вызывать панкреатит, который также возникает при случайной инъекции микросферы, приводящей к обструкции самых маленьких артериол [3, 4]. Роль повышения энзимов, совпадающего с проявлением инфекций в других частях организма, все еще остается неясной; возможно, это как-то связано с изменениями в микроциркуляции поджелудочной железы, или наоборот.
   Во всяком случае, в противоположность существовавшим ранее предположениям, панкреатит вовсе не редкое явление после ожогов, особенно обширных и глубоких, с ингаляционной травмой и/или с другими сопутствующими травмами. Пациенты с сильно повышенным уровнем энзимов требуют интенсивного лечения и особого ухода, неоднократной ультразвуковой и компьютерной томографии для обнаружения псевдоцист и панкреатических абсцессов.

Литература:

1. Goodwin CW, Warden GD, Wilmore DW, et al. Pancreatitis: A Hidden Complication in the Bum Patient, Presented at the 6th Annual Meeting of the American Bum Association, April 4-6, 1974; Cincinnati, ОН.
2. Ryan CM, Sheridon RL, Schoenfeld DA, et al. Postburn pancreatitis. Ann Surg 1995;222(2):163-70.
3. Mithofer K, Fernandez-del Castillo C, Bassi DG, et al.
Increased intrapancreatic trypsinogen activation in ischemia-induced experimental pancreatitis. Ann Surg 1995;221:364-71.
4. Pfeffer RB, Lazzarini-Robertson A Jr., Safadi D, et al. Gradation of pancreatitis, edematous, through hemorrhagic, experimentally produced by controlled injection of micro spheres into blood vessels of dogs. Surgery 1962;51:764-9.

ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ АППЕНДИЦИТА У ВЗРОСЛЫХ

Th.F.WA. Krebber, D.J. Gouma

Основываясь на том, что перфорация при остром аппендиците является зависимым от времени осложнением, период наблюдения за пациентом с аппендицитом часто считают критическим. Может возникнуть предположение, что быстро принятое решение о проведении операции снизит количество перфораций пусть даже за счет удаления несколько более высокого процента нормальных аппендиксов. G. Temple и соавт. [1] провели проспективный анализ взаимосвязи различных временных интервалов от начала болей в животе до операции и процента перфораций аппендикса у 95 пациентов, последовательно поступивших для проведения аппендэктомии.
    При патологоанатомическом исследовании 14% аппендиксов оказались нормальными, 70% - воспаленными и 16% - перфорированными. Эти проценты соответствуют литературным данным. Период между началом жалоб и поступлением в отделение первой помощи у пациентов с перфорированным аппендиксом был статистически значимо длиннее (57 ч), чем у лиц с воспаленным аппендиксом (22 ч). Однако период времени от поступления в отделение первой помощи до операции для пациентов с перфорированным аппендиксом был короче, чем с воспаленным (соответственно 7 и 9 ч).
   Аналогично и для времени, потраченного на обследование врачом отделения первой помощи, и для периода между консультацией хирурга и операцией. Зависящие от пациента факторы были важнейшими компонентами риска возникновения перфорации.
   Т. Krebber [2] в 1988 г. также показал, что в среднем течение болезни у пациентов с перфорированным острым аппендицитом более длительное, чем с неперфорированным. В данном исследовании временной интервал между началом болей в животе и обращением к семейному врачу был также больше для пациентов с перфорированным аппендицитом (соответственно 35,9 ч против 25,4 ч).
   Временной интервал между обращением к семейному врачу и проведением обследования, между направлением и поступлением в отделение первой помощи был мал и не различался в обеих группах (соответственно 0,6 ч против 1,2 ч и 1,3 ч против 1,4 ч). Эти данные согласуются с данными G. Temple и соавт., которые так же, как и Т.
   Krebber в своей диссертации, приходят к выводу, что зависимые от пациента факторы являются важнейшими компонентами риска возникновения перфорации. Задержка, вызванная обследованием семейным врачом и клиническим диагностированием, оказывает меньшее влияние. Авторы утверждают, что аргумент в пользу удаления аппендикса при сомнении в диагнозе для уменьшения процента перфораций неправомочен.

Литература:

1. Temple CL, Huchcroft SA, Temple WJ. The natural history of appendicitis in adults. A prospective study. Ann Surg 1995;221:278-81.
2. Krebber ThFWA. Acute buikpijn in de eerste en tweede lijn [proefschrift]. Maastricht: Rijksuniversiteit Limburg, 1988.

Взято из Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139(37):1901 с разрешения главной редакции.