3. Никитин
Z. Nikitin
В большинстве
индустриальных стран ишемическая
болезнь сердца (ИБС) является
основной причиной смерти. Риск ее
возникновения возрастает при
повышенном содержании липидов,
повышенном давлении, курении и
наличии сахарного диабета. При
наличии двух или более
перечисленных факторов риск ИБС в
значительной степени возрастает.
Гиперлипидемия (ГЛ) встречается
одновременно с гипертензией (ГТ)
чаще, чем этого можно было ожидать
согласно случайной модели. Имеют ли
эти явления общую причину или же
между ними существует
причинно-следственная связь?
Известно, что связь повышенного
уровня липидов в плазме с ГТ не
зависит от других переменных, таких
как пол, возраст, индекс массы тела
(данные, полученные при
обследовании более чем 41 000
пациентов).
Является ли гиперинсулинемия
обменным нарушением, провоцирующим
возникновение ГТ, дислипидемии и
неусвояемости глюкозы, особенно у
пациентов с ожирением? У больных с
резко повышенным уровнем
триглицеридов и сниженным
содержанием липопротеидов высокой
плотности (ЛПВП) отмечалось
повышение систолического и
диастолического давления. При
синдроме первичной “семейной
дислипидемической гипертензии” в
возрасте до 60 лет у 2 и более сиблингов
также наблюдалось одно или
несколько липидных нарушений.
Механизм влияния липидов плазмы
на ГТ неясен. На сегодня понятно
только, что определенную роль
играет эндотелиальная ткань
сосудов. Нарушенный “липидный
профиль” связан с нарушением
функции эндотелия. Наиболее
вероятным фактором, ответственным
за эту связь, является уровень
липопротеидов низкой плотности
(ЛПНП), так как из них формируются
атеросклеротические бляшки -
атеромы; кроме того, эндотелиальные
клетки продуцируют свободные
радикалы, производные кислорода в
форме супероксидных анионов,
которые способны окислять ЛПНП.
Окисленные ненасыщенные жиры затем
влияют на некоторые связанные с
эндотелием механизмы расширения
сосудов.
Известно, что добавление в пищу
ненасыщенных жиров, например
рыбьего жира, позволяет снизить
артериальное давление (АД) у
пациентов с гиперхолистеринемией и
атеросклерозом. Рыбий жир снижает
уровень триглицеридов в большей
степени, чем уровень ЛПНП, однако
возможно, что антиоксидант -
витамин Е - уменьшает окисление
ЛПНП.
Снижение уровня общего
холестерина и холестерина ЛПНП в
сочетании с медикаментозным
лечением позволяет быстро
корректировать нарушение функции
эндотелия сосудов, обусловленное
холистеринемией. Употребление
антиоксидантов, таких как витамин
Е, С, тиопронин и глутатион, также
способствует снижению АД. Все эти
меры позволяют уменьшить частоту
ИБС. Однако, как показали
исследования, снижение АД быстро
сказывается только на частоте
инсультов, а уменьшение
распространенности ИБС составляет
лишь чуть больше
половины рас считаной величины.
Одним из возможных объяснений
является недостаточная
продолжительность исследований.
Кроме того, вероятно, что у
пациентов с повышенным АД
содержание липидов в плазме было
выше, чем у нормотензивных больных
ИБС, и употребление
гипотензивных средств не приводило
к коррекции сопутствующей
дислипидемии.
Для уточнения всех этих
вопросов необходимо дальнейшее
изучение влияния более эффективных
гиполипидемических препаратов на
АД и частоту ИБС.
Литература:
Goode GK, Miller JP, Heagerty AM. Hyperlipidaemia, hypertension, and coronary heart disease. Lancet 1995:345:362-4.
ПРИНОСИТ ЛИ УГНЕТЕНИЕ МЕТАБОЛИЗМА МЕВАЛОНАТА ЕЩЕ КАКУЮ-ЛИБО ПОЛЬЗУ ПОМИМО СНИЖЕНИЯ УРОВНЯ ХОЛЕСТЕРИНА?
В. Назаренко
V. Nazarenko
Антиатерогенный эффект
ингибиторов
З-гидрокси-З-митилглутарил коэнзим
А редуктазы (статинов) обычно
связывают с конкурентным
угнетением синтеза холестерина
(ХС). Однако ХС является лишь одним
из многих соединений, образующихся
из мевалоновой кислоты. К ним
относятся, в частности,
изопреноиды, включая фарнезил,
гаранил-гаранил и долихол. Они
необходимы для пролиферации клеток
и обеспечения других важных
функций. Не исключено, что
благоприятный эффект статинов в
некоторой степени может
объясняться уменьшением
образования изопреноидов.
Известно, что статины подавляют
пролиферацию как нормальных, так и
опухолевых клеток, причем этот
эффект не зависит от снижения
уровня ХС. Показано, что статины
препятствуют пролиферации интимы
сонных артерий у кроликов с
нормальным уровнем ХС в крови.
Антипролиферативный эффект
статинов может быть опосредован
снижением активности G-протеина.
Статины могут влиять не только на
пролиферацию клеток, но и
непосредственно на синтез
гликопротеинов и физико-химические
свойства клеточной мембраны. В клинических условиях,
однако, эффект, обусловленный
снижением уровня ХС, практически
невозможно отделить от такового,
связанного с подавлением синтеза
изопреноидов.
Кроме того, концентрация
статинов в тех экспериментах in vitro,
в которых наблюдалось угнетение
синтеза не только ХС, но и других
производных мевалоната, была в 5 - 10
раз выше терапевтической.
Таким образом, высказанные
предположения пока не получили
достаточного подтверждения. Тем не
менее исследования в этом
направлении могут дать интересные
результаты. Разработка более
избирательных ингибиторов
изопреноидных соединений может
привести к появлению нового класса
терапевтических препаратов для
лечения заболеваний,
характеризующихся активизацией
пролиферации клеток (в частности,
злокачественных новообразований).
Литература:
Massy Z, Keane W, Kasiske В. Inhibition of the mevalonate pathway: benefits beyond cholesterol reduction? Lancet 1996:347:102-3.
СТОИМОСТЬ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОФИЛАКТИКИ ИНСУЛЬТА ВАРФАРИНОМ И АСПИРИНОМ У БОЛЬНЫХ С МЕРЦАНИЕМ ПРЕДСЕРДИЙ НЕКЛАПАННОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
В Назаренко
V. Nazarenko
Мерцательная аритмия
(МА) неревматической этиологии
имеется более чем у 2 млн
американцев и рассматривается в
качестве одного из основных
факторов риска инсульта.
Вероятность его возникновения при
МА возрастает в 5 раз и является
наиболее высокой у больных с такими
дополнительными факторами риска,
как сахарный диабет, артериальная
гипертензия, стенокардия,
недостаточность кровообращения, а
также с инфарктом миокарда,
инсультом или динамическим
нарушением мозгового
кровообращения в анамнезе.
Наиболее эффективным средством
профилактики инсульта у больных МА
является антЬиоагулянт непрямого
действия варфарин (кумадин) (В),
позволяющий снизить частоту
возникновения инсульта на 68%. При
терапии аспирином (А) риск инсульта
снижается на 22%. Частота
геморрагических осложнений при
приеме В составляет 1,4% в год, а при
приеме А - 0,9% в год.
Стоимость лечения В (с учетом
оплаты необходимых лабораторных
исследований) составляет 800
долларов в год, а терапии А - всего 10
долларов. С помощью
математического моделирования,
используя результаты недавно
завершившихся рандомизированных
клинических исследований,
оценивали эффективность и
стоимость двух различных программ
профилактики инсульта (терапия В
или А) у больных МА в возрасте 65 лет
в расчете на 10-летний период, а
также экономические показатели в
отсутствие лечения.
Ожидаемая продолжительность
жизни больных МА, имеющих два
дополнительных фактора риска
инсульта и более, при терапии В
составила 6,51 года, А - 6,27 года, а без
лечения - 6,01 года. При этом
предполагаемые расходы составили
соответственно 12 500,13 200 и 15 300
долларов. Экономия на
дорогостоящем препарате
перекрывалась расходами на
медицинское обслуживание в случае
развития инсульта и затратами на
похороны. У больных МА с 1
дополнительным фактором риска
терапия В также оказалась наиболее
эффективной и лишь незначительно
более дорогостоящей, чем терапия А;
в данной группе больных наименее
выгодным в медицинском и
финансовом отношении был отказ от
лечения. У пациентов, не имеющих
дополнительных факторов риска
инсульта, эффективность
профилактики В и А была одинаковой,
причем терапия В была связана с
неоправданно высокими фанансовыми
затратами: стоимость 1 года
сохраненной жизни составила 370 000 долларов. Таким
образом, у пожилых больных МА с
риском инсульта высокой и средней
степени наиболее целесообразна
профилактика В, а у больных группы
низкого риска - терапия А.
Литература:
Gage В, Cardinalli A, Albers G, et al. Cost-effectiveness of warfarin and aspirin for prophylaxis of stroke in patients with nonvalvular atrial fibrillation. JAMA 1995:274:1839-45.
ТКАНЕВОЙ АКТИВАТОР ПЛАЗМИНОГЕНА ПРИ ОСТРОМ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ
Тромболитическая
терапия при остром ишемическом
инсульте применялась с большой
осторожностью из-за высокой
частоты внутримозговых
кровотечений на ранних стадиях
клинических наблюдений. Было
проведено рандомизированное
двойное слепое исследование, в ходе
которого использовался
внутривенный рекомбинантный
активатор тканевого плазминогена
(t-PA) при ишемическом инсульте. В
нескольких предыдущих
исследованиях было показано, что t-PA
был эффективен, если лечение
начиналось в первые 3 ч от начала
приступа.
Исследование состояло из двух
частей. В 1 части оценивали
клиническую активность t-PA, которая
проявлялась улучшением 4
показателей "шкалы приступов"
Национального института здоровья
(NIHSS) или прекращением
неврологического дефицита в
течение 24 ч от начала приступа. Под
наблюдением находился 291 пациент.
Во II части использовались статистические тесты
для оценки клинических последствий
в течение 3 мес согласно шкале Bartel
Index, модифицированной шкале Rankin,
шкале состояний Glasgow и NIHSS. Под
наблюдением находилось 333 пациента.
Результаты. В 1 части
исследования не выявлено
значительных различий между
группами пациентов, получавших t-PA и
плацебо, в отношении доли больных,
неврологический статус которых
улучшился в первые 24 ч. Однако в
течение первых 3 мес в группе
больных, получавших t-PA, наблюдалось
улучшение по всем 4 измеряемым
параметрам. Во II части исследования
был подтвержден отдаленный
клинический эффект применения t-PA
(коэффициент благоприятных исходов
1,7; 95% интервал достоверности 1,2 - 2,6).
По сравнению с пациентами,
получавшими плацебо, у пациентов,
получавших t-PA, по оценочным шкалам
отмечалась гораздо менее
выраженная нетрудоспособность в
течение 3 мес. Симптоматическое
внутримозговое кровотечение в
первые 36 ч после инсульта
наблюдалось у 6,4% пациентов,
получавших t-PA, и только у 0,6%
пациентов, получавших плацебо (р =
0,001). Смертность в первые 3 мес
составляла 17% в группе получавших
t-PA и 21% в группе получавших плацебо
(р = 0,30).
Выводы. Лечение
внутривенным t-РА в течение первых 3
ч с момента острого ишемического
инсульта улучшало состояние
больных в первые 3 мес, несмотря на
возросшее количество случаев
симптоматического внутримозгового
кровотечения.
Литература:
Nengl J Med 1995:333:1581-7.
ВНУТРИВЕННЫЙ
ТРОМБОЛИЗ С ПОМОЩЬЮ
РЕКОМБИНАНТНОГО АКТИВАТОРА
ТКАНЕВОГО ПЛАЗМИНОГЕНА ПРИ ОСТРОМ
ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ.
ЕВРОПЕЙСКОЕ
ОБЪЕДИНЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОСТРЫХ
ИНСУЛЬТОВ (ECASS)
Рандомизированное
проспективное многоцентровое
двойное слепое
плацебо-контролированное
клиническое исследование было
выполнено с целью оценки
эффективности и безопасности
внутривенного тромболиза с
использованием активатора
тканевого плазминогена (rt-PA) у
пациентов с острым ишемическим
инсультом.
В исследовании приняло участие
75 больниц в 14 европейских странах.
Всего под наблюдением находилось 620
больных с острым ишемическим
мозговым инсультом и умеренным и
тяжелым неврологическим дефицитом,
без специфических ранних признаков
инфаркта по данным компьютерной
томографии (КТ). После рандомизации
пациенты получали rt-PA (1,1 мг на 1 кг
массы тела) или плацебо в течение
первых 6 ч с
момента появления симптомов.
В качестве первичных
показателей были приняты баллы по
Bartel Index (В1) и модифицированной шкале
Rankin (RS) за 90 дней.
Вторичные показатели включали
суммарную оценку по В1 и RS, число
баллов по Скандинавской шкале
инсультов (SSS) за 90 дней и частоту
летальных исходов за 30 дней.
Третичные параметры включали в
себя раннее неврологическое
выздоровление (SSS) и длительность
госпитализации. Безопасность
оценивали по частоте летальных
исходов и случаев внутримозгового
или
экстрамозгового кровотечения.
Результаты. Распределение
демографических вариантов было
схожим среди пациентов, получавших
rt-PA и плацебо при анализе intention-to-treat
(намерение излечить) (IТТ) и target
population (ТР). 109 пациентов (17,4%) были
включены в клиническое
исследование, несмотря на обширные
нарушения, но их данные не включили
в анализ ТР. Не было выявлено
различий по первичным параметрам
при анализе IТТ, в то время как
анализ ТР выявил значительные
различия в RS, особенно у больных,
получавших rt-PA (р = 0,035). Суммарная
оценка по В1 и RS различалась,
особенно у больных, получавших rt-PA,
при обоих анализах (р = 0,001).
Неврологическое выздоровление в
течение 90 дней протекало
значительно лучше в группе больных,
получавших rt-PA при анализе ТР (J) =
0,03).
Скорость неврологического
выздоровления, оцениваемая по
шкале SSS, была значительно выше
вплоть до 7-го дня при анализе IТТ и
до 30-го дня при анализе ТР у
пациентов, получавших rt-PA.
Пациенты, получавшие rt-PA,
провели в стационаре значительно
меньше времени при обоих видах
анализа. Не выявлено статистически
значимых различий в уровне
смертности за 30 дней и частоте
внутримозговых кровотечений между
группами получавших rt-PA и плацебо в
обоих видах анализа.
Однако сильные паренхиматозные
кровотечения наблюдались гораздо
чаще у пациентов, получавших rt-PA.
Выводы. Внутривенный
тромболиз при остром ишемическом
инсульте эффективен, способствует
улучшению некоторых
функциональных показателей и
неврологического статуса в
определенной подгруппе больных с
ишемией средней тяжести и тяжелым
неврологическим дефицитом, не
имеющих обширных признаков
инфаркта по данным КТ. Однако
идентифицировать таких больных
сложно, и это зависит от
распознавания при КТ ранних
признаков инфаркта. Таким образом,
в настоящее время лечение rt-PA
больных, не входящих в эту группу,
связано с неприемлемым ростом
геморрагических осложнений и
летальных исходов, поэтому
внутривенный тромболиз не может
быть рекомендован для широкого
применения при остром ишемическом
инсульте.
Литература:
JAMA 1995:274:1017-25.