3. Никитин
Z. Nikitin
Вирус гепатита С (HCV)
может передаваться при пересадке
трупных органов от доноров, имеющих
антитела к этому вирусу (анти-HCV).
Прежние работы показали, что у 48%
реципиентов органов от
анти-НСУ-позитивных доноров
развивались
посттрансплантационные
заболевания печени и у 98%
обнаруживалась ДНК этого вируса. В
связи с этим банки органов
ограничили пересадки от
анти-НСУ-позитивных доноров. Од
нако адекватных сравнений исхода
пересадок от серопозитивных и
серонегативных доноров не
проводилось. Авторы решили
восполнить этот пробел.
Плазма, полученная из 716 трупных
органов Банка органов Новой Англии
(США), приготовленных в период с 1986
по 1990 г., была подвергнута
исследованию на анти-HCV посредством
ELISA первого поколения - ELISA-1 (Ortho
Diagnostic Systeme). 13 (1,8%) были
серопозитивными.
Из 29 реципиентов, получавших
органы от этих доноров, была сформирована группа
исследования. Из 307 доноров,
HCV-негативных в ELISA-1, были
произвольно отобраны 37 человек. 74
реципиента, которые получили
парные органы от этих 37 доноров,
составили контрольную группу.
Плазму реципиентов исследовали на
анти-HCV в ELISA-2 и
определяли наличие ДНК. этого
вируса. Средний
посттрансплантационный катамнез
для исследуемой и контрольной
групп составил соответственно 42 и 49
мес.
Посттрансплантационная частота
обнаружения антител и ДНК вируса
составила 67 и 96% среди реципиентов от
серопозитивных доноров и 20 и 18%-от
серонегативных (р = 0,001).
Частота гепатита ни А ни В,
отторжения и смертность составили
соответственно 55, 52 и 31% в группе
исследования и 16, 53 и 33%в
контрольной группе. Относительный
риск гепатита, утраты органа и
смерть среди реципиентов
серопозитивных органов составил
соответственно 4,37 (95% интервал
достоверности - ИД 1,97 - 9,70), 0,93 (95% ИД
0,51 1,70) и 0,89 (95% ИД 0,41 - 1,93).
Таким образом, передача HCV с
трансплантируемым органом повышает риск
развития заболеваний печени у
реципиентов. Однако через 3,5 года
донорская инфекция HCV не влияет на
выживаемость больных или на
сохранность пересаженного органа.
Авторы считают, что пересадка
органов от серопозитивных доноров
возможна к серопозитивным или
имеющим ДНК HCV реципи ентам, однако
отдаленные последствия этого
неизвестны.
Во многих случаях решение о
такой пересадке должны принимать
врач и больной, но не банк хранения
органов.
Литература:
Pereira BJG, et al. A controlled study of hepatitis С transmission by organ transplantation. Lancet 1995:345:484-7.
МАРГАНЕЦ И ХРОНИЧЕСКАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ
3. Никитин
Z Nikilin
При сканировании черепа
методом ядерно-магнитного
резонанса (ЯМР) у больных с тяжелым
поражением печени, у пациентов,
находящихся на парентеральном
питании, а также у больных с
промышленными отравлениями
марганцем (Мп) наблюдается
чрезмерная яркость изображения
бледного шара, гипофиза и среднего
мозга. Нормальная яркость
восстанавливается после пересадки
печени, дезинтоксикации или
прекращения парентерального
поступления Мп. На основании этих
фактов , а также результатов опытов
на животных возникла гипотеза о
том, что именно накопление Мп в ЦНС
является причиной хронической
гепатоэнцефалопатии (ХГЭ).
ХГЭ характеризуется
прогрессирущими или
эпизодическими изменениями
личности, “смазанным” аффектом,
деградацией познавательных
функций, неврологическими
симптомами в виде пирамидной и
экстрапирамидной дисфункций,
усиления сухожильных рефлексов,
тремора.
ХГЭ следует отличать от
скоротечного поражения печени,
ведущего к энцефалопатии в
результате нарушения портальной
системы (“мясная интоксикация”).
Прежние исследования показали
значимую корреляцию между
неврологическими проявлениями и
повышенной яркостью изображений
бледного шара при ЯМР. Клинические
проявления у пациентов, длительно
контактировавших с Мп, напоминали
таковые при ХГЭ. Предполагают, что
причиной ХГЭ является нарушение
метаболизма Мп в ЦНС. Как астроциты
ЦНС, так и
гепатоциты обладают специфической
системой переноса Мп, который в ЦНС
является важным компонентом многих
ферментов, включая
супероксиддисмутазу и
глутамидсинтетазу. Последняя важна
для дезинтоксикации аммиака при
поражениях печени. Активностью
этого фермента обусловлено
присутствие почти 80% всего Мп,
содержащегося в тканях ЦНС.
Чтобы подтвердить
"марганцевую гипотезу"
возникновения ХГЭ, обследовали 10
больных циррозом печени в возрасте
от 25 до 58 лет.
Им предстояла пересадка печени.
Контрольную группу составили 10
пациентов неврологического
отделения без заболеваний печени и
с нормальными данными при ЯМР.
У 6 больных была диагностирована
субклиническая энцефалопатия, у 3 -
умеренная и у 1 - средней тяжести. У
всех больных были взяты повторные
пробы на содержание Мп в крови и
проведено ЯМР-сканирование черепа.
В период обследования 3 больных
умерли от прогрессирующего цирроза
печени. Было сделано посмертное
ЯМР-сканирование и определена
концентрация Мп в срезах мозга.
Контролем служили 3 умерших от
сердечно-сосудистых заболеваний.
Концентрация Мп в крови больных
циррозом печени была значительно
повышена по сравнению с контролем
(средние значения 34,4 мг/л против 10,3
мг/л; р = 0,0004). Интенсивность
изображения при ЯМР коррелировала
с содержанием Мп в крови (Rs = 0,8; р =
0,0058).
Концентрация Мп при
гистологическом исследовании была
наивысшей в области хвостатого
ядра и бледного шара. Наблюдалось
также повышенное количество
астроцитов (Альцгеймер тип II).
Значительное накопление Мп в
базальных ганглиях при циррозе
печени и сходство симптомов при
Мп-нейротоксикозе и ХГЭ
подтверждает предположение о роли
Мп в патогенезе ХГЭ.
Авторы называют свое
исследование пилотным и считают
перспективным моделирование
цирроза печени с одновременной
марганцемией на животных для
подбора возможного лечения, в
частности химических веществ,
используемых при отравлении
металлами, такими как свинец,
мышьяк, ртуть и медь.
Литература:
Krieger D, et All. Marganese and chronic hepatic encephalopaty Lancet 1995:346:270-4.
ГОРИЗОНТАЛЬНАЯ ТРАНСМИССИЯ ВИРУСА ГЕПАТИТА В
Л.А. Кронина
L.A. Kronina
Важность
горизонтальных трансмиссиий в
эпидемиологии вирусного гепатита В
(ВГВ) очевидна.
Горизонтальная трансмиссия
вируса гепатита В (HBV) не
определяется сексуальными
контактами и парентеральными
факторами (при переливании крови и
кровезаменителей или вертикальной
передачей от матери к ребенку), она
обусловлена проникновением вируса
через небольшие раны, раневое
отделяемое, слюну. В индустриальных
странах этим путем инфекция часто
распространяется среди
ВИЧ-носителей, в закрытых
учреждениях, в меньшей степени в
детских учреждениях. Обследовано 770
лиц, частота выявления HBsAg
(поверхностный антиген гепатита В)
и анти-HBs (антитела к поверхностному
антигену) составила соответственно
10,3и 41,5%.
В течение 1991 - 1992 гг. были
обследованы родственники 123
больных. Сыворотку каждого члена
семьи исследовали на HBsAg, анти-HBs и
анти-НВс радиоимму нологическими
методами. Выявлено 39 (14,1%) человек,
серопозитивных по ВГВ. У 31 (27,9%)
человека, входящего в группу риска
(наличие у члена семьи
серопозитивного по ВГВ носителя
заболевания или перенесшего эту
инфекцию), выявлены доказательства
прошедшей или текущей инфекции HBV.
Среди лиц, не входящих в группу
риска, частота серопозитивных
реакций по HBV составила 4,8 %(8
человек). Ни один из серопозитивных
пациентов из группы высокого риска
не жил и не работал в эндемичном по
вирусному гепатиту районе. 1
пациент перенес переливание крови.
У 8 человек из другой группы
инфицирование могло произойти
парентеральным или сексуальным
путем.
В литературе обсуждается
проблема передачи ВГВ от ребенка к
ребенку и от ребенка к родителям,
причем риск возрастает при
увеличении длительности
пребывания в одном помещении. Тип и
частота контактов между детьми и
родителями влияют на частоту
трансмиссии вирусного гепатита.
Передача вируса происходит через
слюну или небольшое количество
крови. Даже если инфицированный
возвращается домой только на
выходные или на праздники, обычные
контакты с членами семьи могут
способствовать распространению
ВГВ. Таким образом, роль
горизонтальной трансмиссии
вирусного гепатита весьма велика, в
связи с чем возникает проблема
вакцинации родственников серопозитивных
пациентов.
Литература:
Damme PV, et al. Horizontal transmission of hepatitis В virus. Lancet 1995:345:27-9.
ТРАНСМИССИЯ ВИРУСА ГЕПАТИТА С ОТ МАТЕРИ К РЕБЕНКУ
Л.А. Кронина
L.A. Kronina
Вертикальная передача
вирусного гепатита С (ВГС) возможна,
например, через внутрикожные
инъекции, однако трансмиссия от
матери к ребенку изучена
недостаточно. С 1990 по 1993 г.
обследовано 21 516 беременных женщин
(средний возраст - 28 лет), жительниц
Ломбардии (Италия), на наличие
антител к вирусу гепатита С (HCV).
Дети, рожденные от
анти-НСУ-позитивных матерей,
наблюдались каждые 3 мес в течение
первого года жизни и далее каждые 6
мес. У рожениц был исключен СПИД,
отмечалась нормальная активность
АлАТ. Дети от ВИЧ-инфицированых
матерей, а также при повышении
активности АлАТ не получали
грудного вскармливания. Наличие
вирусной РНК в материнской
сыворотке исключало возможность
заражения ребенка от медицинского
персонала. Выявлено 250(1,2%)
анти-HCVпозитивных матерей, 195 (78%) из
них включены в исследование. Никто
из 94 детей, родившихся от метерей,
серопозитивных по ВГС, не был
инфицирован. Клинические и
лабораторные тесты в течение
первого года жизни были
нормальными, несмотря на грудное
вскармливание. У 8 детей, рожденных
от женщин, больных СПИДом в
сочетании с ВГС, отмечалась
повышенная активность АлАТ (в
среднем 137,3 усл. ед.), 3 из них были
заражены ВГС и СПИДом, 5 - только ВГС.
Ни у одного из этих детей не
отмечалось иктеричности склер,
отсутствовали HBsAg, антитела к
вирусу гепатита А и
цитомегаловирусу. Генотип
инфицированных детей
соответствовал генотипу их
матерей.
Настоящее исследование
показало, что трансмиссия ВГС от
матери к ребенку возможна, но такие
случаи являются в Италии редкими.
При одновременном наличии у матери
ВГС и СПИДа риск ви русной
трансмиссии для ребенка
возрастает. Поражение печени у
рожениц также представляет собой
фактор риска трансмиссии ВГС.
Исследователи обращают внимание на
возможность вертикального
(перинатального) пути транссмисии
вирусного гепатита и СПИДа ,что
является актуальным в экономически
развитых странах.
Литература:
Zanetti AR, Tonzi Е, Paccagnini S, et al. Mother-to-infant transmission of hepatitis С virus. Lancet 1995;345:289-91.
ВЛИЯНИЕ КИСЛОТНОЙ СУПРЕССИИ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИИ HELICOBACTER PYLORI
Уничтожение Helicobacter pylori
(Н. pylori) является важнейшей задачей
при лечении язвенной болезни
желудка и двенадцатиперстной
кишки. Больным назначали
комплексную терапию, включающую
висмут (денол), тетрациклин и
метронидазол (клион, флагил). Не
было выявлено различий в
эффективности между 7- и 14-дневным
курсом лечения указанной
комбинацией препаратов в сочетании
с антагонистами Н2-рецепторов.
Применение омепразола (лозек,
ортанол, омезол)способствовало
улучшению результатов лечения.
Обследовано 108 пациентов с
язвенной болезнью и морфологически
выявленной инфекцией Н. pylori. Всем
больным назначали комплексную
терапию с омепразолом (по 20 мг 2 раза
в день) или без. Уничтожение Н. pylori
подтверждали результатами
эндоскопической биопсии, уреазного
теста, гистологического и
культурального исследования через
4 - 6 нед после лечения. Побочные
явления были выражены слабо и не
влияли на общее состояние. 105 (97,2%)
больных прошли полный курс ле
чения. Побочные желудочно-кишечные
явления были достоверно менее
выражены в группе больных,
получавших омепразол.
Омепразол назначали по 20 мг 2
раза в день перед завтраком и перед
ужином, коллоидный висмут 4 раза в
день по 120 мг до еды и на ночь,
тетрациклина гидрохлорид по 5 мг 4
раза в день (во время еды и на ночь),
метронидазол - по 500 мг 3 раза в день
во время еды. Н2 блокаторы назначали
не во время проведения комплексной
терапии, а после (через 10 дней от
начала лечения), прием алкоголя был
запрещен. Основными побочными
явлениями были умеренно выраженная
тошнота, металлический привкус во
рту, учащение стула с изменением
его окраски в черный цвет. Через 4 - 6
нед больные вновь поступали в
клинику для выполнения повторной
гастродуоденоскопии с биопсией и
для оценки выраженности побочных
явлений. Наиболее выраженные
побочные явления (потеря аппетита,
тошнота, рвота, диарея, боли в
животе, металлический привкус во
рту) отмечались у пациентов, не
принимавших омепразол. Побочные
явления отсутствовали у 29,6%
больных, получавших омепразол, и у
25,9% пациентов, не получавших
омепразол. Достоверных различий в
эффективности лечения в
зависимости от назначения
омепразола не выявлено.
При обсуждении отмечено, что
использование комбинации висмута, тетрациклина
и метронидазола является более
эффективным, чем сочетания висмута,
амоксициллина и метронидазола. По
данным литуратуры, около 50% больных
указывают на побочное действие
комплексной терапии, в данном
исследовании этот показатель
составил 72%. Резистентность к
метронидазолу выявлена в 7,7%
случаев, что соответствует данным
литературы.
Назначение омепразола дает
положительный клинический эффект
даже при резистентности к
метронидазолу. При назначении
омепразола в качестве монотерапии
отмечалась супрессия Н. pylori, но in vivo
антибактериальный эффект этого
препарата не выявлен. Теоретически
комбинированная терапия может потенцировать
повышение концентрации
антибиотиков в слизистой желудка, а
омепразолиндуцированная
гипохлоргидрия - повышать
бактерицидную эффективность
антибиотиков. Таким образом,
использование комплексной терапии
в сочетании с омепразолом является
эффективным, дает минимальный
побочный эффект и может быть
рекомендовано не только с лечебной,
но и с диагностической целью.
Литература:
Boer de W, Drissen W, et al. Effect of acid supression on efficacy of treatment for Helicobacter pylori infection. Lancet 1995:345:817-9.