H. Карасева
N. Karaseva

Высокий уровень общего гомоцистеина (ОГц) в плазме является независимым фактором риска заболевания коронарных артерий, цереброваскулярных и периферических сосудов. Как утверждают исследователи из Университета штата Вашингтон, фолиевая кислота может сводить на нет этот риск.
    Авторы изучили данные литературы для того, чтобы установить связь между заболеваниями сосудов и уровнем ОГц, а также определить влияние фолиевой кислоты на уровень ОГц. Для анализа было отобрано 38 работ. Относительный риск развития заболеваний коронарных сосудов при возрастании уровня ОГц на 5 мкмоль/л составил 6,1 для мужчин и 1,8 для женщин. Таким образом, общий риск заболеваний коронарных артерий, связанный с уровнем ОГц, составил 10%. Согласно суммарной оценке, основанной на высококачественных исследованиях, относительный риск заболеваний цереброваскулярной системы составил 1,5. Отмечалась также прямая зависимость между уровнем ОГц и заболеваниями периферической артериальной системы. Если пациенты принимали 200 мкг фолиевой кислоты в день, уровень ОГц снижался до 4 мкмоль/л. Авторы приходят к выводу, что при низком уровне ОГц уменьшается смертность от заболеваний коронарных сосудов; согласно их расчетам, прием соответствующих доз фолиевой кислоты может пре дотвращать от 13 500 до 50 000 смертей в год.
   Пациенты могут увеличить потребление фолиевой кислоты двумя способами:

• употребление овощей и фруктов 3 раза в день и чаще обеспечивает 100 мкг в день
• дополнительный прием фолиевой кисоты (400 мкг в день) может приводить к снижению уровня ОГц на 6 мкмоль/л.

Министерство пищевой и фармацевтической промышленности США рекомендует производителям муки и круп обогащать эти продукты фолиевой кислотой.
   Авторы подсчитали, что это может спасти жизнь более чем 330 000 мужчин и более чем 19 000 женщин.

Литература:

Boushey CJ, Beresford SAA, Omenn GS, et al. A quantative of plasma homocystein is a risk factor for vascular disease: Probable benefits offolic acid intakes. JAMA 1995:274:1049-57.

БЕССИМПТОМНЫЕ КОМПЛЕКСНЫЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛИИ: АМИОДАРОН СПАСАЕТ ЖИЗНЬ

А. Краснянский
A. Krasniansky
Лечение амиодароном НСl (кордароном) позволяет значительно снизить смертность в течение первого года среди пациентов с дисфункцией левого желудочка и бессимптомными комплексными желудочковыми экстрасистолиями (БКЖЭ). Так утверждают авторы рандомизированного контролированного проспективного многоцентрового исследования из Аргентины.
    Они обследовали 127 пациентов в возрасте от 40 до 75 лет, у которых в состоянии покоя фракция выброса левого желудочка составляла менее 35% и имелась БКЖЭ; результаты рутинных лабораторных тестов были нормальными.
   После рандомизации пациенты 1-й группы (средний возраст 62 года; 82% мужчины) получали лечение амиодароном по 800 мг/сут в течение 14 дней; затем, до конца 12-месячного периода исследования, пациенты принимали 400 мг/сут (дозу уменьшали вдвое, если пациенты уже принимали дигиталис). Пациенты 2-й, контрольной группы (средний возраст 60 лет; 73% мужчины) не получали никакого противоаритмического лечения, просто наблюдались в течение 12 мес.
    Смертность. Из 106 пациентов, чьи данные были доступны для анализа, умерли 20 (19%), все от болезни сердца. В контрольной группе смертность была гораздо выше (29%), чем в 1-й группе (10,6%); кроме того, во 2-й группе зафиксировано больше внезапных смертей, чем в 1-й (20% против 7%). В контрольной группе отмечено больше случаев смертельной застойной сердечной недостаточности, но разница не была статистически значимой.
   Побочные явления. Только 9 пациентов в 1-й группе сообщили о побочных явлениях, связанных с приемом лекарства, и только в 2 случаях они считались серьезными (симптоматическая брадиаритмия и полинейропатия). Среди менее тяжелых побочных явлений были желудочно-кишечные симптомы, глазные нарушения и бессимптомная брадикардия. 6 пациентам, которые принимали амиодарон, пришлось отменить препарат из-за побочных явлений.
   Авторы полагают, что вопрос о независимом прогностическом значении БКЖЭ остается спорным.
   По их мнению, результаты этого исследования подтверждают гипотезу о том, что БКЖЭ могут предшествовать фатальным событиям; авторы полагают, что противоаритмическая терапия могла бы способствовать улучшению выживаемости таких пациентов.
   Комментарий. Авторы исследования ничего не говорят о тех пациентах (21), которых не удалось пронаблюдать до конца. Это довольно большое число, которое могло бы повлиять на результаты.
   9 пациентов выбыли из 1-й группы и 12-из контрольной. Авторам следовало бы по крайней мере обсудить, каким образом это повлияло на результаты.

Литература:

Garguichevich JJ, Rarnos JL, Gambarte A, et al. Effect of amiodarone therapy on mortality in patients with left ventricular dysfunction and asymptomatic complex ventricular arrhythmias: Argentine pilot study of sudden death and amiodarone (EPAMSA). Am Heart J 1995:130:494-500.

МЕГАИСПЫТАНИЯ И ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

З. Никитин
Z. Nikitin

Клинические меры, применяемые в последние годы при остром инфаркте миокарда, формируются под влиянием результатов различных научных испытаний. Наибольшее распространение получили широкие, несложные исследования (мегаиспытания), охватывающие десятки тысяч пациентов и проходящие одновременно на базе сотен различных лечебных учреждений без ограничительных условий в отношении их проведения (без строгих протоколов и подробных сведений о каждом пациенте). Такая простая процедура обеспечивает огромный статистический материал. Считается, что системной погрешности удается избежать случайной выборкой больных с последующим беспристрастным анализом результатов, а случайных ошибок можно избежать в связи с большим числом исследуемых.
    Однако опыт показывает, что при мегаиспытаниях происходит ошибочное смещение результатов и регистрируется отсутствие лечебного эффекта, что вступает в вопиющее противоречие с результатами других испытаний, проведенных по обычной четкой схеме.
   Подробно анализируются возможные причины неожиданных результатов мегаиспытаний ISIS-4, показавших неэффективность применения нитратов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и магния при остром инфаркте миокарда (Lancet 1995,345). Автор статьи приходит к выводу, что мегаиспытания не годятся для глубокой научной оценки методов лечения. Он приводит подтверждение, что мегаиспытания могут ввести в заблуждение и воспрепятствовать не только применению уже зарекомендовавших себя методов, но и дальнейшим научным исследованиям.
   Эффективная рандомизация и определение объективной конечной цели недостаточны сами по себе для избежания ошибок или серьезных погрешностей. При планировании исследований необходимо определять четкие условия, например жесткие сроки и дозы препаратов (чего не делается при мегаиспытаниях). Приступая же к широким исследованиям, важно обладать уже данными о лабораторных и клинически выверенных механизмах действия лекарства, полученных на экспериментальных моделях и в клинических пробах, при полном сборе данных о каждом пациенте.

Литература:

Woods KL. Mega-trials and management of acute myocardial infarction. Lancet 1995:346:611-4.

ФУРОСЕМИД ИЛИ НИТРАТЫ ПРИ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ?

В. Назаренко
V. Nazarenko

Острая сердечная недостаточность (ОСН) характеризуется внезапным уменьшением ударного объема (УО) и рефлекторным повышением активности симпатической нервной системы с тахикардией и увеличением периферического сосудистого сопротивления (ПСС). При нарушении насосной функции левого желудочка (ЛЖ) может развиться отек легких. Для лечения ОСН традиционно применяют фуросемид (Ф) и опиаты.
   Благоприятный гемодинамический и клинический эффект Ф связывают с его диуретическими свойствами, а также с предполагаемым венодилатирующим эффектом. Действие Ф на больных ОСН изучали только в неконтролируемых исследованиях. В некоторых из них было показано, что влияние Ф на показатели центральной гемодинамики значительно опережает его диуретическое действие, на основании чего и было высказано предположение о наличии у Ф вазодилатирующих свойств.
   Однако in vitro, как и в ряде клинических исследований, эти свойства не были обнаружены. В частности, Kiely и соавт. (1973) наблюдали уменьшение давления заполнения ЛЖ (ДЗЛЖ) только у тех больных инфарктом миокарда с ОСН, у которых после внутривенного введения 40 мг Ф имел место выраженный диуретический эффект. В других работах было показано, что снижение ДЗЛЖ развивается не ранее чем через 15-30 мин после введения Ф и достигает максимума через 60 - 90 мин на "пике" диуреза. У больных с хронической сердечной недостаточностью гемодинамический эффект Ф и других петлевых диуретиков также развивается постепенно и коррелирует с диуретическим действием. Отрицательной стороной применения Ф при ОСН является избыточная стимуляция симпатоадреналовой и ренин-ангиотензиновой систем с усилением тахикардии, повышением ПСС, снижением УО. Это может привести к нарушению перфузии тканей, повышению потребности миокарда в кислороде и усугубить его ишемию. Идеальное средство для лечения ОСН должно купировать отек легких без снижения УО и повышения потребности миокарда в кислороде. Этим критериям удовлетворяют нитраты (Н), снижающие как преднагрузку, так и постнагрузку на ЛЖ и не ухудшающие при этом перфузию тканей. В одном из исследований у 28 больных острым инфарктом миокарда с ОСН проводили сравнительное изучение действия Ф и изосорбида динитрата. Оказалось, что после введения Ф в дозе 1 мг/кг наблюдалось постепенное, параллельное диуретическому эффекту снижение ДЗЛЖ ( в среднем на 17% через 90 мин), что сопровождалось повышением ПСС на 7% и уменьшением сердечного выброса на 12%. Напротив, инфузия изосорбида динитрата вызывала сбалансированную вазодилатацию: преднагрузка уменьшалась на 30%, ПСС -на 13%, а сердечный выброс не изменялся. Таким образом, влияние Н на показатели гемодинамики при ОСН представляется наиболее благоприятным.
   Дополнительными свойствами Н являются хорошая переносимость и антиишемический эффект. При ОСН вполне допустимо применение сублингвальных форм Н, однако наиболее эффективны они при инфузионной терапии.

Литература:

Northridge D. Furosemide or nitrates foracute heart failure? Lancet 1996;347:667-8.

НЕУСТОЙЧИВОСТЬ ЧАСТОТЫ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ У БОЛЬНЫХ СТЕНОКАРДИЕЙ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ БЕТА-БЛОКАТОРАМИ

А. Краснянский
A. Krasniansky
Лечение бета-блокаторами больных стенокардией со стабильной частотой сердечных сокращений (ЧСС) эффективно, но пациентам с неустойчивой ЧСС оно не приносит пользы. Об этом пишут авторы небольшого перекрестного исследования с применением двойного слепого метода (Нидерланды). При неустойчивости сердечных сокращений невозможно определить пациентов, которые получают пользу от блокаторов кальциевых каналов.
   В исследование было включено 20 мужчин и 8 женщин в возрасте 70 лет и моложе (в среднем 54 года), у которых была стабильная стенокардия, подтвержденное заболевание коронарной артерии, свидетельство ишемии при амбулаторном ЭКТ-мониторинге и положительных нагрузочных пробах. У 14 пациентов был низкий уровень неустойчивости ЧСС (стандартное отклонение всех R - R-интервалов от нормального к нормальному < 50 мс), другие 14 пациентов имели высокий уровень неустойчивости (> 50 мс).
    Авторы назначали пациентам метопролол (Toprol XL) по 200 мг один раз в день или HCI-дилтиазем (Cardizern, et а1.) 60 мг 4 раза в день в течение 3 нед. После периода вымывания прием препаратов был продолжен еще в течение 3 нед.
    Амбулаторный ЭКТ-мониторинг, проводимый после каждого периода лечения, показал, что метопролол снизил число ишемических приступов и общую продолжительность ишемии в целом, в том числе у пациентов с начальными стандартными отклонениями R - R-интервалов от нормального к нормальному менее 50 мс, но не у тех. чьи стандартные отклонения были выше 50 мс. Некоторые показатели начальной неустойчивости сердечных сокращений (например, общая сила сокращений и сила сокращений низкой частоты) давали аналогичные результаты в отличие от других (например, процентное различие между последовательными нормальными R - R-интервалами > 50 мс, сила сокращений высокой частоты), в том числе и начальная ЧСС.
   В целом дилтиазем снижал общую продолжительность ишемии, но не число приступов. Его эффективность не была связана ни с одним из параметров основной неустойчивости ЧСС.

Литература:

Brouwer J, Viersma JW, Van Veldhuisen DJ, et а1. Usefulness of heart rate variability in predicting drug efficacy (metoprolol vs. diltiazern) in patients with stable angina pectoris. Am J Cardiol 1995:76:759-63.