W.Hart
Хроническая диарея
является серьезным осложнением
инфици рования организма вирусом
иммунодефицита человека (ВИЧ),
вызывая сильное недомогание и
повышая уровень смертности. Если
при микробиологических
исследованиях образцов кала
патогенная флора не была
обнаружена, то следует
рекомендовать исследование
верхних отделов
желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
C.Wilcox и соавт. оценили
диагностическую значимость
эндоскопического исследования
верхнего и нижнего отделов ЖКТ у
ВИЧ-инфицированных пациентов с
хронической диареей. Более того,
они определили клинические
особенности, по которым можно
предсказать наличие заболевания с
помощью эндоскопической
диагностики, и проанализировали
отдаленные результаты, включая
ответную реакцию на проводимую
терапию у этих пациентов.
Критериями идиопатической диареи
служили 3 негативные серии
исследований стула на наличие
обычных патогенных бактерий,
негативный результат исследования
на яйца паразитов или присутствие
самих паразитов и отрицительный
тест на токсин Clostridium difficile.
В течение 54 мес 48
ВИЧ-инфицированным пациентам с
идиопатической диареей провели
эндоскопическое исследование
тощей кишки с колоноскопией.
Средняя продолжительность диареи
составила 16 нед (от 5 до 90 нед).
Среднее число актов дефекации
составило 7 в сутки (от 3 до 24).
Вероятная причина диареи была
обнаружена в 21 (44%) случае (95% интервал
достоверности ИД-30-58%). Чаще всего
диагностировали
цитомегаловирусный колит - у II (23%)
пациентов. Все больные
цитомегаловирусным колитом
потеряли в массе тела в среднем 5 кг
(от 5 до 27,3 кг), количество
лимфоцитов CD4 было меньше 50/мм3; жар наблюдался у 6
больных. Колоноскопия с биопсией
позволила установить причину
диареи у 13 больных. У всех пациентов
с заболеванием ободочной кишки
диагноз был поставлен с помощью
биопсии ректосигмовидной части
ободочной кишки. Эндоскопия с
биопсией верхнего отдела ЖКТ
выявила микроспоридиоз у 7
пациентов. Логистический
регрессионный анализ показал, что
единственными независимыми
индикаторами заболевания являются
потеря в массе тела и длительность
диареи. Не было ни одного случая без
потери в массе тела, ни у одного
больного число клеток CD4 не
превышало 100/мм3. Из 25 пациентов с
неустановленным диагнозом,
находившихся под длительным
наблюдением, у 7 произошло
спонтанное прекращение диареи без
применения какой бы то ни было
специфической терапии. В целом из 16
пациентов, которым провели
специфическое лечение, полный
ответ был получен у 6 (38%), частичный -у 6, а у
остальных не было получено
никакого ответа (25%). Средняя
выживаемость в данной когорте
составила 9,7 мес (95% ИД от 8,7 до 15,6
мес).
Средняя продолжительность
выживания пациентов с
установленным диагнозом (8,3 мес)
была значительно меньше таковой
пациентов, у которых причина
хронической диареи не была
обнаружена (14,2 мес; р = 0,001 ).
Авторы делают вывод, что
приблизительно у 50%
ВИЧ-инфицированных пациентов с
хронической диареей этиология
заболевания может быть выяснена с
помощью эндоскопии. Клинические
параметры могут оказаться
полезными для того, чтобы
определить, у каких пациентов
целесообразно проведение
эндоскопического исследования.
Литература:
Wilcox СМ, Schwartz DA, Cotsonis G, Thompson III SE. Chronic diarrhea in human immunodeficiency virus infection: determination of the best diagnostic approach.
Gastroenterology 1996:110:30-7.
К ПОНИМАНИЮ КОРРЕЛЯТОВ ЗАЩИТНОГО ИММУНИТЕТА К БИЧ-ИНФЕКЦИИ
Н. Павловская
N. Pavlovskaja
В настоящее время
достигнут значительный прогресс в
понимании роли генетических,
иммунологических и вирусных
факторов в динамике поведения
ВИЧ-инфекции у различных категорий
инфицированных. Приобретение
ВИЧ-инфекции приводит к различным
клиническим последствиям: примерно
10% заболевают
СПИДом в первые 2 - 3 года (быстрое
развитие), 5 - 10% ВИЧ-инфицированных
остаются клинически
бессимптомными спустя 7 - 10 лет и
имеют стабильный уровень CD4+Tклеток
в периферической крови
(незаболевающие) и, наконец, те
ВИЧ-инфицированные, которые
заболевают СПИДом в течение 10 лет с
момента приобретения вируса
(типичные заболевающие). Статистика
показывает, что спустя 20 лет после
инфицирования 10
17 % ВИЧ-инфицированных
не заболевают СПИДом.
Авторы рассматривают последние
достижения в понимании
иммунологических и
вирусологических характеристик
всех трех категорий
ВИЧ-инфицированных и суммируют
данные первичных генетических
факторов, которые могут определить
степень эффективности иммунного
ответа на ВИЧ-инфекцию. Описанные
категории ВИЧ-инфицированных
характеризуются типичной для них
картиной клеточных и гуморальных
иммунных реакций на ВИЧинфекцию и
различным содержанием CD4+T-, CD8+Т-клеток,
цитотоксических Т-клеток (CTLs),
комплексами гистосовместимости
(МНС) класса 1, антител, объемом
вирусной нагрузки, степенью ее
гетерогенности и многими другими
нюансами. Ученые отмечают большое
разнообразие ВИЧ-вари антов у
незаболевающих в отличие от быстро
заболевающих. Таким образом,
ВИЧ-вариантная гетерогенность
может быть обусловлена
эффективными иммунными реакциями
на ВИЧ. Представляется вероятным,
что у незаболевающих иммунные
реакции достаточно эффективны для
сохранения или заметного
пролонгирования клинической
латентной фазы ВИЧ-инфекции.
Высказывается также предположение
о том, что незаболевающие
инфицируются менее патогенными или
непатогенными ВИЧ-штаммами.
Особый интерес представляет
группа лиц, неоднократно
подвергавшихся воздействию
ВИЧ-инфекции и являющихся
устойчиво ВИЧ-серонегативными.
Небольшому числу этих лиц присуща
устойчивость к ВИЧ или же они могут
освобождаться от инфекции без
создания антител к ВИЧ.
Предполагается, что могут
возникать местные клеточные
иммунные реакции локально в
слизистых оболочках половых
органов, способные противостоять
воздействию малых доз ВИЧ,
обеспечивая надлежащий контроль за
инфекцией. Однако при внутривенном
заражении может оказаться
ликвидированной любая защита.
В последнее время выделены
генетические факторы, участвующие
в модулировании иммунных реакций
на ВИЧ-инфекцию. Так, гены МНС
классов 1 и 2 играют важную роль в
детерминировании специфичности
антивирусных Ти В-клеточных
иммунных реакций. Имеются данные о
ряде аллелей МНС, равно как и о
других генетических факторах
носителей, которые могут влиять на
предрасположенность, защищенность
и развитие болезни. Существует
несколько механизмов, благодаря
которым закодированные молекулы
могут оказать влияние на
предрасположенность человека к
развитию того или иного типа
болезни. Имея определенные аллели
МНС классов 1 и 2, можно обеспечить
защиту против прогрессирующего
развития ВИЧ-инфекции или повлиять
на предрасположенность к развитию
пато генной иммунной реакции
против вируса в определенных
тканях (ЦНС, легкие) или некоторых
типах клеток (моноциты или
дендритические клетки).
Сделан вывод о том, что у многих
лиц, не заболевающих СПИДом,
наблюдается иммунная реакция на
ВИЧ, которая качественно и
количественно превосходит
антиВИЧ-иммунные реакции у
ВИЧинфицированных, обнаруживающих
быстрое развитие болезни.
ВИЧ-нагрузка в мононуклеарных
клетках периферической крови
широко варьирует от пациента к
пациенту и обычно увеличивается по
мере развития болезни. Кроме того,
уровень клеточной вирусной
нагрузки позволяет судить о
последующем типе клинического
варианта болезни.
Другой важный вывод - роль
генетического фона носителя при
определении темпа
прогрессирования клинической
картины заболевания.
В целом понимание коррелятов
защитного иммунитета от
ВИЧинфекции с учетом генетических
факторов имеет решающее значение
для излечения от ВИЧ-инфекции путем
усиления иммунитета против данного
вируса и для создания вакцины
против ВИЧ.
Литература:
Haynes BF, Pantaleo G, Fanci AS. Toward an Understanding of the Correlates of Protective Immunity to HIV Infection. Science 1996;271:324-7.