string(5) "19211"

К ограниченным или локализованным инфекциям относятся:
• острый деструктивный холецистит и холангит,
• абсцесс печени,
• дивертикулит,
• острый деструктивный аппендицит без перитонита.
К распространенным или осложненным инфекциям относятся:
• перитонит,
• интраабдоминальный абсцесс,
• инфицированный панкреонекроз.
Наиболее частой формой интраабдоминальной инфекции является перитонит, как правило, вторичный, развившийся на фоне перфорации внутренних органов, деструктивного холецистита или аппендицита, панкреонекроза; в эту же группу относят и послеоперационный перитонит.
Перитонит относится к тяжелым инфекциям с неудовлетворительным прогнозом: летальность при перитоните составляет от 3,5% (при проникающих ранениях брюшной полости и раннем оперативном лечении) до 60% при абдоминальном сепсисе с полиорганной недостаточностью [1].
Клинически важной особенностью интраабдоминальных инфекций, во многом определяющей неудовлетворительный прогноз, является быстрое развитие генерализованной реакции макроорганизма в ответ на инфекционный процесс, которая обусловлена действием бактериальных эндо– и экзотоксинов и различных медиаторов воспаления. Поэтому распространенный перитонит часто определяют как абдоминальный сепсис.
Этиология абдоминальных инфекций принципиально не различается в зависимости от первичной локализации инфекционного очага.
Перитонит является инфекционным заболеванием преимущественно полимикробной этиологии. При всех типах перитонита доминирующими этиологическими агентами являются грамотрицательные бактерии (в основном Enterobacteriaceae) и энтерококки, как правило, в сочетании с анаэробными микроорганизмами (Bacteroides fragilis, Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Clostridium spp.).
В большинстве случаев вторичного перитонита из брюшной полости выделяется несколько микроорганизмов. По данным Finegold [2], у больных с перитонитом выделялось в среднем 4,5 микроорганизма, из них 2 аэробных и 2,5 анаэробных. В других исследованиях более чем в 90% случаев перитонита выделены аэробно–анаэробные ассоциации микроорганизмов [3–5]. При перитоните, развившемся вследствие перфорации толстой кишки, в среднем у каждого пациента было выделено 9,4 анаэробных микроорганизмов [6]. В этих исследованиях наиболее частыми патогенами были E. coli и Bacteroides fragilis, далее следовали Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Clostridium spp., различные Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., Peptostreptococcus spp., Eubacterium spp. В то же время при перитоните, развившемся после абдоминальных операций у больных, получавших антибиотики широкого спектра, наиболее частыми этиологическими агентами наряду с различными анаэробами были мультирезистентные штаммы Enterobacter spp., Serratia spp., Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., а также грибы [7–8].
Широкий спектр потенциальных возбудителей вторичного перитонита приведен в таблице 1.
Можно выделить наиболее важные отличительные черты абдоминальных инфекций:
• Полиэтиологичность – широкий круг потенциальных возбудителей;
• Полимикробная этиология – в большинстве случаев удается выделить два и более микроорганизмов;
• Ассоциация аэробных и анаэробных микроорганизмов;
• Сложности клинической оценки результатов микробиологического исследования (установления ведущего возбудителя).
Таким образом, обязательным компонентом в этиологической структуре всех форм абдоминальных инфекций являются анаэробные микроорганизмы, что необходимо учитывать при планировании антибиотикотерапии. Режим антибактериальной терапии этих инфекций подразумевает назначение препаратов, спектр которых адекватно «перекрывает» все возможные анаэробные микроорганизмы, что подчеркивается в современных практических рекомендациях [9–10]. Следует отметить, что практикующееся в некоторых лечебных учреждениях выделение анаэробов из брюшной полости и исследование их чувствительности к антибиотикам нецелесообразно с фармакоэкономических позиций, так как природная активность антибиотиков против анаэробов известна, а уровень приобретенной устойчивости хорошо прогнозируется на основании популяционных исследований.
В таблице 2 указаны антибактериальные препараты, которые обладают высокой природной активностью в отношении анаэробных микроорганизмов. Антибиотики широкого спектра, действующие, наряду с анаэробными бактериями, также на многие грамположительные и грамотрицательные аэробные микроорганизмы, могут назначаться при абдоминальных инфекциях в режиме монотерапии. Препараты с нешироким спектром используются исключительно в комбинации с другими антибиотиками, проявляющими активность против аэробных грамотрицательных бактерий (цефалоспорины II–IV поколений, фторхинолоны) [10].
В таблице 3 представлен природный спектр активности антибиотиков против анаэробных микроорганизмов.
Наиболее широким спектром антианаэробной активности обладают защищенные b–лактамы, карбапенемы, метронидазол и хлорамфеникол, однако последний препарат не может быть рекомендован для широкого использования при абдоминальных инфекциях вследствие токсичности. Метронидазол может назначаться только в комбинации, так как не действует на аэробные микроорганизмы.
Наряду с природной активностью при выборе режима терапии необходимо учитывать уровень приобретенной устойчивости анаэробных микроорганизмов. В последние годы отмечается отчетливая тенденция роста устойчивости анаэробных микроорганизмов, в основном грамотрицательных (Bacteroides fragilis, Bacteroides spp.) к некоторым антибактериальным препаратам, прежде всего, линкозамидам и цефамицинам.
При исследовании антибиотикочувствительности кишечных штаммов B. fragilis и B. thetaiotamicron в 93 и 99% выявлена продукция b–лактамаз, что объясняет нечувствительность их к незащищенным пенициллинам (бензилпенициллину, ампициллину). Наиболее высокую активность против этих бактерий (оцененную по значениям МПК) проявляли метронидазол, имипенем, амоксициллин/клавуланат, умеренную – хлорамфеникол, клиндамицин, цефокситин. Устойчивых штаммов к метронидазолу не отмечено, частота устойчивых штаммов к амоксициллин/клавуланату, имипенему и хлорамфениколу составила 2%, а для других антибиотиков была намного выше: цефокситин – 11%, пиперациллин – 13%, клиндамицин – 36%, ампициллин – 93% [11].
При исследовании чувствительности 74 грамотрицательных анаэробных микроорганизмов, выделенных у детей с перитонитом, установлено: наиболее высокую активность проявляли карбапенемы, ингибиторозащищенные b–лактамы и метронидазол. В то же время отмечен высокий уровень устойчивости к клиндамицину (43%) и бензилпенициллину (все штаммы) [12]. В другом исследовании у детей с внебольничными абдоминальными инфекциями также показан высокий уровень устойчивости B. fragilis к клиндамицину (52%), в то время как к метронидазолу устойчивых штаммов не было [13].
Единственным антибиотиком, к которому не было отмечено устойчивых штаммов грамотрицательных анаэробов, был метронидазол; устойчивость к имипенему, эртапенему, пиперациллин/тазобактаму, амоксициллин/клавуланату и клиндамицину соответственно составила 1, 1,6, 1,6, 3,3 и 21,1% [14]. В этой же работе частота устойчивых штаммов среди всех грамотрицательных и грамположительных анаэробных микроорганизмов была 0,6% для имипенема, 1,5% для метронидазола и пиперациллин/тазобактама, 2,1% для эртапенема, 2,4% для амоксициллин/клавуланата, 7,1% для цефокситина, 22% для клиндамицина и 51,3% для амоксициллина.
Среди 364 изученных штаммов анаэробных микроорганизмов все сохраняли чувствительность к метронидазолу; устойчивость к меропенему и имипенему отмечена у штаммов Bacteroides spp. (соответственно 2 и 4%); невысокий уровень устойчивости наблюдался у Bacteroides fragilis group и P.anaerobicus к амоксициллин/клавуланату. Авторы отмечают, что за пятилетний период (с 1999 по 2003 г.) устойчивость анаэробов к указанным антибиотикам не увеличилась [15].
В исследовании M. Fille с соавт. [16] проанализирована динамика чувствительности анаэробных бактерий к антибиотикам с 1992 по 2004 г. Ни одного устойчивого штамма анаэробов не выявлено только к двух из протестированных антибиотиков – метронидазолу и имипенему. Достоверное увеличение устойчивости за этот период отмечено к клиндамицину и в меньшей степени к цефокситину.
Приведенные данные показывают, что в последние годы в значительной степени увеличилась устойчивость анаэробных микроорганизмов к клиндамицину (30–50%) и цефамицинам (около 10%), в связи с чем эти антибиотики в настоящее время не могут рассматриваться как оптимальные при лечении абдоминальных инфекций. В то же время хорошая чувствительность анаэробных микроорганизмов сохраняется к ингибиторозащищенным b–лактамам и карбапенемам, поэтому назначение этих препаратов в режиме монотерапии абдоминальных инфекций оправдано. Устойчивых штаммов грамотрицательных анаэробных бактерий к метронидазолу не отмечается, в связи с чем в режимах комбинированной терапии абдоминальных инфекций он является препаратом выбора: цефуроксим + метронидазол; цефалоспорин III поколения + метронидазол; цефепим + метронидазол; фторхинолон + метронидазол.

Литература
1. Meakins JL, Solomkin JS, Allo MD, et al. A proposed classification of intra–abdominal infections: stratification of etiology and risk for future therapeutic trials. Arch Surg 1984;119:1372–8.
2. Finegold SM. Abdominal and perineal infections. In: Finegold SM, ed. Anaerobic bacteria in human disease. New York: Academic Press; 1977: 257–313.
3. Gorbach S.L., Thadepalli H, Norsen J, et al. Anaerobic microorganisms in intra–abdominal infections. In: Balows A, de Haan RM, Dowell VR, et al., eds. Anaerobic bacteria: role in disease. Springfield, IL: Charles C Thomas; 1974: 399–407. 1974
4. Altemeier WA. The bacterial flora of acute perforated appendicitis with peritonitis. Ann Surg 1938;107:517–28.
5. Swenson RM, Lorber B, Michaelson TC, et al. The bacteriology of intra–abdominal infections. Arch Surg 1974;109:389–98.
6. Bennion R.S., Thompson JL, Baron EL, et al. Gangrenous and perforated appendicitis with peritonitis: treatment and bacteriology. Clin Ther 1990;12(Suppl C):31–44.
7. Tally F.P., McGowan K, Kellum JM, et al. A randomized comparison of cefoxitin with or without amikacin and clindamycin plus amikacin in surgical sepsis. Ann Surg 1981;193:318–23.
8. Rotstein O.D., Pruett TL, Simmons RL, et al. Microbiologic features and treatment of persistent peritonitis in patients in the intensive care unit. Can J Surg 1986;29:247–50.
9. Mazuski JE, Sawyer RG, Nathens AB, et al. The surgical infection society guidelines on antimicrobial therapy for intra–abdominal infections: an executive summary. Surg Infect 2002;3(3):161–73.
10. Solomkin JS, Mazuski JE, Baron EJ, et al. Guidelines for the Selection of Anti–infective Agents for Complicated Intra–abdominal Infections. Clin Infect Dis 2003; 37:997–1005.
11. Toprak U, Celik C, Cakici O, Soyletir G. Antimicrobial susceptibilities of Bacteroides fragilis and Bacteroides thetaiotamicron ctrains isolated from clinical specimens and human intestinal microbiota. Anaerobe 2004;10(5):255–9.
12. Goldstein EJ, Citron DM, Vaidya SA, et al. In vitro activity of 11 antibiotics against 74 anaerobes isolated from pediatric intra–abdominal infections. Anaerobe 2006;12(2):63–6.
13. Lin WJ, Lo WT, Chu CC, et al. Bacteriology and antibiotic susceptibility of community–acquired intra–abdominal infection in children. J Microbiol Immunol Infect 2006;39(3):249–54.
14. Behra–miellet J, Dubreuil L, Calvet L. Evaluation of the in vitro activity of ertapenem and nine other comparator agents against 337 anaerobic bacteria. Int J Antimicrob Agents 2006;28(1):25–35.
15. Roberts SA, Shore KP, Paviour SD, et al. Antimicrobial susceptibility of anaerobic bacteria in New Zealand : 1999–2003. J Antimicrob Chemother 2006;57(5):992–8.
16. Fille M, Mango M, Lechner M, Schaumann R. Bacteroides fragilis group: trends in resistance. Curr Microbiol 2006;51(2):153–7.