О. Хабиб
O. Habib
Продленная
эпидуральная аналгезия (ЭА),
впервые предложенная в 1949 г.,
является одним из самых
распространенных и эффективных
методов обезболивания родов. В 1990 г.
этот способ обезболивания в
Великобритании применяли в 24%
родов. Ежегодно проводится 120 000 ЭА.
С 1978 г. не зарегистрировано ни
одного летального исхода,
связанного с использованием этого
метода.
Но количество
осложнений, возникающих в
результате применения высоких
концентраций местного анестетика,
очень велико. С некоторыми
недостатками удалось блестяще
справиться: техника продленной
инфузии позволила значительно
снизить влияние ЭА на артериальное
давление у матери и
частоту сердечных сокращений у
плода, эффективность местной
анестезии при эпидуральном
введении опиоидов свела на нет
возможность развития моторного
блока, что способствовало
естественному течению родов.
Современная техника не только
расширяет маневренность
анестезиологов, но и позволяет
избавиться от длительной боли в
спине, ранее неизменно
сопутствовавшей ЭА.
Существуют два варианта
современной ЭА: комбинированная
спинально-эпидуральная аналгезия и
контролируемая роженицей ЭА. В
первом варианте местный анестетик
вводят субарахноидально (иногда с
добавлением опиоидов короткого
действия), достигая мгновенного
обезболивания, которое
поддерживают дополнительным
введением анестетика через
катетер. Преимущество метода перед
только
эпидуральным введением анестетика
заключается не только в мгновенном
наступлении анестезии, но и в
возможности ак тивного участия
роженицы в процессе родов.
Контролируемая ЭА является
последним достижением в технике
эпидурального обезболивания.
Роженица нажатием пускового
механизма может при необходимости
сама ввести себе разовую дозу
анальгетика, приводя в действие
поршень шприца, присоединенного к
эпидуральному катетеру.
Средние дозы и минимальные
интервалы между введением
определяются анестезиологом.
Роженицы отдают предпочтение этой
методике, а не обычной ЭА, и
достигают хорошего обезболивания,
используя значительно меньшие
общие дозы анальгетиков.
Безопасность этих новых методов
еще не проверена. Хотя ни в одном из
исследований не зарегистрировали
роста случаев осложнений и
смертности и имеются данные о
безопасности этих методик, только
расширенное многоцентровое
исследование позволит набрать
число участников, необходимое для
того, чтобы документировать
одинаковый уровень безопасности.
Безусловно, риск существует. Нельзя
исключить возможность подтекания
местного анестетика через прокол в
твердой оболочке в
цереброспинальную жидкость, что
может привести к непланируемой
блокаде вышележащих сегментов,
поэтому в отношении роженицы со
случайным проколом в твердой
мозговой оболочке необходимы
особые меры предосторожности во
время ЭА при введении больших доз.
Как правило, этому обстоятельству
уделяют особое внимание в
индивидуальных отчетах, а не на
практике, когда твердую мозговую
оболочку прокалывают
преднамеренно для проведения
комбинированной
спинально-эпидуральной анестезии.
Требуют обсуждения и некоторые
аспекты контролируемой анестезии.
Во-первых, эта методика
предусматривает дробное введение
анестетика, в то время как
общепризнанно преимущество
продленной инфузии, а во-вторых, не
исключено, что роженица может
ввести очередную дозу анальгетика
в отсутствие медперсонала.
Медицинский контроль, безусловно,
необходим, чтобы
оказать экстренную помощь в случае
маловероятного, но чрезвычайно
опасного стечения обстоятельств,
когда эпидуральный катетер либо
смещается в субарахноидальное
пространство, либо попадает в
просвет сосуда. Кроме того, более
сложное техническое оснащение,
которое требуется для проведения
ЭА, повышает потенциальный риск
осложнений в случае чисто
технических неполадок или сбоев в
электронике.
Практика обезболивания в
акушерстве уникальна тем, что для
обеспечения более гуманного
протекания физиологического
процесса у здоровой женщины медики
используют инвазивную
потенциально опасную процедуру.
Когда пытаются усовершенствовать
уже проверенный эффективный метод,
безопасность должна быть первейшей
заботой.
Литература:
Bogod D. Advances in epidural analgesia bor labour: progress versus prudence. Lancet 1995:345:1129.