В основном целевого АД не удается достичь из-за стандартных ошибок антигипертензивной терапии: переоценки возможностей монотерапии, назначения нерациональных комбинаций и использования препаратов в неоптимальных дозах. Немаловажной причиной является и несоблюдение пациентами рекомендуемой схемы лечения, особенно при бессимптомном течении АГ. Тем не менее даже у больных, получающих комбинированную терапию современными препаратами в адекватных дозах, в 15–20% случаев не удается достичь целевого АД.
Согласно определению Европейского общества кардиологов (2013), резистентная АГ – это клиническая ситуация, в которой при одновременном назначении 3–х и более антигипертензивных лекарственных препаратов различных классов (один из которых – диуретик) не удается достичь целевого АД (<140/90 мм рт. ст.). При этом важно, чтобы все лекарственные препараты были назначены в оптимальных терапевтических дозах. Обследование и ведение пациентов с резистентной АГ включают в себя не только исключение симптоматической АГ, но и ряд других этапов: исключение псевдорезистентной АГ, оптимизацию лекарственной терапии и образа жизни и др. [2].
Рассмотрим алгоритм действия врача в ситуации, когда стандартные подходы к терапии не позволяют нормализовать АД (схема 1). Прежде всего вспомним народную врачебную мудрость: «Хуже всего работает тот препарат, который пациент не принимает». Действительно, плохая приверженность терапии – это основная причина неэффективности лечения. На каждом визите необходимо тщательно выяснять, придерживается ли пациент схемы лечения. К сожалению, многие больные склонны самостоятельно отменять препараты, уменьшать их дозы.
Вторым обязательным шагом обследования пациента с предполагаемой резистентностью является выполнение суточного мониторирования АД (СМАД). СМАД не только позволяет выявить гипертонию «белого халата», но и служит хорошим подспорьем для индивидуализации графика приема лекарств. Другими словами, ориентируясь на результаты мониторинга АД, врач иногда может перераспределить прием лекарств в течение дня, не увеличивая их суточную дозу.
Важнейшим элементом работы с пациентом должны быть выявление и попытка модификации традиционных факторов риска (ожирение, курение, злоупотребление солью, гиподинамия). Несмотря на очевидную банальность этого утверждения, следует настойчиво повторять, что эти немедикаментозные методы лечения обладают доказанной эффективностью. Так, только снижение массы тела на 10 кг позволяет снизить АД на 5–20 мм рт. ст.
Обязательный элемент опроса пациента – активное выяснение лекарственного анамнеза. Нередко больные сами не рассказывают врачу о приеме нестероидных противовоспалительных препаратов, назальных симпатомиметиков, кортикостероидов, контрацептивов, биологически активных добавок, в то время как эти препараты могут поддерживать повышенное АД.
Выявление вторичных АГ – непростая задача, т. к. нередко требует выполнения ряда нерутинных и дорогостоящих тестов. Самой неочевидной причиной симптоматических АГ являются нефрогенные гипертензии. Далеко не всегда, например, о больном с АГ и сахарным диабетом можно с уверенностью сказать, что играет основную роль в патогенезе болезни – эссенциальная АГ или нефрогенная АГ в рамках диабетического поражения почек. Рутинное обследование функции почек включает определение уровня креатинина и расчет СКФ, определение микроальбуминурии и протеинурии, оценку мочевого осадка. Ультразвуковое исследование почек вопреки распространенному заблуждению не позволяет судить о наличии «почечной гипертонии», единственным исключением, пожалуй, является лишь поликистоз почек.
Вазоренальная АГ ─ достаточно распространенная причина повышения АД, особенно у немолодых курильщиков, подверженных атеросклерозу. Согласно рекомендациям, для исключения этой формы АГ показана ультразвуковая допплерография почечных артерий или мультиспиральная компьютерная томография, последний метод является предпочтительным. Ранее использовавшиеся методы исследования – сцинтиграфия почек с каптоприлом и определение ренина в почечных венах в настоящее время не рекомендуются в связи с низкой чувствительностью и специфичностью [3].
Исключение эндокринных АГ предусматривает прежде всего доказательство гиперфункции соответствующего эндокринного органа; следует считать ошибкой попытку визуализации (компьютерная томография / магнитно-резонансная томография) до подтверждения избыточной гормональной активности. Дело в том, что до 5% здоровых людей являются обладателями небольших (как правило, не более 2–3 см) гормонально неактивных аденом (инциденталом), обнаружение которых становится отправной точкой длительного, дорогостоящего и в большинстве случаев бесполезного диагностического поиска. Диагностика синдрома Кушинга предусматривает использование одного из трех тестов или их комбинацию: определение суточной экскреции кортизола с мочой, малый дексаметазоновый тест с 1 мг дексаметазона и определение ночного кортизола в слюне. При подозрении на первичный гиперальдостеронизм следует одновременно определять концентрацию альдостерона и активность ренина плазмы (или концентрацию ренина) с последующим расчетом альдостерон/ренинового соотношения (АРС). Для первичного гиперальдостеронизма характерны увеличение концентрации альдостерона и снижение активности ренина (т. е. высокое АРС), тогда как при вторичном гиперальдостеронизме, нередко сопровождающем резистентную АГ, активность ренина будет повышена. Высокочувствительным и высокоспецифичным методом диагностики опухолей хромаффинной ткани (феохромоцитома) считают определение экскреции или плазменной концентрации метилированных производных катехоламинов: метанефрина и норметанефрина [4–6].
В качестве одной из весьма распространенных и в то же время столь же часто игнорируемых причин резистентной АГ рассматривают синдром обструктивного апноэ сна (СОАС). Для скрининга СОАС врачом первичного звена вполне можно использовать Эпвортский опросник, состоящий из простых вопросов, характеризующих типичные нарушения сна и бодрствования. Если СОАС рассматривается как вероятный, то есть все основания направить пациента в специализированный центр для проведения полисомнографии и подбора СИПАП (Constant Positive Airway Pressure) терапии, которая у многих больных является весьма эффективным методом не только лечения апноэ, но и уменьшения резистентности АГ.
Коарктация аорты – редкая причина АГ, которая у большинства больных хорошо распознается в детском возрасте. К другим нечастым причинам вторичных АГ относят другие эндокринопатии (акромегалия, гиперпаратиреоз), впрочем, они редко проявляются тяжелой АГ.
Лечение резистентной АГ начинают с оценки комплаентности пациента, попытки модификации образа жизни, а также с устранения внешних факторов, обладающих очевидным прессорным воздействием, в т. ч. с отмены или уменьшения дозы лекарственных препаратов, обладающих гипертензивным действием. Оптимизацию фармакотерапии, как правило, начинают с так называемой «перезагрузки». Поскольку пациенты с резистентной АГ зачастую принимают 5–7 препаратов, среди которых невозможно выделить заведомо «лишние» и низкоэффективные, предлагается заново начать подбор фармакотерапии. При этом целесообразно сразу начинать с полнодозовой трехкомпонентной терапии, как правило, состоящей из блокатора ренин-ангиотензиновой системы (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецептора к ангиотензину II), антагониста кальция и диуретика. С учетом известных различий в клинической эффективности между оригинальными препаратами и дженериками для лечения пациентов с резистентной АГ желательно использовать оригинальные препараты. При недостижении целевого АД на фоне трехкомпонентной терапии можно добавлять β-блокаторы, а также увеличивать диуретическую терапию (спиронолактон, петлевые диуретики). Показано, что назначение лишь 25 мг спиронолактона при резистентной АГ у части больных приводит к значимому дополнительному снижению АД. Не стоит пренебрегать и α-блокаторами, которые хотя и не являются препаратами первой линии, тем не менее обладают прекрасным гипотензивным действием. А вот агонисты имидазолиновых рецепторов, столь часто применяемые в России, при использовании в 5–6-й линии терапии, как правило, не дают значимого дополнительного эффекта [2].
Наконец, в том случае, когда, несмотря на все усилия врача, пациенту не удается достичь целевого АД, стоит рассмотреть вопрос о направлении больного в специализированный центр, где можно еще раз вернуться к вопросу о ее исключении вторичных АГ, а также обсудить применение нового нефармакологического метода лечения – ренальной денервации. В настоящее время эта методика активно изучается, существующие данные об эффективности пока не столько однозначны, однако очевидно, что у некоторых пациентов отмечается достаточно значимый эффект процедуры [7].
Таким образом, современные подходы к диагностике и лечению больных с резистентной АГ позволяют у большинства больных достичь целевого АД, обеспечивающего снижение риска сердечно-сосудистых катастроф.
