string(5) "18590"

Урогенитальные инфекции известны человеку с незапамятных времен. О заболевании, очень напоминающем гонорею, Гиппократ писал еще в V веке до н.э., а уже во II веке Гален описал полную клинику этого заболевания и ввел термин «гонорея». Специальными исследованиями был установлен сифилитический характер повреждений костей скелетов из захоронений, датируемых II веком до н.э. Эпидемия сифилиса в Европе в XV–XVI веках унесла десятки тысяч жизней и привлекла к себе внимание не только врачей, но и просвещенной общественности. Лечение сифилиса в то время в основном проводили препаратами ртути, которые втирались в различные участки кожи или даже вдыхались в виде паров. Конечно, тяжесть течения сифилитической инфекции ослабевала, однако увеличивалось число случаев поражения внутренних органов, нервной системы в результате токсического действия ртути. Первым препаратом, совместившим эффективность лечения сифилиса и относительно большую, чем ртуть, безопасность, стал знаменитый препарат сальварсан, синтезированный Эрлихом в 1909 г. Это был исторический момент, ознаменовавший рождение эры химиотерапии инфекционных заболеваний.
В 30–е годы ХХ века были синтезированы сульфаниламидные препараты, которые оказались весьма эффективными для лечения гонореи и других воспалительных заболеваний урогенитальной области, этиология которых тогда еще была неизвестна. Однако наиболее действенными в борьбе с урогенитальными инфекциями оказались антибиотики. Первый же опыт лечения сифилиса пенициллином в 1943 г. Mahoney, Arnold и Harris был исключительно успешным: даже малые дозы пенициллина приводили к стойкому излечению сифилиса и у человека, и у экспериментальных животных. Из всех возбудителей урогенитальных инфекций наибольшую приспособляемость к антибиотикам, в особенности к пенициллину, продемонстрировал гонококк. Если в 1950 г. для лечения острой гонореи было достаточно однократного введения 300000 ЕД пенициллина, то в 1970 г. для лечения той же формы заболевания было необходимо уже 3000000 ЕД.
Устойчивость микрофлоры по отношению к различным антибиотикам регистрируется повсеместно, но отношение к конкретным антибиотикам зависит от географических регионов, так как назначение определенного спектра тех или иных антибиотиков для лечения воспалительных заболеваний женских мочеполовых путей, также как и других препаратов, весьма отличается в разных странах и регионах, а следовательно, механизмы и степень развития резистентности будут в значительной степени иметь «географический» характер.
Принципы рациональной антибактериальной терапии урогенитальных инфекций у женщин таковы:
1. Выбор антибактериального препарата должен основываться на:
– высокой чувствительности возбудителя к данному препарату, то есть отсутствии бактериальной резистентности;
– способности антибиотика не только быстро проникать в пораженные воспалением органы мочеполовой системы, но и создавать терапевтически эффективные концентрации в моче, шеечно–вагинальном секрете;
– наименьшей токсичности препарата по сравнению с другими, обладающими такой же антимикробной активностью;
– отсутствии противопоказаний к назначению препарата конкретной пациентке (фоновая патология, совместимость с лекарственными средствами сопутствующей терапии);
– хорошей переносимости;
– отсутствии выраженного влияния на микробиоценоз влагалища и кишечника;
– доступности приобретения и использования.
2. Способ введения и режим дозирования антибиотика должны предусматривать создание его эффективной концентрации в очаге воспаления и поддержание ее на необходимом уровне до стабильного терапевтического эффекта.
3. Выбор продолжительности курса антибактериальной терапии зависит от особенностей цикла развития и размножения возбудителей, характера течения заболевания и тяжести обострения, а также от индивидуальной переносимости антибактериальных препаратов.
4. При лечении урогенитальной инфекции у женщины обязательно обследование и лечение ее полового партнера.
Основными причинами роста резистентности микрофлоры к антибиотикам являются:
– нерациональная антибактериальная терапия с применением двух и более антибиотиков;
– неправильный подбор дозы препарата и недостаточная длительность терапии;
– длительное нахождение пациенток в условиях стационара;
– частое, бесконтрольное использование антибактериальных препаратов, особенно в домашних условиях.
В настоящее время в качестве главного фактора, определяющего резистентность микрофлоры урогенитального тракта к антибиотикам, рассматривается изменение биологических свойств микроорганизмов и продукция ими b–лактамаз, разрушающих антибиотики (пенициллины, цефалоспорины). Известно, что от 20 до 71% штаммов кишечных палочек, 58–100% клебсиелл, 10–20% синегнойных палочек, 23% протея, 80% стафилококков продуцируют b–лактамазы. Рост резистентности бактерий к антибиотикам приводит к тому, что лечение урогенитальных инфекций становится более сложным, диктуя необходимость поиска все новых терапевтических средств и внедрения их в гинекологическую практику.
Факторами, снижающими эффективность терапии и затрудняющими выбор антибактериального препарата при урогенитальных инфекциях, являются:
– рост резистентности микроорганизмов к антибиотикам;
– нарастание частоты «проблемных» инфекций, заболеваний, обусловленных внутриклеточными микроорганизмами, которые плохо контролируются антибактериальными препаратами;
– рост аллергической патологии;
– нарушение микробиоценоза организма (желудочно–кишечного тракта, мочевыводящих путей, кожи и слизистых).
Одной из наиболее проблемных урогенитальных инфекций является хламидиоз. Для лечения хламидийной инфекции применяются антибиотики трех фармакологических групп: тетрациклины, макролиды и фторхинолоны. Препараты тетрациклинового ряда явились первыми лекарственными средствами для лечения хламидийной инфекции. Однако следует помнить, что все тетрациклины противопоказаны при беременности и нецелесообразно их применение для лечения урогенитальных инфекций у детей до 8–9 лет. К сожалению, при использовании этих препаратов возможны побочные эффекты (наиболее частыми являются тошнота и рвота). Важное побочное действие тетрациклинов – фототоксичность, что следует учитывать при назначении в солнечные дни. Преимуществом всех тетрациклинов перед антибиотиками других групп является их относительная дешевизна.
К числу наиболее активных противохламидийных препаратов относятся макролиды, в частности, эритромицин, который назначается при этой инфекции по 500 мг 4 раза в день 7–14 дней. Однако при приеме эритромицина часто наблюдаются побочные эффекты со стороны желудочно–кишечного тракта и нарушения функции печени. В отличие от тетрациклинов эта группа антибиотиков очень активно расширяется за счет появления новых препаратов. Одним из них является представитель азалидов – азитромицин, который является производным эритромицина.
Производимый фармацевтической компанией «Shreya Life Sciences», Азитрал® (азитромицин) был синтезирован из молекулы эритромицина А путем введения метилированного азота в положение 9а лактонного кольца. Созданное таким образом 15–членное кольцо обладает принципиально иными характеристиками по сравнению с исходной молекулой.
Противомикробная активность азитромицина не уступает современным макролидам и включает грамположительные и некоторые грамотрицательные микроорганизмы, Bordetella pertussis, виды Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma urealyticum, Listeria monocytogenes. Важной особенностью азитромицина является активность в отношении бактероидов и энтеробактерий, хотя она и выражена в слабой степени.
Азитромицин сходен по спектру антибактериального действия с эритромицином, однако он более активен против следующих грамположительных и грамотрицательных штаммов микроорганизмов: Haemophilus influenzae (включая ампициллин–резистентные штаммы), H. parainfluenzae, Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, Borrelia burgdorferi, Chlamydia trachomatis, Toxoplasma gondii, Pneumocytis catarrhalis, Listeria, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, эритромицин– и пенициллинрезистентных штаммов Streptococcus pneumoniae и мециллин–резистентных штаммов S. aureus. Устойчивы к азитромицину вирусы, нокардии, бруцеллы.
Азитромицин обладает целым рядом уникальных свойств, обеспечивающих ему преимущества по сравнению с антибиотиками других групп:
– лучшим всасыванием и большей биодоступностью (около 37%), обусловленными более высокой, чем эритромицин, стабильностью в кислой среде желудка;
– большим объемом распределения за счет высокой способности после всасывания быстро проникать из плазмы в ткани;
– способностью длительно (в течение 5–7 дней) сохранять высокую концентрацию в тканях;
– широким спектром антимикробной активности, в том числе направленной против внутриклеточных возбудителей, включая Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae, Ureaplasma urealyticum.
Широкий спектр, длительное сохранение терапевтических концентраций азитромицина в тканях матки, цервикального канала при его назначении по методике пульс–терапии по 1,0 г однократно перорально в 1–7–14 дни приема позволяют рассматривать его, как эффективное средство в комплексной (наряду с иммуно–, ферменто–, физиотерапией и местным лечением) терапии хронического осложненного урогенитального хламидиоза.
Препарат эффективен также в отношении бледной трепонемы, что делает этот антибиотик особенно привлекательным при сочетании хламидиоза с ранними формами сифилиса. Есть работы по успешному лечению им гонореи. Западные исследователи сообщают об очень высокой эффективности азитромицина при шанкроиде. Таким образом, применение этого препарата позволяет контролировать и ряд других инфекций, передаваемых половым путем.
Было продемонстрировано, что однократный прием 1,0 г азитромицина не уступает по эффективности стандартному 7–10–дневному курсу лечения антибиотиками других групп. Впервые возникла возможность эффективного лечения хламидийной инфекции однократным приемом антибиотика внутрь. На сегодняшний день азитромицин – единственный антибиотик, с помощью которого можно рассчитывать на излечение неосложненной хламидийной инфекции после однократного применения. Это удобно и врачу, и больной, особенно когда соблюдение пациенткой сложного режима лечения находится под вопросом.
В последние годы несколько изменились наши представления о роли микоплазменной инфекции в возникновении урогенитальных воспалительных процессов. Обычная находка этих патогенов при обследовании пациентки без каких–либо клинических проявлений не является показанием к назначению лечения, так как эти микробы обнаруживаются в урогенитальном тракте и у здоровых женщин и мужчин. При существовании клинических проявлений и выделении микоплазм в виде монокультур назначают азитромицин по 250 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 5–6 дней.
Препарат характеризуется широким спектром антимикробного действия, включая не только внутриклеточные микроорганизмы, но и грамположительные (стрептококки, стафилококки и другие), грамотрицательные (кишечные палочки, энтеробактерии, клебсиеллы), анаэробные (за исключением Bacteroides spр.). Имеются сведения об эффективности препарата при лечении инфекций, вызванных сальмонеллами и синегнойной палочкой.
Сравнение микробиологической активности азитромицина и других макролидов показало, что в отношении ряда возбудителей его минимальная подавляющая концентрация значительно ниже. Всасывание препарата происходит быстро, максимальная концентрация в плазме достигается через 2–4 часа. Азитромицин проникает из плазмы в ткани, причем значительная его часть поглощается полиморфноядерными лейкоцитами и макрофагами, транспортирующими и высвобождающими его в зоне бактериального воспаления. Период полувыведения составляет 68 часов, поэтому терапевтические концентрации препарата сохраняются в инфицированных тканях в течение 5–7 дней после приема последней дозы; 50% препарата выделяется с желчью в неизмененном виде и всего 6% выводится почками.
Незначительное количество азитромицина подвергается печеночной трансформации. В связи с этим препарат не влияет на метаболизм других лекарственных средств, осуществляющийся системой цитохрома Р450 (в частности, теофиллина), что исключает необходимость коррекции дозы одновременно вводимого препарата. Использование азитромицина в практике выявило еще один положительный аспект – низкую частоту побочных эффектов в виде сыпи, тошноты, диареи.
Уникальные фармакокинетические характеристики – продолжительный период полувыведения, высокий уровень всасывания и устойчивость в кислой среде, способность транспортироваться лейкоцитами к месту воспаления, высокая и длительная терапевтическая концентрация в инфицированных тканях, а также возможность проникновения внутрь клетки, позволили азитромицину стать препаратом выбора для лечения урогенитальных инфекций.
Таким образом, основной проблемой последних лет является широкое распространение резистентных форм патогенных микроорганизмов и снижение эффективности ряда антибиотиков. Эффективность антибиотиков снижается со временем, потому что микроорганизмы приобретают устойчивость к антибиотикам. Причем эти устойчивые возбудители могут вызывать заболевания у других людей, а факторы устойчивости легко передаются от одних микроорганизмов к другим, что в конечном итоге ведет к появлению таких возбудителей, устойчивых ко всем доступным антибиотикам.
После эйфории 70–80–х годов прошлого века, когда казалось, что победа над инфекциями достигнута, стало очевидно, что имеющиеся антибиотики быстро теряют свою эффективность. Поэтому последние годы характеризуются усилением работ в области создания новых антибактериальных препаратов. Перспективы антибактериальной терапии связаны не столько с новыми антибиотиками, сколько с оптимизацией применения имеющихся препаратов. Спектр зарегистрированных в нашей стране антибиотиков достаточно широк, и новые препараты нужны только в тех случаях, когда они помогают преодолеть резистентность к имеющимся соединениям или имеется улучшенная безопасность, более удобный путь введения, меньшая кратность приема и т.п. Оптимизация антибактериальной терапии как в стационаре, так и в поликлинике невозможна без развития клинической микробиологии, знания фармакоэпидемиологии и фармакоэкономики антибактериальных препаратов. Необходим мониторинг антибиотикорезистентности и ее механизмов с предоставлением рекомендаций практикующим врачам (акушерам–гинекологам).
В конечном итоге на перспективы антибактериальной терапии урогенитальных инфекций у женщин можно смотреть достаточно оптимистично, и акушер–гинеколог не останется безоружным перед инфекциями. Своевременно диагностированная инфекция, адекватная терапия не только больной, но и ее партнеров, обеспечивают этиологическую санацию почти в 95–97% случаев. Остальные случаи требуют более индивидуализированного подхода с учетом чувствительности микрофлоры к применяемым антибиотикам, наличия ассоциированных инфекций урогенитального тракта и других обстоятельств.