string(5) "18807"

Любая инфекция развивается вследствие взаимодействия между макро– и микроорганизмом в определенных средовых условиях. Таким образом, патогезез пиодермий следует рассматривать с позиций взаимодействия 3–х «М» (Micro, Macro, Medium). Основными возбудителями гнойничковых инфекций кожи являются грамположительные кокки: в 80–90% случаев стафилококки (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis); в 10–15% стрептококки (Streptococcus pyogenes). В последнее время в посевах с очагов гнойного поражения кожи обнаруживаются оба возбудителя одновременно. В небольшом проценте случаев в развитии гнойного воспаления в коже принимают участие грамотрицательные микроорганизмы: синегнойная и кишечная палочки, вульгарный протей и другие микробы. Кокковая флора постоянно находится в некоторых зонах кожи (волосяные фолликулы, сальные и потовые железы, складки кожи, вокруг естественных отверстий). В большинстве случаев пиодермии развиваются вследствие трансформации сапрофитирующих кокков в патогенные, в связи с чем большинство случаев пиодермий неконтагиозны. Патогенные стафилоккоки выделяют ряд патогенных токсинов и ферментов, расслаивающих слои эпидермиса и вызывающих коагуляцию, гемолиз и некротизацию всех слоев кожи [1].
Кожа обладает естественной резистентностью к гноеродным коккам, которая обусловлена целостью рогового слоя, кислой средой на поверхности кожи, постоянным слущиванием верхних слоев эпидермиса, что надежно защищает ее от проникновения патогенных микробов. При неблагопрятных воздействиях окружающей среды в виде высокой или низкой температуры, повышенной влажности, приводящей к мацерации кожи, повышенном загрязнении, микротравматизациях (уколы, порезы, потертости), сухости и истончении рогового слоя происходит ослабление естественной резистентности кожи и развитие пиодермического процесса [3].
Состояние макроорганизма и наличие сопутствующей патологии играет большую роль в возникновении пиодермий. Заболевания центральной и вегетативной нервной системы; умственное или физическое перенапряжения; «истощающие заболевания» – алкоголизм, неполнощенное питание, авитаминозы; эндокринопатии (ожирение, сахарный диабет) способствуют снижению механизмов антиинфекционной защиты организма. Немаловажное значение в развитии гнойничковых заболеваний кожи имеют хронические инфекционные заболевания различных органов и тканей: пародонтоз, кариес, гингивит, тонзиллит, фарингит, инфекции урогенитального тракта, снижающие общую и местную антибактериальную резистентность организма [4].
Особое значение в развитии бактериальных инфекций кожи придается состоянию специфических механизмов иммунологической реактивности, и прежде всего – нарушению Т–клеточной системы иммунитета. Состояния врожденного или приобретенного иммунодефицита (ВИЧ–инфекция, прием глюкокортикостероидов, цитостатиков и иммунодепресантов) играют большую роль в развитии пиодермий. Большое значение имеет угнетение фагоцитарной активности лейкоцитов. Дефекты клеточной антибактериальной защиты в виде нарушения хемотаксической активности нейтрофиллов (синдром IgE–гипергаммаглобулинемии) и внутриклеточного лизиса (хроническое гранулематозное заболевание), способствуют длительному течению бактериальных процессов в коже и частому развитию рецидивов [1].
В настоящее время общепризнанной классификации пиодермий нет. В практическом плане наиболее приемлемой является классификация, в основе которой лежат два принципа: характер возбудителя и глубина поражения кожи (табл. 1). Кроме того, гнойничковые заболевания кожи разделяют на первичные (возникающие на неизмененной коже) и вторичные, развивающиеся как осложнения на фоне уже существующего дерматоза, чаще зудящего (чесотки, экземы, атопического дерматита). По длительности течения различают острые и хронические пиодермии. Стафилоккоковые пиодермии, как правило, связаны с придатками кожи (волосяными фолликулами, апокриновыми железами). Происходит образование глубокой пустулы, в центре которой формируется полость, заполненная гнойным экссудатом. По периферии располагается зона эритематозно–отечной воспалительной кожи. Нагноительный процесс заканчивается формированием рубца. Стрептококковые пиодермии чаще развиваются на гладкой коже, вокруг естественных отверстий (полости рта, носа) и начинаются с образования фликтены – поверхностно расположенного пузыря с дряблой складчатой покрышкой, внутри которого содержится серозно–гнойное содержимое. Тонкие стенки фликтены быстро вскрываются, и содержимое изливается на поверхность кожи, ссыхаясь в медово–желтые слоистые корочки. Процесс склонен к распространению по периферии в результате аутоинукуляции. Стафилодермиями чаще страдают мужчины, стрептодермиями – женщины и дети [2,4].
Терапия больных с бактериальными инфекциями кожи должна быть комплексной (этиотропной и патогенетической) и проводиться после тщательного анамнестического, клинического и лабораторного обследования больного. Необходимо выявление и лечение сопутствующих заболеваний, обследование на очаги фокальной инфекции, а в случае длительно персистирующего процесса – исследования иммуностатуса. Основными этиотропными препаратами, назначаемыми больным со стафило–стрептодермиями, являются антибиотики. При острых поверхностных процессах (импетиго, паронихии, фолликулиты) лечение может ограничиться местными средствами. В зависимости от клинической ситуации применяются мази и кремы с антибиотиками в сочетании с анилиновыми красителями, дезинфицирующими антисептическими растворами. Показаниями к системной антибиотикотерапии являются глубокие формы пиодермий: фурункулы, особенно с локализацией на лице и шее, карбункул, гидраденит, рожистое воспаление, целлюлит. Перечисленные формы бактериальных инфекций кожи имеют длительное, нередко хроническое рецидивирующее течение и часто сопровождаются симптомами общей интоксикации в виде лихорадки, головной боли, слабости, а также развитием регионарных осложнений (лимфаденит, лимфангит). В качестве этиотропного средства антибиотики используются при лечении дерматоза бактериальной природы – болезни Лайма. Они являются препаратами выбора при лечении вульгарных угрей [7].
Оценивая более чем полувековой опыт применения антибиотиков в клинической практике, можно с уверенностью констатировать, что они совершили подлинный переворот в терапии инфекционных болезней. Академик И.А. Кассировский писал: «До появления антибиотиков роль врача при многих болезнях часто сводилась к созерцанию смерти». Известно, что русский композитор XIX века А.Н. Скрябин умер от сепсиса, возникшего вследствие осложненного течения фурункула на лице. Использование антибиотиков оказало серьезное эволюционное изменение не только на клиническое течение инфекций, но и резко трансформировало эпидемиологический процесс и экологию микробной флоры. При появлении антибиотиков врачебная практика обогатилась уникальными лекарствами, избирательно угнетающими жизнедеятельность микроорганизмов при сохранении жизнеспособности клеток хозяина. С появлением антибиотиков наступила новая эра в медицине. Именно поэтому можно утверждать, что антибиотики являются непревзойденным этиотропным средством, препаратами первой линии в лечении инфекционных заболеваний, в том числе и кожных. Первый антибиотик (очищенный пенициллин) был получен независимо друг от друга двумя учеными – А. Флемингом в 1940 г. и З.В. Ермольевой в 1942 г. Термин «антибиотик» был предложен в 1942 г. З.А. Ваксманом уже после открытия пенициллина для обозначения веществ, образуемых микроорганизмами и обладающих антимикробными свойствами. Антибиотики представляют собой самую многочисленную группу лекарственных средств. Так, в России в настоящее время используется 30 различных групп антибиотиков, а число препаратов (без учета дженериков) приближается к 200 [5].
Традиционно антибактериальные препараты делятся на природные (собственно антибиотики, например, пенициллин), полусинтетические (продукты модификации природных молекул, например, амоксициллин или цефазолин) и синтетические (например, сульфаниламиды, нитрофураны). В настоящие время такое деление потеряло актуальность, так как ряд природных антибиотиков получают путем синтеза (хлорамфеникол), а некоторые препараты, называемые антибиотиками (фторхинолоны), de facto являются синтетическими соединениями. Следует отличать антибиотики от антисептиков, которые действуют на микроорганизмы неизбирательно и применяются для их уничтожения в живых тканях, и дезинфекантов, предназначенных для неизбирательного уничтожения микроорганизмов вне живого организма (предметы ухода, поверхности и др.).
Все антибиотики, несмотря на различия химической структуры и механизма действия, объединяет ряд уникальных качеств. Во–первых, уникальность антибиотиков заключается в том, что в отличие от большинства лекарственных средств их мишень–рецептор находится не в тканях человека, а в клетке микроорганизма. Во–вторых, активность антибиотиков не является постоянной, а снижается со временем, что обусловлено формированием лекарственной устойчивости (резистентности). Антибиотикорезистентность является неизбежным биологическим явлением, и предотвратить ее практически невозможно. В–третьих, антибиотикорезистентные микроорганизмы представляют опасность не только для пациента, у которого они были выделены, но и для многих других людей, разделенных временем и пространством. В настоящее время снижение антибиотикорезистентности микробных агентов и повышение эффективности антибактериальной терапии можно достичь путем внедрения в лечебную практику новых антибиотиков и соблюдения принципов рациональной антибиотикотерапии. Наиболее частыми ошибками в применении антибиотиков являются следующиее:
1. Назначение препарата, не обладающего высокой активностью к микробному агенту, без учета чувствительности к нему микроорганизма.
2. Лечение проводится или слишком коротким курсом, или наоборот слишком длительно.
3. Неправильно выбрана суточная доза, не соблюдается кратность приема.
4. Не учтена возможность развития побочных действий при наличии сопутствующей патологии у больного.
5. Фармакокинетика препарата не обеспечивает его достаточную концентрацию в очаге воспаления для подавления инфекции [6].
Как показывает анализ современной литературы и собственный клинический опыт, сегодня наиболее часто в лечении бактериальных инфекций кожи используются следуюшие группы антибиотиков. 1. b–лактамы: а) природный пенициллин, его дюрантные формы и полусинтетические пенициллины; б) цефалоспорины (1–4 поколения). 2. Макролиды. 3. Тетрациклины. 4. Фторхинолоны.
Тетрациклины, аминогликозиды в настоящие время используются значительно реже. Это связано с большим количеством резистентных штамов микроорганизмов к этим антибиотикам, из чего следует их низкая терапевтическая активность, а также с наличием тяжелых побочных эффектов. Значительно реже, чем прежде используются b–лактамы вследствие выраженной резистентности пиококков к этим антибиотикам и высокой частоты аллергических реакций. Фторхинолоны назначаются в основном при лечении заболеваний, передающихся половым путем. из–за высокой чувствительности к ним возбудителей урогенитальных инфекций, а при пиодермиях используются только при неэффективности других групп антибиотиков [7,8].
Современная лечебная практика предъявляет к выбору антибиотика определенные требования. Прежде всего препарат должен обладать широким спектром антимикробного действия и минимально выраженной антибиотикорезистентностью к микробным агентам, не иметь тяжелых побочных действий, быть удобным в применении для пациента (наличие пероральной формы, удобного режима дозирования) и доступным по цене. Кроме того, очень важно, чтобы у антибиотика отсутствовали клинически значимые взаимодействия с другими лекарственными препаратами. На сегодняшний день этим требованиям в полной мере соответствуют антибиотики – макролиды. Макролиды уже более 50 лет широко используются в клинической практике. Первый природный антибиотик этой группы – эритромицин (метаболит Strepomyceus erytheus) был получен еше в 1952 году. Антибактериальный эффект макролидов основан на нарушении синтеза рибосомальных белков антибактериальной клетки и ингибировании тем самым процесса воспроизведения возбудителя. Они в основном оказывают бактериостатический эффект, что обусловливает целесообразность их назначения в острой фазе воспаления. Макролиды относятся к «тканевым антибиотикам», т.е. при распределении в организме они накапливаются преимущественно не в кровяном русле, а в тех органах и тканях, где имеется воспаление, создавая тем самым высокие концентрации препарата. Однако широкое (и часто – необоснованное) применение достаточно быстро привело к появлению высокого процента эритромициноустойчивых штамов возбудителей, особенно стафилококов. Интерес к макролидам вновь возник в начале 80–х годов XX века, после появления новых поколений антибиотиков этой группы, в частности, азалидов. «Новые» макролиды зарекомендовали себя, как высокоэффективные и в то же время наиболее безопасные антибиотики с минимальным числом противопоказаний к назначению. Современные макролиды проявляют наибольщую эффективность в отношении таких возбудителей, как S. pyogenus, S. aureus, S. pneumoniae, некоторых грамотрицательных микроорганизмов (гонококи), а также внутриклеточных возбудителей (в частности, Chlamidia trachomatis и Ureaplasma urealiticum), что обусловливает их высокую востребованность в дермато–венерологической практике. В дерматологии в первую очередь макролиды являются базовой терапией стафилококковых и стрептококковых поражений кожи и мягких тканей (фурункул, импетиго, целлюлит). Это связано с тем, что наряду с противомикробным действием данные антибиотики обладают умеренной противовоспалительной активностью. Активируя клетки макрофагального ряда, они способны проникать в них и при миграции фагоцитирующих клеток в очаг воспаления поступать туда вместе с ними. Уникальность этих препаратов заключается еще и в том, что они обладают выраженным постантибиотическим эффектом, то есть сохраняют высокие концентрации в очаге воспаления в течение нескольких дней после отмены [9]. Классификация макролидов и основные схемы их назначения при инодермиях представлены в таблице 2.
Идеальным подходом к выбору антибиотика перед началом лечения пиодермий является проведение посева гноя с определением чувствительности возбудителя к определенным препаратам. Однако это не всегда выполнимо, особенно при угрозе или развитии осложнений инфекции. В связи с этим довольно часто возникает вопрос эмпирического выбора антибактериального средства, которое было бы наиболее эффективным в данном случае и отвечало современным требованиям рациональной терапии. Как показывает анализ современной литературы и собственный клинический опыт, при инфекционных заболеваниях кожи и мягких тканей наиболее эффективны макролиды второго поколения, в первую очередь 15– и 16– членные (азитромицин, джозамицин, рокситромицин). Согласно результатам исследования Европейского общества антимикробной терапии (ESAC), проведенного в 2001–2002 годах в большинстве стран Европы, эти макролиды занимают второе место по объему потребления среди антибиотиков, применяющихся в амбулаторной практике, уступая только пенициллинам. Азитромицин входит в «первую пятерку» наиболее активно продваемых в мире антибактериальных препаратов. Потребление азитромицина (Хемомицина) достигает колоссальных размеров и продолжает неуклонно возрастать. В 1999 году азитромицин был самым назначаемым макролидом в мире (IMS Drug Monitor, 1999), а объем его продаж в 2002 году превысил 1 млрд. долларов США. Накопленный уже 10–летний положительный опыт применения азитромицина (Хемомицина) в отечественной дерматологической практике свидетельствует о его поистине всемирном признании. Основанием для такой популярности и востребованности препарата послужила доказанная клиническая эффективность азитромицина, его оптимальные фармакокинитические свойства, удобный режим дозирования и хорошая переносимость [10].
Основные свойства азитромицина (Хемомицина):
• Высокая активность в отношении основных возбудителей инфекционных заболеваний кожи и подкожной клетчатки (Stap. aureus, Str. pyogenes, Str. viridans, стрептококки групп СF и G, B. burgdorferi, N. gonorrhoeae) и внутриклеточных атипичных паразитов (C. trachomatis).
• Высокая концентрация препарата в области поражения в 10–100 раз превышающая концентрацию в кровяном русле. Это позволяет активно воздействовать на патогенный очаг, тем самым обеспечивая быстрый клинический эффект и скорейшее выздоровление.
• Наличие постантибиотического эффекта (т.е. сохранение высоких бактерицидных концентраций препарата в очаге поражения в течение 5–7 дней после его отмены). Это позволило разработать короткие курсы лечения.
• Отсутствие клинически значимого взаимодействия с другими лекарственными препаратами. Хемомицин в отличие от большинства макролидов не связывается с ферментами комплекса цитохрома Р450, вследствие чего не проявляет реакции лекарственного взаимодействия с препаратами, метаболизирующимися по этому пути. Это свойство является немаловажным, поскольку в реальной клинической практике большинство больных, у которых возникают гнойничковые заболевания кожи, имеют фоновые или сопутствующие заболевания, по поводу которых получают соответствующее лечение.
• Удобный режим дозирования (1 раз в сутки), короткий курс применения (не превышающий 3–5 суток) обеспечивает комплаентность лечения и повышает качество жизни больного.
• Хорошая переносимость и доказанная безопасность.
• Возможность назначения беременным, кормящим, детям.
• Фармакоэкономичность.
Как показано в ряде исследований, клиническая эффективность азитромицина (Хемомицина) и других макролидов последнего поколения выше, чем у тетрациклинов и b–лактамных антибиотиков. Это обусловлено тем, что резистентность чувствительных к ним микроорганизмов не превышает 2–10%. При этом частота побочных реакций, как правило, не требующих отмены препарата, не превышает 5%. Сравнительное клинико–микробиологическое изучение эффективности при глубоких стафилодермиях 5 дневного курса азитромицина и 10 дневного приема цефалексина показало более высокую терапевтическую активность макролида. Эрадикация возбудителя при применении азитромицина отмечалась в 94%, при цефалексине в 90% случаев, клиническое излечение – соответственно в 56% и 53% случаев [9,11].
Таким образом, азитромицин (Хемомицин) обладает широким спектром антимикробного действия, высокой бактериостатической активностью по отношению чувствительных к нему инфекций, высокую биодоступность с избирательным действием в очаге воспаления, малотоксичен, имеет минимум побочных эффектов и удобный режим приема. Следовательно, препарат отвечает современным требованиям рациональной антибиотикотерапии и может быть рекомендован для эффективного лечения гнойничковых заболеваний кожи и подкожной клетчатки.

Литература
1. Фитцпатрик Д.Е., Элинг Д.Л. Секреты Дерматологии. М., «Бином», 1999; с.207 –215.
2. Бакстон П.К. Дерматология. «Бином», М., 2005, с.118–122.
3. Мордовцев В.Н, Скрипкин Ю.К. Справочник дерматолога. С–Петербург. »Гиппократ», 1999, с.134–148.
4. Новоселов В.С., Плиева Л.Р. Пиодермии. РМЖ, 2004– т.12, №5, с.327–335
5. Антибактериальная терапия. Практическое руководство. Под. Редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б.Белоусова, С.Н.Козлова. М.,2000, с.191.
6. Рациональная антимикробная фармакотерапия. Под. редакцией В.П. Яковлева, С.В. Яковлева. М., «Литтера», 2003, с.102–110, с.369–378,
7. Халдин А.А. Рациональная антибактериальная терапия в практике дерматовенеролога. РМЖ, 2005–т. 13, №5, с.273–277.
8. Шляпников С.А., Федорова В.В. Использование макролидов при хирургических инфекциях кожи и мягких тканей. МРЖ, 2004.–т.12. №4, с.204–207.
9. Гучев И.А., Сидоренко С.В, Французов В.Н. Рациональная антимикробная химиотерапия инфекций кожи и мягких тканей. Антибиотики и химиотерапия. 2003, т.48, 10, с.25–31
10. Яковлев С.В., .Ухтин С.А. Азитромицин: основные свойства, оптимизация режимов применения на основе фармакокинетических и фармакодинамических параметров. Антибиотики и химиотерапия. 2003, т. 48, №2.–с.22–27
11. Klani R. Double–blind, double–dummy comparison of azithromycin and cephalexin in the treatmen of skin and skin structure infection. Eur.J. Clin. Microbiol. Infect.Dis. 1999,Oct. 10 (10)–p.880–4