Болезнь Крона

Импакт фактор - 0,750*

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Регулярные выпуски «РМЖ» №18 от 23.09.2005 стр. 1202
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Хавкин А.И., Рачкова Н.С. Болезнь Крона // РМЖ. 2005. №18. С. 1202

Одной из наиболее сложных и неизученных проблем в современной гастроэнтерологии являются воспалительные заболевания кишечника, и, в частности, болезнь Крона.

Болезнь Крона (БК) – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся трансмуральным гранулематозным воспалением различных отделов желудочно–кишечного тракта.
В последние десятилетия наблюдается неуклонный рост заболеваемости БК. В Финляндии распространенность БК с 1986 по 1991 г. возросла с 10 до 30 человек на 100000.
Распространенность БК, по разным данным, составляет 20–40 случаев на 100000 населения в США, скандинавских странах. В России распространенность в целом неизвестна, однако очевидно, что низкие показатели в отдельно взятых регионах связаны с плохой диагностикой заболевания. Пик заболеваемости приходится на возраст 20–30 лет. Около 10% заболеваемости БК приходится на детский возраст.

Этиология БК до сих пор до конца не известна. Доказана генетическая предрасположенность БК. Риск развития БК в первом поколении родственников составляет около 10%. В качестве триггерных факторов рассматриваются различные микроорганизмы, в частности, вирус кори. Предполагается, что парамиксовирусы, присутствующие в слизистой оболочке кишечника, индуцируют иммунный ответ с гранулематозным васкулитом и мультифокальными инфарктами. Существуют данные о том, что вакцинация против кори повышает риск развития БК. В настоящее время доказана роль CARD15/NOD2 гена в предрасположенности к развитию БК. При этом показано, что активизация CARD15 происходит под воздействием компонентов бактериальной стенки. К другим факторам, способствующим развитию этого заболевания, относят также несовершенство слизистого барьера кишечника, диету, кишечное микроокружение. По современным представлениям в патогенезе заболевания основную роль играют аутоиммунные механизмы. Показано, что в слизистой оболочке кишечника значительно увеличено количество IgG–продуцирующих клеток, что отличает ВЗК от других заболеваний ЖКТ. Преобладание IgG–продуцирующих клеток в инфильтрате, окружающем язвы, свидетельствует о том, что IgG, выявляемый в эпителии крипт, синтезируется местно и носит специфический характер. Повышение синтеза IgG –антитела приводит к активизации вторичных факторов воспаления, синтезу цитокинов, что приводит к деструкции кишечной стенки. При болезни Крона преобладает Th 1–тип ответа лимфоцитов, секретирующих такие провоспалительные цитокины, как IL–2 и IFN–g. Показано, что в слизистой оболочке кишечника снижен синтез естественнных ингибиторов ФНО–a.

Гистологическая картина. Воспалительный процесс начинается в подслизистом слое и распространяется на все слои кишечной стенки. Вовлеченность всех слоев кишечной стенки является одним из основных микроскопических признаков БК. Другим специфическим гистологическим признаком является формирование эпителиоидных гранулем, состоящих из эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток типа Пирогова–Лангханса. Такие гранулемы встречаются в 40–60% случаев болезни Крона. На ранних стадиях развития заболевания характерны отек и инфильтрация лимфоидными и плазматическими клетками подслизистого слоя. Присоединяющееся изъязвление эпителия сопровождается инфильтрацией нейтрофилами. Неравномерная плотность инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки также является закономерной при болезни Крона. Лимфоидные фолликулы нагнаиваются и изъязвляются. Язвы чаще бывают глубокие и узкие, обычно ориентированные вдоль или поперек оси кишки. Язвы могут проникать до субсерозного слоя и окружающей клетчатки, с формированием свищей и спаек с соседними органами.

Клиника

Клинические проявления заболевания зависят от локализации патологического процесса и глубины поражения кишечной стенки. Общими симптомами независимо от локализации являются боли в животе, диарея, потеря массы тела и лихорадка. По течению болезни выделяют стриктурирующую форму, свищевую и воспалительную. По тяжести заболевания болезнь Крона делится на легкую, среднетяжелую и тяжелую. Тяжесть определяется активностью процесса, распространенностью, наличием системных проявлений и осложнений.

При обширном распространении патологического процесса в тонкой кишке может наблюдаться синдром мальабсорбции. При болезни Крона встречается также синдром экссудативной энтеропатии, связанный с поражением целостности эпителиального барьера, и вследствие этого – выходом белков интерстициальной жидкости в просвет кишки. При изолированном поражении терминальных отделов подвздошной кишки описано два клинических варианта течения: аппендицитоподобный и малосимптомный. Для малосимптомного варианта характерно длительное скрытое течение заболевания, причем единственным проявлением болезни может быть один внекишечный симптом. Таким симптомом может быть прогрессирующая слабость, субфебрильная лихорадка, отставание в физическом развитии, анемия.

При толстокишечной локализации диарея встречается чаще, чем при тонкокишечной форме, характерен кашицеобразный, жидкий стул до 10 раз в сутки (кровянистый стул при поражении нисходящей и сигмовидной кишок). Тенезмы не характерны. Часто наблюдаются системные проявления в виде артралгий, артритов, анкилозирующего спондилоартрита, узловатой эритемы, пиодермии, конъюнктивита, увеита и др. Внекишечные проявления чаще наблюдаются при сегментарном поражении толстой кишки.

Перианальные поражения характеризуются отеком складок кожи вокруг сфинктера, трещинами и изъязвлениями самого сфинктера, которые умеренно болезненны при пальпации, образованием свищей, проникающих в брюшную полость, во влагалище или мочевой пузырь, развитием параректальных абсцессов. Перианальные проявления могут быть первым симптомом болезни.
К осложнениям болезни Крона относятся стриктуры кишечника, наружные и внутренние свищи, перфорации, токсическая дилатация толстой кишки, кровотечения. Стриктуры кишечника являются одним из наиболее частых осложнений БК. Перфорация кишечных язв в брюшную полость встречается редко. Чаще она бывает прикрытой. Это объясняется тем, что при болезни Крона воспалительный процесс распространяется на все слои кишечной стенки, включая серозный. Поражение серозной оболочки приводит к образованию спаек с сальником, близлежащими петлями кишечника и другими органами брюшной полости. Характерные для БК линейные язвы, углубляясь, проникают сквозь кишечной стенки и дают начало свищам, абсцессам, которые могут открываться в брюшную полость. Свищи могут быть наружными, с выходным отверстием на коже, и внутренними, открывающимися в петли соседних кишок и полых органов. У некоторых больных ректальные свищи вместе с упорными трещинами в области анального прохода и околопрямокишечными абсцессами могут быть первыми проявлениями болезни. Свищевая форма отличается особенной тяжестью течения.

Внекишечные проявления БК включают в себя:
• поражение глаз (кератит, увеит, конъюнктивит, эписклерит);
• изменения слизистой оболочки рта (афтозный стоматит);
• поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия);
• суставные проявления (артралгии, артрит, анкилозирующий спондилоартрит) составляют 12%.

Артрит напоминает по клинике ревматоидный, с характерными симптомами симметричного поражения суставов и утренней скованностью;
• обструктивный гидронефроз, чаще правосторонний. Ретроперитонеальное распространение воспалительного процесса в кишке (ее дистальной части) может способствовать сдавлению мочеточников;
• нефролитиаз;
• склерозирующий холангит;
• реактивный гепатит.

Амилоидоз различных органов обнаруживается у 1–4% больных болезнью Крона.
Для оценки активности болезни используют индекс Беста. Показатели определяются на основании обследования и умножаются на коэффициент значимости, затем суммируются.

Индекс активности БК (ИАБК) по Бесту

1. Частота неоформленного (жидкого или кашицеобразного) стула за последнюю неделю х 2
2. Боли в животе (по интенсивности) (сумма баллов за неделю) х 5
• 0 – нет
• 1 – легкая
• 3 – умеренная
• 4 – сильная

3. Общее самочувствие х 7
• 0 – в целом хорошо
• 1 – несколько ниже нормы
• 2 – плохо
• 3 – очень плохо
• 4 – ужасно

4. Другие симптомы, связанные с болезнью Крона:
• Ирит, увеит
• Узловатая эритема, гангренозная пиодермия, афтозный стоматит
• Артралгии, артриты
• Анальные трещины, свищи, абсцессы
• Другие свищи
• Температура выше 37,5°С в течение последней недели
Число пунктов х 20

5. Симптоматическое лечение диареи (применение симптоматических антидиарейных средств). Если да, то 1 х 30
6. Резистентность стенки живота: 0 – нет; 2 – неясная; 5 – четко выраженная х 10
7. Гематокрит (Hct):
• женщины 42 минус Hct х 6
• мужчины 47 минус Hct х 6
8. Масса тела
• 1– масса тела/нормальная масса тела х 100

Оценка:
ИАБК <150; неактивное течение заболевания
ИАБК > 150; активное течение заболевания

Диагностика

Диагноз болезни Крона основывается на клинических данных и данных обязательных обследований, включающих рентгенологическое, эндоскопическое и гистологическое исследования. В ряде случаев БК приходится дифференцировать с кишечными инфекциями, которые могут вызвать сходную с БК клиническую (диарея, лихорадка, потеря в весе, а также наличие внекишечных проявлений, таких как узловатая эритема, артриты), эндоскопическую (проявления колита) и гистологическую картину (отек слизистой, крипт абсцессы, крипт язвы). При БК часто обнаруживаются антитела к патогенным штаммам E.coli, однако это связано, скорее, с развитием суперинфекции. Рекомендуется проводить серологические исследования на антитела к иерсиниям, сальмонеллам, шигеллам, Campilobacter jejuni/coli, Entamoeba histolytica. Важно помнить, что при БК возможно суперинфицирование, особенно на фоне проводимой иммуносупрессивной терапии.
При рентгенологическом исследовании выявляется сегментарность поражения тонкой и толстой кишки, чередование пораженных и непораженных сегментов. В местах поражения выявляются неровные контуры кишки, сужения пораженных участков («симптом шнура»). Афтозные язвы определяются, как мелкие вкрапления бария, окруженные венчиком отечной слизистой. Поскольку изъязвления прогрессируют, язвы могут сливаться с образованием картины «булыжной мостовой». Эндоскопическими признаками являются диффузно утолщенные складки с зернистостью, афтами и продольными язвами, эрозии. В связи с тем, что при БК часто глубокие слои кишечной стенки поражаются сильнее, изменения слизистой, выявленные при эндоскопии, могут быть лишь верхушкой айсберга. Эндоскопия имеет вспомогательное значение для диагностики и проводится главным образом с целью взятия биопсии. Следует обратить внимание на частое обнаружение у детей лимфоидной гиперплазии терминального отдела подвздошной кишки как варианта нормы. Основные сложности возникают при дифференцировании БК и язвенного колита (табл. 1).
В последние годы за рубежом предлагается программа диагностики, основанная на исследованиях специфических маркеров воспалительных заболеваний толстой кишки. Наличие антинейтрофильных цитоплазматических антител (рANCA) характерно для язвенного колита, антител к грибам Saccharomyces cerevisiae (ASCA) – для болезни Крона.

Дифференциальная диагностика болезни Крона и неспецифического язвенного колита

Лечение

Поскольку этиология БК остается неизвестной, лечение болезни основано на неспецифической противовоспалительной терапии. При низкой активности заболевания и для поддержания ремиссии применяют сульфасалазин и препараты 5–АСК. Сульфасалазин обладает рядом побочных эффектов, связаных с входящим в его состав сульфапиридином, поэтому предпочтительнее использовать препараты, содержащие только 5–аминосалициловую кислоту (Салофальк и др.). Они обладают лучшей переносимостью, а наличие специальной рН–зависимой растворимой капсулы позволяет использовать их для лечения не только колита, но и илеита при болезни Крона. При дистальном колите Салофальк можно применять местно через прямую кишку в виде свечей или клизм. У больных болезнью Крона с поражением терминального отдела подвздошной кишки при относительно легком течении возможна монотерапия препаратами 5–АСК. При тяжелых и распространенных формах заболевания терапию аминосалицилатами следует дополнять назначением кортикостероидов. У пациентов, имеющих длительный анамнез заболевания с продолжительной кортикостероидной терапией при предыдущих обострениях, лечение 5–АСК неэффективно.

Глюкокортикоиды. До настоящего времени кортикостероидная терапия является наиболее эффективным методом лечения острых форм этого заболевания. Глюкокортикоиды эффективны при любой локализации процесса. Преднизолон назначают в стандартной дозе 1–2 мг/кг в сутки с постепенным уменьшением и отменой в течение 3–4 месяцев. Как известно, при длительном употреблении глюкокортикоидов возникают такие побочные эффекты, как диабет, гипертензия, остеопороз и повышенная восприимчивость к инфекциям, а также косметические дефекты. В настоящее время широко используется топический кортикостероид – будесонид (Буденофальк). Будесонид обладает в пять раз большей активностью, чем преднизолон, а 90% всосавшегося будесонида быстро инактивируется в печени, благодаря чему побочные глюкокортикоидные эффекты сводятся к минимуму. По сравнению с традиционными глюкокортикостероидами (ГКС) системного действия (гидрокортизон, преднизолон) будесонид обладает очень высокой степенью сродства к специфическим рецепторам ГКС, благодаря чему оказывает целенаправленное местное действие. Обладает противовоспалительным, антиаллергическим и противоотечным действием. Механизм действия основан на уменьшении выделения медиаторов воспаления из тучных клеток, базофилов и макрофагов, перераспределении и подавлении миграции воспалительных клеток и мембраностабилизирующем действии. Специфичность механизма действия препарата связана с индукцией ряда протеинов, которые влияют на метаболизм арахидоновой кислоты (ингибируя фосфолипазу A) и предупреждают таким способом образование медиаторов воспаления (лейкотриенов и простагландинов). Доза будесонида – для перорального применения 9 мг в сутки, для поддерживающей терапии 3 и 6 мг через день. Можно использовать будесонид в клизмах. В индукции ремиссии будесонид лишь на 13% менее эффективен, чем системные кортикостероиды, при этом не вызывает характерных для стероидов побочных эффектов. Исследования показали, что применение будесонида, как и других кортикостероидов, в качестве поддерживающей терапии во время ремиссии удлиняет ремиссию, но не предотвращает появление рецидива.

В случае если длительная кортикостероидная терапия не приводит к ремиссии или в случае возникновения резистентности или непереносимости, в терапии используют иммуносупрессанты. Механизм их действия включает супрессию функции лимфоцитов, преимущественно Т–клеток. При БК используют азатиоприн или его метаболит 6–меркаптопурин. Суточная доза составляет 1–2 мг /кг. У детей поддерживающая доза назначается в течение 2 лет после последнего рецидива.
Другими иммуносупрессивными препаратами, использующимися при стероидной резистентности являются циклоспорин, метотрексат. В случае развития бактериальных инфекций применяют антибактериальные препараты (ципрофлоксацин, метронидазол). В последние несколько лет при неэффективности препаратов 5–АСК и глюкокортикоидов с успехом применяют препараты, содержащие антитела к ФНО–a. Продолжаются исследование с использованием в лечении ИЛ–10, ИЛ–11, рекомбинантных гуманизированных антител к а4–интегрину, антиCD3 моноклональных антител. Однако все эти методы остаются пока на стадии клинических исследований.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения, а также при возникновении осложнений проводится хирургическое лечение. По данным зарубежных авторов, около 50% детей в течение 5 лет после установления диагноза подвергаются хирургическому вмешательству по поводу свищей, абсцессов или отсутствия эффекта от консервативной терапии.

Литература
1. Румянцев В.Г., Щиголева Н.Е. Болезнь Крона в детском возрасте Consilium Medicum, Том 04, N 6, 2002
2. Bar–Meir S, Chowers Y, Lavy A, et al. Budesonide versus prednisone in the treatment of active Crohn’s disease. The Israeli Budesonide Study Group. Gastroenterology. 1998;115:835–840.
3. Budesonide Useful for Maintaining Remission of Crohn’s Disease Am J Gastroenterol 2005;100:1780–1787
4. Kane Sv,Schoenfeld P,Sandborn WJ, Hofer T, Feagan BG. The effectivness of budesonide therapy for Crohn’s disease. Aliment Pharmrcol Ther.2002 Aug;16(8)^1509–17.
5. Campieri M, Ferguson A, Doe W, Persson T, Nilsson LG. Oral budesonide is as effective as oral prednisolone in active Crohn’s disease. The Global Budesonide Study Group. Gut. 1997;41:209–214.
6. Greenberg GR, Feagan BG, Martin F, et al. Oral budesonide for active Crohn’s disease. Canadian Inflammatory Bowel Disease Study Group. N Engl J Med. 1994;331:836–841.
7. Rutgeerts P, Lofberg R, Malchow H, et al. A comparison of budesonide with prednisolone for active Crohn’s disease. N Engl J Med. 1994;331:842–845.
8. Thomsen OO, Cortot A, Jewell D, et al. A comparison of budesonide and mesalamine for active Crohn’s disease. International Budesonide–Mesalamine Study Group. N Engl J Med. 1998;339:370–374.
9. Gert De Hertogh, MD; Karel Geboes, MD Crohn’s Disease and Infections: A Complex Relationship Medscape General Medicine 6(3), 2004. Medscape


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Актуальные новости медицины
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Анонсы конференций и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Дисфагия это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?
Забыли пароль?