Работами Л.Л. Капуллера, В.Л Ривкина (1976), И.Г. Дацун, Е.П. Мельман (1986), Л. Шафик, М. Мохи–Эль–Дин (1995), F. Stelzner (1963), W. Thompson (1976), Haas P. еt al. (1984) установлено, что в основе геморроя лежит патология кавернозных сосудистых образований, заложенных в процессе нормального эмбриогенеза в подслизистом слое дистальной части прямой кишки.
На основании клинических данных, а также результатов патоморфологических и физиологических исследований мы пришли к заключению, что ведущими в патогенезе геморроя являются гемодинамический и мышечно–дистрофический факторы. В основе первого лежит дисфункция сосудов, приводящая к усиленному притоку артериальной крови и уменьшению оттока по кавернозным венам, что приводит к увеличению размеров кавернозных телец и развитию геморроидальных узлов. Вторым ведущим фактором является развитие дистрофических процессов в продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса, расположенной в межсфинктерном пространстве анального канала. На наш взгляд, эти структуры образуют фиброзно–мышечный каркас внутренних геморроидальных узлов и удерживают их в анальном канале выше ано–ректальной линии. Под действием неблагоприятных факторов происходит увеличение размеров геморроидальных узлов, их смещение в дистальном направлении и в конечном итоге выпадение из анального канала. В основном эти нарушения происходят в группах высокого риска, к которым относятся люди, занимающиеся тяжелым физическим трудом, страдающие запорами, люди «сидячих» профессий.
Традиционно для геморроя характерны два основных симптома – кровотечение (51%) и выпадение узлов из анального канала (37%), частота которых возрастает с увеличением стадии заболевания. При этом также отмечаются такие симптомы, как анальный зуд (9%), дискомфорт в анальном канале (5%), выделения слизи (2%). Под маской геморроя (особенно при выделении крови из прямой кишки) нередко протекают такие заболевания, как полипы и колоректальный рак. Поэтому при любых проявлениях кишечного дискомфорта, и особенно при выделении крови из прямой кишки, необходимо выполнять ее пальцевое исследование, ректоскопию, проводить колоно– или ирригоскопию.
В зависимости от степени увеличения геморроидальных узлов и развития дистрофических процессов в удерживающем фиброзно–мышечном каркасе мы выделяем четыре стадии заболевания. Для первой стадии характерным признаком является выделение крови из анального канала без выпадения геморроидальных узлов. Вторая стадия характеризуется выпадением геморроидальных узлов с самостоятельным вправлением в анальный канал (с кровотечением или без него). Отличительной особенностью третьей стадии является необходимость их ручного вправления при выпадении (с кровотечением или без него). Четвертая стадия характеризуется постоянным выпадением узлов и невозможностью их вправления в анальный канал (с кровотечением или без него). По нашему мнению, эта классификация дает возможность в практической работе выбрать адекватный метод лечения.
Течение этого заболевания, как правило, протекает волнообразно. Геморрой проявляется не только в виде хронического процесса, но и в остром приступе заболевания. Острый геморрой по клиническому течению мы разделяем на три стадии: 1) тромбоз наружных и внутренних геморроидальных узлов без воспалительного процесса, 2) тромбоз, осложненный воспалением геморроидальных узлов, 3) тромбоз геморроидальных узлов, осложненный воспалением подкожной клетчатки и перианальной кожи. Основой для развития острого геморроя является тромбоз геморроидальных узлов. Воспалительный процесс, развивающийся в узле и окружающих тканях, является его следствием.
Безусловно, при остром геморрое показано консервативное лечение, но следует отметить, что его профилактика заключается прежде всего в нормализации деятельности пищеварительного тракта, лечении синдрома раздраженной толстой кишки, который встречается более чем у половины пациентов, заболевших геморроем. Мы назначаем ферментные препараты, средства, влияющие на флору и перистальтику тонкой и толстой кишки, гидрофильные коллоиды, или, как их еще называют, пищевые волокна, на фоне регулярного потребления жидкости. В качестве их источника в нашей стране традиционно применяют отруби пшеничные, морскую капусту и льняное семя в их природном виде или в форме фармакологических препаратов. За рубежом чаще применяют семена и шелуху подорожника и льняное семя в виде таких препаратов, как агиолакс, файберлакс, нутриклинз и др., обладающих высокой водоудерживающей способностью. В нашу задачу не входит анализ медикаментозной терапии синдрома раздраженной толстой кишки. Однако регуляция консистенции кишечного содержимого и его транзита по толстой кишке является непременным условием не только профилактики, но и успешного лечения геморроя.
Показанием для консервативного лечения являются начальные стадии хронического геморроя и острое течение заболевания. Этот вид терапии складывался из общего и местного лечения. Местное лечение направлено на ликвидацию болевого синдрома, тромбоза или воспаления геморроидальных узлов, а также кровотечения. Основой общего лечения является применение флеботропных препаратов, влияющих на повышение тонуса вен, уменьшающих воспаление и боль, улучшающих микроциркуляцию в кавернозных тельцах и нормализующих венозный кровоток. В эту группу входит большое количество препаратов. Опираясь на международный и российский опыт применения препаратов данной группы, а также на данные многочисленных клинических исследований, можно с полной уверенностью сказать, что наиболее эффективными являются комбинированные препараты Гинкор форт и диосмин. Составляющими препарата Гинкор форт являются экстракт гинкго билоба (EGb 761), троксерутин и гептаминола гидрохлорид. Экстракт гинкго билоба подавляет синтез медиаторов боли и воспаления, снижает синтез свободных радикалов, защищает клеточные мембраны от их разрушительного воздействия, улучшает клеточный метаболизм, нормализует тонус артериол, вен, снижает агрегацию форменных элементов крови, улучшая при этом микроциркуляцию. Фармакологический эффект троксерутина основан на защите сосудистой стенки с противовоспалительной и антиэксудативной активностью. Гептаминола гидрохлорид сокращает кавернозные вены, увеличивает сократительную способность правых отделов сердца, улучшая тем самым отток крови от венозной системы прямой кишки. Именно всеми этими перечисленными свойствами и объясняется клиническая эффективность препарата Гинкор форт, проявляющаяся выраженным противовоспалительным, противоболевым, противоотечным и флеботоническим действием.
Медикаментозная терапия геморроя должна носить комбинированный и курсовой характер. В зависимости от преобладания того или иного симптома комбинация лечебных средств должна состоять из системного (флеботропного) препарата и средств, применяемых местно – линиментов. Длительность лечебного курса составляет 7–10 дней, а профилактического, проводимого флеботропными препаратами – около двух месяцев.
При выборе местного лечения острого геморроя необходимо учитывать превалирование одного из симптомов – боль, тромбоз, распространенность воспалительного процесса и наличие деструктивного компонента. При кровотечении следует четко оценить величину кровопотери, его активность и выраженность постгеморрагической анемии.
Болевой синдром при геморрое чаще всего связан с ущемлением тромбированного геморроидального узла или возникновением острой анальной трещины. Поэтому для устранения болевого синдрома показано применение ненаркотических анальгетиков и местных комбинированных обезболивающих препаратов. Для местной терапии геморроя мы применяем такие препараты, как ауробин, ультрапрокт, проктогливенол и др. Из этой группы выделяется своей эффективностью новый препарат нефлюан, содержащий высокую концентрацию лидокаина и неомицина.
Тромбоз геморроидальных узлов является показанием к применению антикоагулянтов местного действия. К этой группе препаратов относятся гепариновая и троксевазиновая мази, амбенат и др. В 70–80% наблюдений тромбоз геморроидальных узлов осложняется их воспалением с переходом на подкожную клетчатку и перианальную область. При этом вышеуказанные препараты применяются в сочетании с водорастворимыми мазями, обладающими мощным противовоспалительным действием.
Кровотечение является одним из основных симптомов геморроя. Непрекращающееся кровотечение в течение одного часа является признаком острого процесса и для его устранения можно применять свечи, содержащие адреналин. Помимо этого, применяют такие местные гемостатические материалы, как адроксон, берипласт, тахикомб, спонгостан, состоящие из фибриногена и тромбина. При введении в анальный канал они рассасываются, образуя фибриновую пленку. Ряд авторов [М.А. Камалов, 1988, А.М. Коплатадзе с соавт., 1989, В.В. Ставицкий с соавт., 1993, K. Eu et al., 1994] при остром геморрое рекомендуют проводить хирургическое вмешательство в объеме геморроидэктомии. По нашему мнению, это вмешательство можно производить либо до развития воспалительного компонента, в первые часы после начала заболевания, либо уже после ликвидации воспалительного компонента.
В последние годы в связи с развитием новых технологий в медицинской промышленности, созданием новых препаратов все большее распространение получают так называемые малоинвазивные способы лечения геморроя, вполне пригодные для применения в амбулаторных условиях. К ним относятся инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов, склеротерапия, лигирование латексными кольцами, электрокоагуляция и др.
В большинстве стран Америки и Европы типичную геморроидэктомию в настоящее время выполняют лишь у 17–21% пациентов, а у остальных применяют малоинвазивные способы лечения [A. Neiger, 1992, M. Cormann et al., 1994, H. Abcarion et al.,1994]. В то же время в России наиболее распространенным способом лечения является геморроидэктомия, выполняемая у 75% пациентов, а малоинвазивные способы применяют лишь у 3%.
Инфракрасную фотокоагуляцию и склерозирующее лечение мы проводили у больных с начальными стадиями геморроя с преобладанием симптомов кровотечения. Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами проводили в поздних стадиях геморроя. Противопоказанием для малоинвазивных способов лечения является тромбоз геморроидальных узлов, острый и хронический парапроктит, анальная трещина и другие воспалительные заболевания анального канала и промежности.
Инфракрасная фотокоагуляция применена у 120 пациентов с первой–второй стадией геморроя с преобладанием кровотечения. У 78,3% получен хороший результат. У 2% пациентов после коагуляции отмечен болевой синдром и тромбоз геморроидальных узлов, который был купирован консервативными мероприятиями (ненаркотические анальгетики, противовоспалительные свечи, физиопроцедуры).
Склерозирующее лечение геморроя использовано у 190 человек. В качестве флебосклерозирующих препаратов мы применяли 3%–ные растворы тромбовара и этоксисклерола. По механизму действия они являются детергентами, то есть после их введения в просвет геморроидального узла происходит денатурация белков оболочки артерио–венозных шунтов, тромбоз узла с последующей облитерацией его просвета. При первой и второй стадии заболевания после склеротерапии число полученных хороших результатов достигло 85–71%. При поздних стадиях хорошие результаты лечения получены у 52–26% пациентов.
Достаточно эффективным малоинвазивным способом лечения геморроя является лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами. Мы применили эту методику у 340 пациентов. Все процедуры проведены амбулаторно. В 87,7% случаев произошло полное купирование всех симптомов заболевания.
В настоящее время в нашей стране и за рубежом большая часть колопроктологов при геморрое выполняет операцию, направленную на иссечение трех геморроидальных узлов [А.Н. Рыжих, 1968, В.Д. Федоров с соавт., 1984, В.Л. Ривкин с соавт., 1994. A. Neiger, 1990, M. Cormann, 1994, M. Pescatori, 1995]. Эта операция, предложенная Миллиганом и Морганом (1934) в тридцатых годах прошлого столетия, продолжает модифицироваться до настоящего времени. В последние годы в нашей стране и за рубежом применяют в основном три разновидности операций. Первая – это закрытая геморроидэктомия с восстановлением слизистой оболочки анального канала кетгутовыми швами. Вторую методику – открытую геморроидэктомию, при которой наружные и внутренние геморроидальные узлы удаляют единым блоком при помощи коагуляционного ножа с перевязкой ножки узла кетгутовой нитью и оставлением открытой раны анального канала, выполняют у пациентов с теми же стадиями заболевания, осложненного анальной трещиной или парапроктитом. Все большее распространение в клинической практике хирургического лечения геморроя приобретают малотравматичные и высокотехнологичные методы. К ним относятся циркулярная резекция слизисто–подслизистого слоя прямой кишки, выполняемая аппаратом Лонго, геморроидэктомия ультразвуковым или высокочастотным скальпелем. При применении этих устройств длительность операции сокращается до 10–12 минут, уменьшается выраженность послеоперационного болевого синдрома и значительно снижается число послеоперационных осложнений.
Следовательно, у пациентов с первой стадией показаны: консервативное лечение флеботропными препаратами, а именно Гинкором форт или диосмином, инфракрасная фотокоагуляция и склеротерапия. При второй стадии возможно проводить инфракрасную фотокоагуляцию, склеротерапию, лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами и консервативную терапию. При третьей стадии заболевания лучше проводить лигирование, а при отсутствии границ между наружными и внутренними геморроидальными узлами – геморроидэктомию с поддерживающей терапией в виде препаратов Гинкор форт или диосмин. В четвертой стадии методом выбора является геморроидэктомия. При противопоказаниях к хирургическому вмешательству следует проводить лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами или консервативную терапию в качестве поддерживающего лечения.
Отметим, что если консервативное лечение острого и хронического геморроя может осуществляться врачами общей практики, то малоинвазивные методы должны выполняться только врачом–колопроктологом в амбулаторных условиях или по показаниям – в стационарных. Геморроидэктомия должна проводиться в условиях специализированного стационара.
Таким образом, выбор метода лечения геморроя в зависимости от его стадии и выраженности симптоматики, применение консервативной терапии, малоинвазивных методов как в самостоятельном исполнении, так и в комбинации друг с другом или с хирургическими способами, позволяют достичь положительных результатов у 99% пациентов.

Литература
1. Аминев А.М. Руководство по проктологии. Куйбышев. Книжное издательство. 1971,Т.2, стр.31–78.
2. Ворбьев Г. И. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л,А. Геморрой. Москва,2002, 191 стр.
3. Генри М., Свош М. Колопроктология и тазовое дно. М., «Мед.», 1988, с. 98–117
4. Дацун И.Г., Мельман Е.П. Роль гломусных шунтов аноректальных кавернозных телец в механизме развития геморроя. Арх. патологии. 1992, 54, № 8, стр.28–31.
5. Камалов М.А. Радикальное хирургическое лечение больных острым тромбозом геморроидальных узлов. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М. 1988, с.21.
6. Капуллер Л.Л., Ривкин В.Л. Геморрой: патогенез, клиника, лечение. М., «Мед.», 1976, с. 276.
7. Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л., Дульцев Ю.В. Геморрой и другие заболевания анального канала и промежности. М., 1994, с. 128
8. Рыжих А.Н. Атлас операций на прямой и толстой кишках. М., «Мед.», 1968, с. 106–122.
9. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. М., «Мед.», 1984, с.72–84.
10. Шафик А., Мохи–Эль–Дин М. Геморроидальное венозное сплетение: анатомия и роль при геморрое. Актуальные проблемы колопроктологии Материалы конф. Н.Новгород, 1995, с.310–311.
11. Abcarion H., Alexander–Williams J., Christiansen J. Benign anorectal disease definition characterition and analisis of treatment. Amer–J–Gastroenterol, v89, N8, 1994, p182–190.
12. Cormann M. Anus & rectum surgery. USA, Philadelphia, Haemorrhoids, 1994, p.54–115.
13. Eu K.W., Seow–Chon F., Goh HS. Comparison of emergensy and elective haemorrhoidectomy. Br–J–Surg, 1994, Feb, 81(2), p.308–310.
14. Haas P.A., Fox T.A. Haas P.A., Fox T.A., Haas S.P. The pathogenesis of haemorrhoids. Dis–Col–Rect, 1984, 27, p.442–450.
15. Neiger A. Atlas of practical proctology. Toronto, 1990, p.29–74.
16. Parks A.G. The surgical treatment of haemorrhoids. Brit–J–Surg, 1956, 43, p.37–46.
17. Pescatori M. Closed haemorrhoidectomy. Ann–Ital–Chir, 1995, Nov–Dec, 66(6), p.787–790.
18. Stelzner F., Staubesand J., Machliedt H. Das corpus cavernosum rectidie grunebage der innerin haemorrhoider. Langenbecks–Arch–Klin–Chir, 1963, 299, p.302–312.
19. Thomson W.H.F. The nature of haemorrhoids. Br–J–Surg, 1975, 62, p.542–552.