В структуре заболеваемости отмечается бесспорное лидерство болезней органов дыхания. В среднем каждый ребенок переносит от 3 до 5 эпизодов ОРВИ в год. Самые высокие показатели заболеваемости ОРВИ отмечаются у детей раннего возраста, дошкольников и младших школьников [2, 3].

Рецидивирующие респираторные инфекции приводят к нарушениям функционального состояния организма, могут обусловливать срыв адаптации и вызывать развитие хронической патологии [26]. Важно учитывать, что воспалительный процесс в дыхательных путях независимо от его локализации всегда сопровождается проявлениями дискринии, т. е. нарушением слизеобразования, реологических свойств и транспорта секрета из верхних и нижних дыхательных путей.

Основные функции кашля — освободить дыхательные пути и обеспечить нормальное поступление воздуха в легкие. Кашель — рефлекторная, защитно-приспособительная реакция организма, направленная на выведение из дыхательных путей инородных веществ и/или патологически измененного трахеобронхиального секрета. Одним из патогенетических механизмов развития кашля является образование вязкой трудноотделяемой мокроты. Ликвидации этой патологии способствует рациональное применение средств, улучшающих бронхиальную проходимость [5].

В слизистой оболочке бронхов выделяют поверхностный эпителий, базальную мембрану, собственную пластинку, мышечный и подслизистый слои. Поверхностный эпителий состоит из 4-х основных типов клеток (реснитчатых, бокаловидных, промежуточных и базальных) и продуцирует бронхиальный секрет (слизь), выполняющий защитную функцию. Слизь на 90–95% состоит из воды с растворенными в ней ионами и макромолекулярных соединений, к которым относятся:

• высоко- и низкомолекулярные нейтральные и кислые гликопротеины (муцины), обусловливающие вязкий характер секрета (2–3%);
• сложные белки плазмы — альбумины, глобулины, плазматические гликопротеины (молекулы которых связаны между собой дисульфидными и водородными связями), иммуноглобулины (Ig) классов A, G, Е (2–3%);
• антипротеолитические ферменты — α1-антихимотрипсин, α1-антитрипсин (1–2%).

По физико-химической структуре бронхиальный секрет представляет собой многокомпонентный коллоидный раствор, состоящий из 2-х фаз: золя и геля, определяющих реологические свойства мокроты (вязкость, эластичность, текучесть). Суточный объем бронхиального секрета в норме составляет 10–150 мл, в среднем — около 0,1–0,75 мл на 1 кг массы тела.

При воспалительном процессе в дыхательных путях при ОРВИ происходит перестройка слизистой оболочки, в т. ч. эпителия. Значительно увеличивается количество бокаловидных клеток, изменяется физико-химический характер слизи, повышается ее вязкость, что приводит к нарушению дренажной функции дыхательных путей. Нарушается мукоцилиарный клиренс, обусловленный функционированием ресничек мерцательного эпителия и оптимальным количеством, качеством и транспортабельностью слизи. В этом случае возникает кашель как экстренный механизм усиления очищающей функции бронхов. В физиологических условиях кашель играет лишь вспомогательную роль в процессах очищения дыхательных путей, т. к. основными механизмами санации являются мукоцилиарный клиренс и перистальтика мелких бронхов.

Воспаление органов дыхания, как правило, сопровождается компенсаторным увеличением слизеобразования. Изменяется и состав трахеобронхиального секрета: уменьшается удельный вес воды и повышается концентрация муцинов (нейтральных и кислых гликопротеинов), что приводит к увеличению вязкости мокроты. Увеличение вязкости бронхиального секрета способствует повышенной адгезии (прилипанию) патогенных микроорганизмов на слизистых респираторного тракта, что создает благоприятные условия для их размножения. Изменение состава слизи сопровождается снижением бактерицидных свойств бронхиального секрета за счет уменьшения в нем концентрации секреторного IgА. Скопление вязкого секрета не только влияет на дренажную функцию дыхательных путей, но и снижает местные иммунные процессы с высоким риском развития затяжного течения воспалительного процесса, а также способствует его хронизации [2, 19].

Формирование симптома кашля при воспалительной патологии трахеобронхиального дерева обусловлено раздражением кашлевых рецепторов трахеи и бронхов. Кашель может иметь различный характер. Кратковременный и неповторяющийся кашель может быть проявлением нормальной защитной реакции. Однако чаще кашель свидетельствует о наличии болезни.

Этиология кашля у детей во многом зависит от возраста ребенка. У детей раннего возраста он развивается чаще на фоне ОРВИ, у подавляющего большинства пациентов является одним из клинических проявлений острого бронхита или бронхиолита. У младенцев причиной кашля нередко может стать аспирация пищи, обусловленная нарушением глотания, врожденными аномалиями носоглотки, гастроэзофагеальным рефлюксом. Пороки развития трахеи и бронхов, респираторный дистресс-синдром, муковисцидоз, иммунодефицитные состояния, внутриутробные инфекции, наличие табачного дыма в воздухе также являются причинами кашля у детей первого года жизни. В старшем возрасте причинами кашля у детей могут быть бронхиальная астма, аспирация инородного тела, миграция круглых гельминтов. Кашель может быть вызван также заболеваниями, не связанными с дыхательной системой. Например, он возникает у детей с пороками сердца, протекающими с легочной гипертензией, и др. Иногда кашель возникает как побочное действие лекарств («капотеновый» кашель), после интубационного наркоза. Большое значение в развитии кашля имеет курение, в т. ч. пассивное [8, 10].

Выбор терапии кашля у детей следует начинать с устранения его причины. Эффективность терапии прежде всего зависит от правильно и своевременно установленного диагноза заболевания. Основные направления терапии кашля при респираторной инфекции включают в себя мероприятия по улучшению дренажной функции бронхов, восстановлению адекватного мукоцилиарного клиренса, противовоспалительной и, при необходимости, бронхолитической терапии [4, 11].

Врач должен уметь «управлять» кашлем, оптимизировать процесс удаления мокроты, используя рациональные методы терапии. В тех случаях, когда кашель ведет к удалению мокроты, подавлять его нецелесообразно. Лечение кашля как такового требуется лишь в редких случаях, когда он существенно нарушает жизнедеятельность больного. Очевидно, что необходимость подавления кашля с использованием истинных противокашлевых препаратов у детей возникает крайне редко при наличии сухого кашля, значительно снижающего качество жизни больного. Более того, при наличии у ребенка гиперпродукции вязкого секрета использование противокашлевого препарата может значительно ухудшить дренажную функцию бронхов, увеличить вероятность вторичного инфицирования, усугубить дыхательную недостаточность [12].

Эффективная противокашлевая терапия у детей должна заключаться не в подавлении кашля, а в его усилении — при условии перевода кашля из сухого непродуктивного в продуктивный. Это, в конечном счете, приводит к улучшению дренажной функции бронхов, восстановлению проходимости дыхательных путей, устранению раздражения слизистой бронхов, прекращению кашлевого рефлекса [15, 21, 24].

Улучшение дренажной функции бронхов включает в себя активную оральную регидратацию, использование отхаркивающих и муколитических препаратов, массажа, постурального дренажа, дыхательной гимнастики.

Следует подчеркнуть, что у детей, особенно раннего возраста, кашель чаще обусловлен повышенной вязкостью бронхиального секрета, нарушением «скольжения» мокроты по бронхиальному дереву, недостаточной активностью мерцательного эпителия. Поэтому основными целями терапии в подобных случаях являются разжижение мокроты, снижение ее адгезивности и увеличение тем самым эффективности кашля.

Лекарственные препараты, улучшающие откашливание мокроты, можно разделить на несколько групп:

1) средства, стимулирующие отхаркивание;

2) муколитические (или секретолитические) препараты;

3) комбинированные препараты.

Отхаркивающие средства призваны облегчить эвакуацию мокроты с кашлем при ее чрезмерной вязкости [13, 16].

Среди средств, стимулирующих отхаркивание, выделяют рефлекторно действующие препараты и препараты резорбтивного действия.

Рефлекторно действующие препараты при приеме внутрь оказывают умеренное раздражающее действие на рецепторы желудка, что возбуждает рвотный центр продолговатого мозга, усиливает секрецию слюнных желез и слизистых желез бронхов. К этой группе относятся препараты термопсиса, алтей, солодка, терпингидрат, эфирные масла и др. Действующим началом отхаркивающих средств растительного происхождения являются алкалоиды и сапонины, которые способствуют регидратации слизи за счет увеличения транссудации плазмы, усилению моторной функции бронхов и отхаркиванию в результате улучшения бронхиальной проводимости.

Препараты резорбтивного действия: натрия и калия йодид, аммония хлорид, натрия гидрокарбонат и другие солевые препараты, всасываясь в ЖКТ, выделяются слизистой бронхов и, увеличивая бронхиальную секрецию, разжижают мокроту и облегчают отхаркивание. Йодсодержащие препараты также стимулируют расщепление белков мокроты при наличии лейкоцитарных протеаз, однако довольно часто вызывают аллергические реакции.

Эффективным у детей может оказаться обильное питье минеральной воды типа «Боржоми», особенно в сочетании со щелочными ингаляциями.

Средства, стимулирующие отхаркивание (преимущественно фитопрепараты), достаточно часто используются при лечении кашля у детей. Однако это не всегда оправданно. Во-первых, действие этих препаратов непродолжительно, необходимы частые приемы малых доз (каждые 2–3 ч). Во-вторых, повышение разовой дозы вызывает тошноту и в ряде случаев рвоту. В-третьих, лекарственные средства этой группы могут значительно увеличить объем бронхиального секрета, который маленькие дети не в состоянии самостоятельно откашлять, что приводит к значительному нарушению дренажной функции легких и реинфицированию. Значительное увеличение объема мокроты отмечается и при применении препаратов резорбтивного действия [14].

Муколитические (или секретолитические) препараты в подавляющем большинстве случаев являются оптимальными при лечении болезней органов дыхания у детей. Муколитические препараты воздействуют на гель-фазу бронхиального секрета и эффективно разжижают мокроту, не увеличивая существенно ее количество. Некоторые из препаратов этой группы имеют несколько лекарственных форм, обеспечивающих различные способы доставки лекарственного вещества (оральный, ингаляционный, эндобронхиальный и др.), что чрезвычайно важно в комплексной терапии болезней органов дыхания у детей.

Общепринятым при выборе муколитической терапии является определение характера поражения респираторного тракта. Муколитики могут быть широко использованы в педиатрии при лечении заболеваний дыхательных путей — как острых (трахеиты, бронхиты, пневмонии), так и хронических (бронхит, бронхиальная астма, врожденные и наследственные бронхолегочные заболевания, в т. ч. муковисцидоз). Назначение муколитиков показано и при болезнях ЛОР-органов, сопровождающихся выделением слизистого и слизисто-гнойного секрета (риниты, синуситы). Механизм действия отдельных представителей этой группы различен, поэтому муколитики обладают разной эффективностью.

Ацетилцистеин — активный муколитический препарат, механизм действия которого основан на разрыве дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты, что приводит к уменьшению вязкости слизи, разжижению гноя. Помимо этого, препарат способствует синтезу глутатиона — главному антиокислительному агенту организма, что повышает защиту клеток от повреждающего воздействия свободно-радикального окисления, свойственного интенсивной воспалительной реакции. В то же время отмечено, что при длительном приеме ацетилцистеина может снижаться продукция лизоцима и секреторного IgА. Препарат оказывается эффективным при приеме внутрь, эндобронхиальном и сочетанном введении [10, 14]. Следует с осторожностью назначать препарат пациентам с бронхообструктивным синдромом, т. к. в 1/3 случаев отмечают усиление бронхоспазма [3, 27]. Показания к применению ацетилцистеина: острые, рецидивирующие и хронические заболевания респираторного тракта, сопровождающиеся образованием вязкой мокроты. Аналогичное ацетилцистеину, но с большей эффективностью действие оказывает месна. Данный препарат применяется исключительно для ингаляционного и интратрахеального введения. Карбоцистеин обладает муколитическим эффектом и восстанавливает нормальную активность секреторных клеток, т. е. отличается мукорегуляторным действием. Помимо этого, восстанавливаются секреция IgA, количество сульфгидрильных групп, улучшается мукоцилиарный клиренс. Однако вследствие приема данного препарата у ребенка может появиться склонность к запорам.

Важно отметить, что в педиатрической практике при комплексном лечении болезней органов дыхания, сопровождающихся кашлем, предпочтительнее использовать муколитические препараты, имеющие несколько лекарственных форм. Комбинируя разные пути введения одного препарата, можно значительно повысить эффективность муколитической терапии [10, 23].

Ингаляционный путь является наиболее оптимальным способом введения лекарственных средств в дыхательные пути, что определяется быстрым поступлением вещества непосредственно в бронхиальное дерево, его местной активностью, снижением частоты и выраженности системных побочных эффектов. Диспергированное лекарственное вещество имеет большую активность и, попадая непосредственно в очаг поражения, вступает во взаимодействие с тканями [7, 17].

В настоящее время в медицинской практике все более возрастает интерес к проведению ингаляционной терапии с помощью небулайзеров. Особенно это актуально для детей раннего возраста. Принципы действия компрессионных небулайзеров — генерирование и распыление мельчайших частиц аэрозоля при помощи сжатого воздуха или кислорода. Размеры частиц, образующихся при этом, составляют в среднем 5 мкм, что позволяет им проникать во все отделы бронхиального дерева. К преимуществам небулайзерной терапии относятся: легко выполнимая техника ингаляции, возможность проведения ингаляции у младенцев и детей раннего возраста (через маску), доставка более высокой дозы ингалируемого вещества за короткий период времени и обеспечение проникновения его в плохо вентилируемые участки бронхов.

Следует помнить, что лекарственные частицы почти не осаждаются в местах ателектазов и эмфиземы. Обструктивный синдром также существенно уменьшает проникновение аэрозоля в дыхательные пути, поэтому ингаляции муколитических препаратов пациентам с бронхообструкцией лучше проводить через 15–20 мин после ингаляции бронхолитиков. Сочетанное применение ингаляционной формы муколитического препарата с назначением его внутрь (а при необходимости — парентерально) существенно улучшает эффективность терапии.

Необходимо учитывать, что при использовании маски муколитик способствует улучшению реологических свойств слизи из носоглотки, что является положительным моментом при воспалении верхних дыхательных путей, но в то же время применение маски снижает дозу вещества, ингалируемого в бронхи. Поэтому у детей раннего возраста необходимо использовать маску соответствующего размера, а у детей 3-х лет и старше ингаляцию лучше проводить с помощью мундштука.

В лечении воспалительных заболеваний органов дыхания у детей и подростков рационально использовать муколитические препараты, комбинируя способы их доставки в зависимости от нозологической формы болезни и возраста ребенка. Если у больного имеется одновременно несколько симптомов поражения трахеобронхиального дерева (например, кашель, наличие вязкой, трудноотделяемой мокроты), целесообразно применять комбинированные препараты [3, 4, 14]. Они должны отвечать следующим требованиям:

• препарат должен содержать не более 3-х активных ингредиентов из различных фармакологических групп и не более 1-го активного ингредиента из каждой фармакологической группы;
• каждый активный ингредиент должен присутствовать в эффективной и безопасной дозировке, позволяющей получать аддитивный, суммирующий или потенцирующий эффект;
• препарат должен терапевтически соответствовать типу и тяжести симптомов, которые необходимо снять;
• не должно происходить увеличения риска развития возможных побочных эффектов.

Примером эффективной мукоактивной комбинации является препарат Аскорил, содержащий в своем составе муколитик (бромгексин), муколитик-мукокинетик (гвайфенезин) и β2-адреномиметик (сальбутамол). Все компоненты обладают синергичным действием, улучшая мукоцилиарный клиренс, регулируя секрецию мокроты и ее реологические свойства, снижая избыточный тонус бронхов. В результате происходят быстрое очищение бронхов от измененного трахеобронхиального секрета и уменьшение/исчезновение кашля.

Безопасность применения Аскорила у детей была изучена в нескольких рандомизированных мультицентровых исследованиях [3, 20, 22, 25]. Определено, что применение данного препарата у детей в возрасте от 2 до 10 лет с легким или среднетяжелым течением ОРЗ оказывает выраженное положительное влияние на течение заболевания по оценке врачей, а также по результатам анкетирования родителей. ОРЗ у детей протекали с кашлем вследствие вовлечения в воспалительный процесс различных отделов респираторного тракта (ларингит, фарингит, трахеит, бронхит). Продолжительность лечения составила 7–10 дней в зависимости от динамики состояния пациентов. Клинические симптомы (симптомы ОРЗ, затруднения при откашливании мокроты, выраженность одышки) оценивались в баллах (0 — не выражены, 1 — слабо выражены, 2 — умеренно выражены, 3 — сильно выражены). У детей старше 6 лет оценивались функция внешнего дыхания по данным спирографии (форсированная жизненная емкость легких, объем форсированного выдоха за первую секунду, пиковая скорость выдоха, минимальная объемная скорость на уровне 25, 50, 75%). У всех детей, в т. ч. раннего возраста, для исследования функции внешнего дыхания проводилась бронхофонография [5].

В течение всего периода наблюдения проводился мониторинг нежелательных эффектов, связанных с использованием препарата, измерялись также частота сердечных сокращений, систолическое и диастолическое АД до приема препарата, через 20 и 60 мин после приема в 1-й день лечения и на 7-10-й день терапии, у детей 2–5 лет одновременно оценивались показатели ЭКГ. Из клинических проявлений наиболее выражен был кашель. Клинические признаки бронхиальной обструкции характеризовались кратковременными эпизодами одышки, приступами малопродуктивного кашля, небольшим количеством хрипов в легких у 15% детей. По данным функциональных исследований отклонения на спирограмме отмечались у 57% детей из общего числа обследованных в виде легких и умеренных проявлений бронхиальной обструкции. Данные бронхофонографии, которая проводилась у всех детей, были наиболее информативными. Отклонения в высокочастотной части спектра (более 5000 Гц) отмечены у 62% детей, что свидетельствовало о нарушении бронхиальной проходимости при отсутствии клинических симптомов. Эти изменения при респираторных вирусных инфекциях были существенно меньше, чем у детей с бронхиальной астмой, но превышали возрастную норму в несколько раз. У детей, получавших комбинированный препарат (сальбутамол + муколитики), по сравнению с контрольной группой детей, получавших только муколитик (бромгексин), наблюдалась более быстрая положительная динамика. Ко 2–3 дню лечения кашель становился влажным, наблюдалось облегчение отхождения мокроты, к 6–7 дню терапии у большинства детей симптомы исчезли (p<0,05). В группе сравнения выздоровление у большинства детей отмечалось к 9–10 дню терапии. У детей, получавших Аскорил экспекторант, исчезновение симптомов кашля отмечалось на 3–4 дня раньше, чем у больных в группе сравнения (p<0,05). Важным является факт исчезновения симптомов ночного кашля на 1–2 дня быстрее (к 5–6 дню лечения, в группе сравнения — к 8–10 дню (p<0,05)), чем симптомов дневного кашля (к 6–7 дню наблюдения, в группе сравнения — к 9–10 дню (p<0,05)). Снижение выраженности симптомов кашля сопровождалось улучшением сна, увеличением активности детей, улучшением их эмоционального состояния. Суммарная балльная оценка клинических симптомов на фоне лечения и в группе сравнения показала более быстрый эффект Аскорила экспекторанта.

Положительная динамика клинических симптомов сопровождалась достоверным улучшением показателей бронхофонографии и спирографии, свидетельствующих о нормализации бронхиальной проходимости. Бронхофонография, проведенная у детей через 20–30 мин после приема комбинированного препарата, показала улучшение бронхиальной проходимости. Это связано с наличием в препарате бронхолитика короткого действия, муколитика (бромгексина) с взаимодополняющим действием, а также с седативным и противовоспалительным действием других компонентов.

Переносимость комбинированного препарата была хорошей. У 1 ребенка наблюдалась аллергическая реакция на препарат в виде сыпи. У остальных детей побочных эффектов и нежелательных реакций не отмечено. 4% детей, получавших комбинированный препарат, и 10% детей, получавших только муколитик (p<0,05), в связи с недостаточной эффективностью лечения была добавлена антибактериальная терапия.

В ходе исследования получены убедительные доказательства того, что назначение комбинированного препарата Аскорил, содержащего в своем составе муколитик (бромгексин), муколитик-мукокинетик (гвайфенезин) и β2-адреномиметик (сальбутамол), сокращает длительность респираторных вирусных заболеваний у детей, уменьшает проявления бронхиальной обструкции, способствует более быстрому клиническому выздоровлению, что в свою очередь снижает риск неадекватного использования системных антибиотиков.

Таким образом, лечение кашля у детей является актуальной, но непростой задачей. Комплексная терапия должна строиться с учетом основных этиологических и патогенетических факторов заболевания, механизмов фармакологического действия лекарственных средств, преморбидного фона и возраста ребенка. Рациональное использование современных фармакологических препаратов обеспечивает эффективность проводимого лечения.