string(5) "19044"

Основной функцией желчного пузыря является накопление желчи и ее концентрация; сократительная функция, секреторная, ферментативная и регуляторная. Желчь необходима для «размыления» жиров, поступающих в пищеварительный тракт с пищей. Состоит нормальная желчь на 70% из солей желчных кислот (в основном холевой и хенодиоксихолевой), на 22% – из фосфолипидов (лецитин), на 4% – из холестерина, на 3% – из белков и на 0,3% – из билирубина [Beckingham I. J. BMJ 2001;322:91-94].
Основой желчи является вода, в которой находятся главные ее компоненты (табл. 1).
Формирование желчи начинается в гепатоцитах – печеночно-клеточный этап – после захвата из крови компонентов желчи, синтеза, конъюгации и внутриклеточного транспорта желчи к билиарному полюсу. При нарушениях формирования желчи на этом этапе вследствие некроза гепатоцитов или блокады мембранных и внутриклеточных белков-переносчиков их коррекция проводится в ходе лечения основного заболевания (применяется адеметионин, урсодеоксихолевая кислота).
На следующем этапе формирования желчи – каналикулярный этап, формирование первичной желчи – происходит транспорт солей желчных кислот, органических анионов (глютатиона, растительных стеролов) из гепатоцитов в каналикулы. Здесь нарушения формирования желчи связаны с нарушением целостности билиарного полюса гепатоцита, изменением состава желчных кислот, блокадой белков-переносчиков. В этих случаях также проводится лечение основного заболевания (применяется адеметионин, урсодеоксихолевая кислота).
Через плотные межклеточные соединения происходит диффузия воды и формирование двух фракций желчи: зависимой и независимой от желчных кислот. На этом этапе могут возникать нарушения тока желчи в результате уменьшения диффузии воды. С учетом того, что объем воды, диффундируемой в каналикул, прямо пропорционален концентрации желчных кислот и органических анионов, можно, увеличив их концентрацию, увеличить объем каналикулярной желчи. Применяются желчные кислоты, растительные стиролы (желчегонные препараты).
В результате секреции воды и бикарбонатов эпителием желчных протоков при стимулирующем действии гормона секретина происходит окончательное формирование печеночной желчи – дуктулярный этап. Нарушения этого этапа желчеобразования связаны с повреждением эпителия желчных протоков в результате токсических воздействий желчных кислот, снижения продукции секретина при дуоденитах, иммунологических расстройствах. Для коррекции этих нарушений применяются желчегонные препараты, содержащие растительные стиролы и алкалоиды (нетоксичные для эпителия желчных протоков – хофитол, гепабене, ЛИВ.52). При повреждении желчных протоков не показано назначение препаратов, содержащих желчные кислоты, но возможно применение урсодеоксихолевой кислоты, которая не оказывает повреждающего действия на эпителий желчных протоков.
Следующий – пузырный – этап формирования пузырной желчи и ее поступление в кишечник. При этом происходит поступление желчи в желчный пузырь и ее концентрация. В желчный пузырь желчь поступает непрерывно за счет заполнения и опорожнения желчного пузыря. Нарушения этого этапа желчеобразования связаны с нарушениями сократительной и концентрационной функции желчного пузыря, с дефицитом составных компонентов желчи (желчных кислот и органических анионов желчи), а также с нарушениями функции сфинктера Одди. Коррекция этих нарушений проводится назначением препаратов, увеличивающих продукцию желчи, а также препаратов, улучшающих сократительную функцию желчного пузыря. При дисфункции сфинктера Одди назначаются спазмолитики.
Слизистая оболочка желчного пузыря выделяет в его просвет богатый белком экссудат, слизь, на которых происходит отложение кристаллов холестерина, билирубината кальция. В процессе нахождения желчи в желчном пузыре ее физико-химические свойства меняются. Желчный пузырь активно всасывает воду из желчи, поэтому ее концентрация возрастает в 10-20 раз. Слизистая оболочка пузыря выделяет в желчь ионы водорода, поэтому рН желчи снижается, она становится слабокислой (ацидификация желчи). Это необходимо для предотвращения образования нерастворимых соединений кальция, одного из электролитов желчи.
Стенка желчного пузыря легко растяжима. Размеры и объе м желчного пузыря могут изменяться при различных патологических изменениях [9]. Воспалительные процессы в стенке желчного пузыря способствуют камнеобразованию вследствие выделения микроорганизмами в окружающую среду (желчь) ферментов (b-глюкоронидазу), которая может превращать растворимый конъюгированный билирубин в свободный – нерастворимый, что ведет к образованию билирубиновых камней.
На следующем, интестинальном, этапе формирования желчи происходит ее поступление в тонкую кишку. В кишечнике происходит бактериальная деконъюгация желчных кислот и всасывание их в кровь. 90% желчных кислот включаются в энтерогепатическую циркуляцию. Остальные желчные кислоты экскретируются с калом. Нарушения этого этапа связаны с блокадой оттока желчи в тонкую кишку из-за механического препятствия, избыточного выделения желчных кислот с калом вследствие нарушения их всасывания, а также нарушения бактериальной деконъюгации желчных кислот в проксимальных отделах кишки. Коррекция нарушений при блокаде оттока желчи проводится хирургическим методом устранения механического препятствия. При избыточной потере желчных кислот показана желчегонная терапия.
При недостаточном количестве желчных кислот, фосфолипидов (лецитина) и холестерина, образующих в водной среде мицеллы, появляется нерастворимый холестерин и желчь становится пересыщенной, или литогенной. При застойных явлениях в желчном пузыре и желчных протоках, возникающих при дисфункциях билиарного тракта, происходят значительные изменения биохимического состава желчи, развивается воспалительный процесс в желчном пузыре и формируется желчно-каменная болезнь.
Нарушение коллоидной стабильности желчи, перенасыщение желчи холестерином (литогенности желчи) сопровождается появлением осадка (билиарного сладжа) в желчном пузыре.
Из всех компонентов желчи в процессе пищеварения принимают участие только желчные кислоты.
Желчные кислоты – это природные детергенты, способные «размылить» жиры. Они смешиваются со съеденным жиром и размывают его до состояния эмульсии. Жир превращается в мельчайшие капли, плавающие в водной среде. Полученная жировая эмульсия обрабатывается ферментами, расщепляющими молекулы жира до структурных элементов, способных всасываться в кишечнике.
Желчные кислоты образуются в печени из холестерина [7,10]. Часть холестерина в желчные кислоты не преобразуется и выделяется в желчь в чистом виде. Этот холестерин может стать главным источником желчных камней. Холестерин при температуре 37 градусов (температура тела) в воде не растворяется и начинает образовывать кристаллы, то есть фактически мельчайшие камни. Лецитин, содержащийся в желчи, удерживает холестерин от кристаллизации, образуя структуры (мицеллы и везикулы), позволяющие транспортировать холестерин от печени до кишечника [11].
Внепеченочная билиарная система состоит из общего печеночного протока, желчного пузыря и его протока со сфинктером Люткенса, общего желчного протока, печеночно-поджелудочной ампулы со сфинктером Одди. Дно желчного пузыря располагается спереди, тело переходит в шейку и пузырный проток. Слизистая оболочка желчного пузыря складчатая и не имеет желез. Сфинктер Одди координирует поступление желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку и предотвращает заброс дуоденального содержимого в желчные протоки. Он представляет собой фиброзно-мышечное образование, которое состоит из сфинктера собственного дуоденального сосочка, отграничивающего при своем сокращении полость сосочка и полость двенадцатиперстной кишки, сфинктера общего желчного протока – наиболее мощной части сфинктера Одди, отделяющего полость общего желчного протока от полости большого дуоденального сосочка и от обычно слабо развитого, сфинктера главного панкреатического протока.
Во всех слоях стенки желчного пузыря и в области сфинктеров и протоков находятся нервные клетки, обеспечивающие их функцию. Накопление желчи и повышение ее концентрации происходит в желчном пузыре. После этого желчь периодически поступает в общий желчный проток и двенадцатиперстную кишку. Желчный пузырь регулирует и поддерживает на постоянном уровне давление желчи в желчных путях [12].
Форма желчного пузыря обычно грушевидная или коническая. При патологических состояниях его форма может измениться (форма песочных часов, рыболовного крючка и т. п.).
Без достаточного секреторного давления печени наполнения желчного пузыря не происходит. Передвижение желчи зависит от тонуса желчных протоков, тонуса и моторики желчного пузыря и состояния запирательного механизма его шейки и пузырного протока, концентрационной способности желчного пузыря и функции сфинктера Одди.
Различают три типа движений желчного пузыря: ритмические сокращения, возникающие 3–6 раз в 1 мин. в голодном состоянии; перистальтические волны, на которые наслаиваются ритмические сокращения; тонические сокращения, обусловливающие длительное, сильное повышение внутрипузырного давления.
Работа желчного пузыря имеет циклический характер, так как имеет связь с периодичностью приема пищи. При этом можно выделить четыре периода двигательной активности: 1) латентный; 2) первичной реакции; 3) опорожнения; 4) наполнения.
При естественном приеме пищи нервные центры мозга «запускают» секрецию желчи и моторику желчного пузыря. Акт еды, прохождение пищи по пищеводу и желудку вызывают рефлекторные изменения тонуса желчного пузыря и его наполнение.
Запирательный механизм шейки желчного пузыря и пузырного протока открывает доступ печеночной желчи в желчный пузырь или пузырной желчи в общий желчный проток и прекращает его. Смена направления тока желчи в пузырном протоке совершается каждые 1–2 мин. Продолжительность латентного периода от приема пищи до двигательной реакции желчного пузыря зависит от состава и объема пищи.
Первичная реакция вызвана рефлекторными влияниями из полости рта, пищевода и желудка и выражается в изменении формы и небольшом увеличении желчного пузыря.
При поступлении пищи в пилорический отдел желудка, двенадцатиперстную и тощую кишку к регуляции функции желчного пузыря подключается специфический гормон холецистокинин, выделяемый слизистой оболочкой двенадцатиперстной и тощей кишки и вызывающий сильное тоническое сокращение желчного пузыря [13]. В регуляции желчеобразования и желчевыделения определенную роль играют секретин, адренокортикотропный гормон, кортикостероиды, тироксин, адреналин. Гладкие мышцы желудочно–кишечного тракта сокращаются в результате стимуляции ацетилхолином мускариновых рецепторов. Гормоны действуют на секреторные элементы печени, мускулатуру желчного пузыря и сфинктеров не прямо, а через вегетативную нервную систему
В период опорожнения желчный пузырь уменьшается в размерах и его содержимое выводится в желчные протоки. Длительность периода сокращения желчного пузыря зависит от количества жира в пище. При наличии большого количества жира сокращение желчного пузыря продолжается до выхода в двенадцатиперстную кишку последних порций желудочного содержимого. При малом количестве жира в пище сокращения желчного пузыря длятся недолго и заканчиваются еще до полного опорожнения желудка.
Объем остаточной желчи в желчном пузыре после окончания периода опорожнения зависит от его продолжительности и интенсивности, т.е. в конечном счете, от характера и объема принятой пищи.
Период опорожнения желчного пузыря сменяется периодом его наполнения. В течение дня наблюдается смена периодов опорожнения и наполнения, связанная с приемами пищи. В ночные часы желчь накапливается в пузыре и он становится «депо желчи» для пищеварения.
Таким образом, нормальное функционирование желчного пузыря, желчных протоков и сфинктера Одди обеспечивается тесной взаимосвязью нервных сплетений, находящихся в билиарном тракте, и проксимальным отделом желудочно-кишечного тракта совместно с гастроинтестинальными гормонами.
Дисфункции билиарного тракта наблюдаются при расстройствах нейрогуморальных регуляторных механизмов. Нередко дисфункции билиарного тракта являются следствием невроза, возникают у детей со множественными очагами вторичной инфекции, при лямблиозе, глистной инвазии, после перенесенного вирусного гепатита, дизентерии, при неправильном режиме дня (малоподвижный образ жизни, переутомление в школе), нарушенном режиме питания (нерегулярные или редкие приемы пищи с большими интервалами), насильственном кормлении, конфликтных ситуациях в школе, семье [1,2,14,15].
Перемещение желчи в желчный пузырь и в желчных путях происходит под действием секреторного давления печени. Без достаточного давления в желчных путях наполнения желчного пузыря не происходит. Передвижение желчи зависит от тонуса желчных протоков, тонуса и моторики желчного пузыря, состояния запирательного механизма его шейки и пузырного протока, концентрационной способности желчного пузыря, функции сфинктера Одди.
Дисфункции билиарного тракта согласно международной классификации подразделяют на два типа: дисфункцию желчного пузыря и дисфункцию сфинктера Одди [3,16]. Различают первичные и вторичные дисфункции билиарного тракта. К первичным билиарным дисфункциям относятся состояния, в основе которых лежат функциональные нарушения желчевыделительной системы на почве расстройства нейрогуморальных и нейрорегуляторных механизмов, обусловливающие нарушения оттока желчи и/или панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий [2,12,17].
Вторичные дисфункции билиарного тракта сочетаются с органическими изменениями желчного пузыря, сфинктера Одди или возникают рефлекторно при различных заболеваниях органов брюшной полости [2,10, 13,17,18].
Различают следующие типы сокращений желчного пузыря:
1) ритмические, возникающие в голодном состоянии 3–6 раз в 1 мин.;
2) перистальтические волны разной силы и продолжительности;
3) тонические, обусловливающие длительное, сильное повышение внутрипузырного давления.
Периоды сократительной активности желчного пузыря:
1. Латентный период (зависит от состава и объема пищи).
2. Период первичной реакции (вызывается рефлекторно из полости рта, пищевода, желудка; выражается в изменении формы и увеличении желчного пузыря).
3. Период опорожнения (желчный пузырь уменьшается в размерах и его содержимое выводится в желчные протоки).
4. Период наполнения.
Типичными клиническими симптомами дисфункций желчного пузыря являются боли в области правого подреберья острые или тупые связанные с приемом пищи, физической нагрузкой, эмоциональным (стрессовым) напряжением, а также тяжесть в указанной зоне, тошнота (редко – рвота), горечь во рту. Диагностика дисфункций желчного пузыря проводится на основании функциональных тестов во время ультразвукового исследования (УЗИ) или рентгенографии (холецистография).
Традиционно выделяют гипомоторные (гипокинетические) и гипермоторные (гипокинетические) дискинезии. Диагностическим критерием их дифференцирования является характер сокращения поперечника или расчетного объема желчного пузыря после стимулятора. Нормальными показателями считается сокращение поперечника желчного пузыря на 1/2, а объема – на 35-65%. Использование терминов гипотоническая/ гипертоническая дискинезия не рекомендуется, т.к. тонус сфинктерного аппарата при этом не определяется.
Дисфункции сфинктера Одди характеризуются нарушением моторной и эвакуаторной функции желчного пузыря и желчных протоков. Для гипотонической формы характерны ноющие, тупые боли в области правого подреберья или вокруг пупка при отсутствии повышения температуры. Для гипертонической формы характерны кратковременные приступы болей с локализацией в области правого подреберья или вокруг пупка при отсутствии повышения температуры. Диагноз ставится на основании манометрического исследования сфинктера Одди. Нарушения тонуса сфинктера Одди обычно сочетаются с дисфункцией желчного пузыря.
Для исключения органической патологии печени, желчевыводящей системы и поджелудочной железы изучают копрограмму, проводят исследование функции печени, определение уровня панкреатических ферментов в крови, гастродуоденоскопию, исследование кала на яйца гельминтов и цисты лямблий.
Лечение билиарных дисфункций у детей
1. Гипертоническая и гиперкинетическая форма дисфункции билиарного тракта:
– седативные препараты (бром, валериана, транквилизаторы);
– из желчегонных препаратов показано назначение гепабене, хофитола, ЛИВ.52 К;
– спазмолитические препараты;
– тюбаж (метод слепого зондирования) не показан.
При выявлении с помощью УЗИ или холеграфии перегибов, перетяжек желчного пузыря спазмолитические препараты назначают повторными курсами по 10-14 дней в месяц в течение 3-4 мес.
В дальнейшем по показаниям – двухнедельный курс в квартал.
2. Гипотоническая форма дисфункции билиарного тракта:
– нейротропные средства, стимулирующего действия (кофеин, свежезаваренный чай);
– тюбажи по Демьянову 2-3 раза в неделю (на курс 10-12 процедур), сочетающиеся с приемом холеретиков (хофитол, гепабене, ЛИВ.52 и др. по 2 недели в месяц в течение 6 месяцев;
– лечебная физкультура тонизирующего типа с постепенным увеличением нагрузки;
– физиотерапевтические процедуры;
– витамины.
Холеретические средства (усиливают образование желчи, разжижают ее ):
– хофитол,
– ЛИВ.52,
– холензим,
– хологон,
синтетические препараты:
– оксифенамид,
– циквалон,
– никодин.
Холекинетические средства (повышают тонус и вызывают сокращение желчного пузыря):
– сульфат магния,
– сорбит, ксилит, маннит,
– минеральные воды.
Противопоказаны при желчно-каменной болезни.
Показано физиотерапевтическое лечение:
• электрофорез новокаина, сернокислой магнезии, папаверина;
• ультразвук,
• диатермия,
• индуктотермия,
• аппликации парафина или озокерита.
ЛФК назначается после снятия явлений обострения.
Лечебные мероприятия
при дисфункции желчного пузыря
Диета
При гиперкинетической дискинезии рекомендуется 4–5-кратный прием пищи; ограничение или исключение продуктов, вызывающих сокращение желчного пузыря: жирных продуктов (сало, свинина), пирожных, тортов, других изделий из жирного теста, сливок, сметаны, яиц всмятку, шоколада, какао, кофе, крепких бульонов, копченостей, газированных напитков, пива. Не рекомендуются холодные продукты, т.к. они вызывают спазм желчных путей.
При гипокинетической дискинезии исключаются жареные животные жиры; рекомендуется включать в рацион хлеб с отрубями или черный ржаной хлеб, в большом количестве фрукты и овощи, растительное и сливочное масло, сливки, сметану, яйца всмятку.
Желчегонные средства
При гиперкинетической форме назначаются холе-
спазмолитики:
– гимекромон – усиливает образование и отделение желчи, оказывает избирательное действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря, что способствует хорошему оттоку желчи из печени и желчных путей. Преимуществом гимекромона является отсутствие влияния на гладкую мускулатуру сосудов и кишечника. Суточная доза для детей от 5 до 10 лет – 300 мг для детей 10–14 лет – 600 мг/сут. (по 1 табл. 3 раза в сутки), курс лечения до 3-х недель;
– миотропные спазмолитики коротким курсом, т. к. они не обладают селективным действием на сфинктеры, а воздействуют и на кишечник.
При гипокинетической форме – холецистокинетики: 10-25% раствор магния сульфата по 1-2 чайной, десертной, столовой ложки (в зависимости от возраста) 3 раза в день; 10% раствор сорбита (ксилита) по 20-50 мл 2 раза в день; тюбажи по Демьянову (слепое зондирование) с сульфатом магния (0,2-0,4 г/кг, развести в 100 мл теплой воды), ксилитом (0,5 г/кг в 100-200 мл воды), растительным маслом (15-30 мл на прием), свекольным соком (50-100 мл), соком черной редьки (15-30 мл с медом или сахаром), минеральной водой средней минерализации (разовая доза в мл = 10хn, где n – возраст в годах); проводятся 2-3 раза в неделю.
Гепатопротективные средства, обладающие также желчегонным эффектом:
ЛИВ.52 – комплексный растительный препарат. Препарат выпускается как в таблетках (для детей старшего возраста), так и в виде капель (ЛИВ.52 К), обладающих большей биодоступностью и предназначенных для детей от 2-х лет. Как таблетки, так и капли содержат в своем составе экстракты таких известных лекарственных растений, как тысячелистник (Achillea millefolium), цикорий (Cichorium intybus), кассия (сенна) восточная (Cassia occidentalis), черный паслен (Solanum nigrum), каперсы колючие (Capparis spinosa) и ряд других.
ЛИВ.52 К оказывает гепатопротективное, антитоксическое, противовоспалительное, желчегонное действие. За счет желчегонного действия препарат просто незаменим при гипомоторных дискинезиях: он улучшает моторику желчевыводящих путей, стабилизирует секрецию желчи, а также повышает аппетит, улучшает пищеварение, способствует отхождению газов из кишечника.
Также ЛИВ.52 К защищает печень при приеме токсичных для нее лекарственных препаратов (жаропонижающих, противовоспалительных и антибиотиков). Препарат ЛИВ.52 К является антиоксидантом, помогая организму бороться с продуктами перекисного окисления липидов. Кроме того, ЛИВ.52 К с успехом применяется для улучшения функции печени при инфекционных и токсических гепатитах, хроническом гепатите и других заболеваниях печени.
ЛИВ.52 К назначается детям по 5-20 капель 3 раза в день, а таблетки – по 1-2 штуки 2-3 раза в день на 2-3 недели. Разработанная новая лекарственная форма препарата в каплях открывает новые возможности для использования ЛИВ.52 в детской практике.
Хофитол – препарат растительного происхождения из листьев артишока. Препарат оказывает антисептическое, антитоксическое, противовоспалительное, спазмолитическое, желчегонное, антиоксидантное и иммуностимулирующее действие за счет содержания биологически активных веществ – биогенных аминов и углеводов, биофлавоноидов, терпеноидов, витаминов, микроэлементов. Препарат назначается по 1-2 таблетки (в зависимости от возраста) 3 раза в сутки за 15-20 минут до еды.
Галстена – гомеопатический препарат, обладающий комплексным действием на гепатобилиарную систему (спазмолитическое, противовоспалительное, холеретическое действие); назначается по 5-10 капель в зависимости от возраста до 3 недель.
Гепатофальк – препарат из экстрактов расторопши, чистотела и турмерика, применяется по 1-2 капсулы 3 раза в сутки до 3 недель.
Физиотерапия
При гипомоторной дискинезии: СМТ-форез сорбита, ультразвук низкой интенсивности, электрофорез прозерина.
При гипермоторной дискинезии: электрофорез сульфата магния, ультразвук высокой интенсивности, парафиновые или озокеритовые аппликации, грязелечение.
Лечение заболеваний, на фоне которых развились дисфункции желчного пузыря (гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, функциональная диспепсия, язвенная болезнь, синдром раздраженного кишечника и другие).
Нормализация психоэмоционального состояния (см. аналогичный раздел в лечении функциональной диспепсии).
Минеральные воды средней минерализации (сульфатно-натриевые и сульфатно–магниевые) – Ессентуки 17, Славяновская, Смирновская, Боржоми, Арзни – комнатной температуры, 3 раза в день за 45-60 минут до еды, курсом до 3-4 недель.
Лечебные мероприятия при дисфункции сфинктера Одди
Диета. Исключаются плохо переносимые продукты, употребление которых вызывает появление боли, диспепсии. Ограничиваются (но не полностью исключаются) жареные животные жиры. Рекомендуется регулярный 4-6 кратный прием пищи, добавление в пищевой рацион пищевых волокон или пищевых добавок (отруби и др.). При этом овощи, фрукты, травы лучше использовать термически обработанными (отварные, запеченные). Отруби могут применяться в виде готовых продуктов (каша, хлеб) или отдельно.
Консервативное медикаментозное лечение: Снятие спазма гладкой мускулатуры сфинктера Одди. С этой целью могут использоваться препараты, обладающие спазмолитическим эффектом (см. раздел лечения дисфункций желчного пузыря).
Ликвидация избыточного бактериального роста в тонкой кишке, т.к. основным патогенетическим механизмом развития дуоденальной гипертензии является избыточное содержание жидкости и газа в просвете двенадцатиперстной кишки в результате бродильно – гнилостных процессов, обусловленных микробной контаминацией. Схема деконтаминации и нормализации аутофлоры изложена в аналогичном разделе лечения СРК с запорами.
Лечение гастроэнтерологических заболеваний, способствующих развитию дисфункции сфинктера Одди (функциональной диспепсии, хронического гастродуоденита и других).
Коррекция процессов пищеварения. Проводится при наличии патологических изменений в копрограмме. Предпочтение следует отдавать микросферическим ферментам, которые назначаются в суточной дозе 1000 – 2000 единиц активности липазы на килограмм массы тела в 3-4 приема. У детей старшего возраста могут использоваться ферменты, выпускаемые в форме таблеток, покрытых оболочкой. Ферментные препараты принимаются во время или сразу после еды в течение 10 – 12 дней.

Литература:
1. Урсова Н.И. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта у детей: критерии диагностики и коррекции. Consilium medicum. Приложение. Педиатрия. 2002, №1, стр. 23-24.
2. Хавкин А.И., Волынец Г.В., Жихарева Н.С., Осипова Э.К. Лечение билиарных дисфункций у детей. Русский медицинский журнал. 2002, том 10, №18 (162), стр.839-841.
3. Эйберман А.С.. Проект стандартов диагностики и лечения функциональных нарушений органов пищеварения у детей. Русский медицинский журнал том 2003. том 11, №3 (175). Специальный выпуск. «Детская гастроэнтерология и нутрициология». Материалы X Юбилейного Конгресса детских гастроэнтерологов России. С. 46-51.
4. Corazziari E., Shaffer E.A., Hogan W.J. at al. Functional disorders of the biliary tract and pancreas.//Gut.-1999.-Vol.45 (Suppl.2).P.1148-1154.
5. Crawford JM., Gollan GL. Transcellular transport of organic anions in hepatocytes: still a long way to go. H Hepatology 1991; 14: 192.
6. Cullingford G, Davidson B, Dooley J et al. Case report:hepatolithiasis associated with anomalous biliary anatomy and a vascular compression. H.P.B.Surg.1991; 3: 129.
7. Hofmann AF. Bile acid secretion, bile flow and biliary lipid secretion in humans. Hepatologi. 1990; 12; 17S.
8. Диагностические программы при различных заболеваниях и физиологические нормы детского организма. Баранов А.А., Шиляев Р.Р., Чемоданов В.В., Баклушин А.Е., Безматерных Н.А., Ломосков В.А., Фадеева О.Ю., Копилова Е.Б. Иваново, 1997 г. С. 83.
9. Cullingford G, Davidson B, Dooley J et al. Case report:hepatolithiasis associated with anomalous biliary anatomy and a vascular compression. H.P.B.Surg.1991; 3: 129.
10. Meier PJ. The bile salt secretory polarity of hepatocytes. J. Hepatol. 1989; 9: 124.
11. Crawford JM., Gollan GL. Transcellular transport of organic anions in hepatocytes: still a long way to go. H Hepatology 1991; 14: 192.
12. Shiffman ML, Sugtrman HJ, Moore EW. Human gallbladder mucosal function. Gastroenterology 1990; 99: 1452.
13. Hopman WPM, Jansen JBMJ, Rosenbusch G et al. Role of cholecystokinin and the cholinergic system in intestinal stimulation of gallbladder contraction in man. J. Hepatology. 1990; 11: 261.
14. Антропов Ю.Ф. Невротическая депрессия у детей раннего возраста. Детская гастроэнтерология 2001. Сборник материалов 8-й конференции «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». С 29-34.
15. Неудахин Е.В. Патогенетическая роль хронической стрессовой реакции в развитии абдоминальной патологии у детей. Детская гастроэнтерология 2001. Сборник материалов 8-й конференции «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». С 10-12.
16. Международный бюллетень: гастроэнтерология.2001.№5.
17. Хавкин А.И.и соавт. «Функциональные заболевания пищеварительного тракта у детей. Практическое руководство». 2001 г.
18. Lundgren O, Svanvik J, Jivegard L. Enteric nervous system ii. Physiology and pathophysiologe of the gallbladder. Dig. Dis. Sci. 1989; 34: 284.