string(5) "18852"

Осложнения на начальных этапах гестации могут быть следствием как неполноценного стероидогенеза, так и недостаточности рецепторного аппарата эндометрия. Эти нарушения очень часто наблюдаются у женщин с инфекционной патологией репродуктивной системы [3,7]. В подобных ситуациях терапевтический подход должен учитывать этиологию формирования неполноценной лютеиновой фазы и нивелировать неблагоприятные предрасполагающие факторы. При хроническом воспалительном процессе в матке и придатках, помимо назначения индивидуально подобранной этиологической терапии, иммуномодулирующей терапии, необходима коррекция гормонального фона, что позволяет нормализовать состояние эндометрия и обеспечить адекватный бластогенез и плацентацию.
Вышесказанное указывает на то, что при наличии генитальной инфекции назначение гестагенной поддержки с первых недель гестации является необходимым, так как есть данные об увеличении экспрессии рецепторов к прогестерону под действием нарастания его концентрации в крови [1,3]. Кроме того, ряд исследователей [7,8] указывают на противовоспалительный эффект гестагенов, что предполагает патогенетически обоснованное применение данных препаратов у женщин группы высокого инфекционного риска.
Современным эффективным гестагенным препаратом является Дюфастон (дидрогестерон). Последний представляет собой мощный гестаген, который по молекулярной структуре и фармакологическому действию очень близок к эндогенному прогестерону и поэтому обладает высоким селективным сродством к его рецепторам. Основным метаболитом Дюфастона является 20a–дигидроксидидрогестерон, который также обладает прогестагенной активностью.
Последние данные показали, что антиабортные эффекты прогестерона в течение ранней беременности вызваны также модуляцией материнского иммунного ответа. Доказано, что в присутствии Дюфастона активизированные лимфоциты синтезируют белок (блокирующий фактор, индуцированный прогестероном). Последний предотвращает воспалительные и вторичные тромботические реакции отторжения трофобласта за счет увеличения асимметричных нетоксичных блокирующих антител, а также блокады дегрануляции клеток естественных киллеров и за счет индукции T–лимфоцит–2 (Th2) зависящих цитокинов, таким образом, перемещая баланс в сторону Th2 клеток, т.е. цитопротективного иммунного ответа [4,7]. Возмещая недостаточность лютеиновой фазы при угрозе или привычном прерывании беременности, Дюфастон оказывает также расслабляющий эффект на мускулатуру матки. К преимуществам молекулярной структуры дидрогестерона относятся высокий уровень его биодоступности после перорального применения, отсутствие метаболитов с андрогенной или эстрогенной активностью. В отличие от многих других гестагенов Дюфастон не оказывает андрогенного воздействия на материнский организм и маскулинизирующего – на зародыш женского пола [3,6].
Одна таблетка Дюфастона содержит 10 мг дидрогестерона. После перорального приема дигидрогестерона 63% введенной дозы элиминируется с мочой, причем 85% от этого количества выводится в течение 24 часов. Практически полная почечная экскреция введенной дозы заканчивается через 72 часа.
Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности применения препарата Дюфастон у женщин группы высокого инфекционного риска.
Был проведен анализ исходной клинической характеристики, особенностей течения 1 триместра беременности у 95 женщин с высоким инфекционным риском и отягощенным акушерским анамнезом. Группа 1 – 55 женщин группы высокого инфекционного риска, получавших с первых недель гестации Дюфастон, группа 2 – 40 женщин, получавших терапию без гестагенной поддержки. Всем женщинам в течение гестационного периода проводились общеклинические, лабораторные, функциональные методы исследования.
Возраст беременных колебался от 19 до 40 лет и составил в среднем 28,4 года в группе 1 и 28,3 года в группе 2. Изучение массо–ростовых соотношений у обследованных женщин отклонений от популяционных норм не выявило; средняя масса тела перед наступлением беременности составила 62,3±1,9 кг, средний рост – 166,6±0,9 см.
При сборе анамнеза жизни и данных о перенесенных экстрагенитальных заболеваниях выявлено, что частота заболеваний органов пищеварения была примерно одинаковой во всех группах и составила в среднем 21,5%. Достоверных различий в частоте заболеваний ЛОР–органов и органов дыхания в группах 1 и 2 выявлено не было. В структуре заболеваний мочевыделительной системы частота мочекаменной болезни была достоверно выше у пациенток группы 2 (12,7% и 27,5% соответственно), по другим нозологическим формам достоверных различий не выявлено. При анализе заболеваний сердечно–сосудистой системы выявлено, что вегето–сосудистая дистония в 2 раза чаще встречалась у женщин группы 1, частота врожденных пороков сердца и гипертонической болезни достоверных различий по группам не имела. Частота перенесенных ОРВИ составила в среднем 40%. Из детских инфекций по частоте встречаемости лидирующее положение заняла ветряная оспа, встречавшаяся более чем 50% случаев, второе – краснуха (более 40%), третье – корь (30%), четвертое – эпидемический паротит (20%).
Средний возраст наступления менархе в обеих группах был почти одинаковым и составил в среднем 12,3±1,2 лет.
При анализе структуры гинекологических заболеваний было выявлено, что частота перенесенных кольпитов была достоверно выше, чем в популяции, как у женщин группы 1, так и беременных группы 2 (63,6% и 55% соответственно). С высокой частотой у женщин обеих групп встречались эктопия шейки матки (43,6% и 40%), эндометриоз (9,1% и 12,5%), миома матки (7,3% и 7,5%). Частота эндометрита составила в среднем 35%, хронического сальпингоофорита – 20%, дисфункции яичников – 8,5%, бесплодия – 4,5%.
При анализе репродуктивной функции обследованных женщин выявлено, что частота самопроизвольных выкидышей на ранних сроках была примерно одинаковой в обеих группах (21,6% и 22,5%), также как и потери беременности на поздних сроках гестации (14,5% и 12,5%) и частота привычного невынашивания (12,7% и 15%).
Пациентки обеих групп имели осложненное течение I триместра беременности, данные о которых представлены в таблице 1.
Как видно из представленных данных по течению беременности в I триместре гестации, у пациенток группы 2 достоверно чаще встречались ранний токсикоз и угроза прерывания беременности. Потери на ранних сроках гестации отмечались только у пациенток группы 2.
Данные, полученные при проведении ультразвукового исследования в I триместре беременности, приведены в таблице 2.
Как видно из представленных данных, такие грозные осложнения беременности, как хорионит и отслойка хориона достоверно чаще отмечались в группе женщин, не получавших терапию Дюфастоном. Отмеченный факт еще раз подтверждает имеющиеся литературные данные [3,7,8] о противовоспалительном эффекте гестагенов, так как ультразвуковые признаки воспалительных изменений хориона и возникшие на этом фоне признаки его отслойки достоверно чаще встречались и были более ярко выражены у беременных группы 2.
Гипертонус миометрия отмечался примерно с одинаковой частотой в обеих группах. Однако необходимо отметить, что у женщин, не получавших гестагенной поддержки с первых недель гестации, гипертонус чаще сочетался с клиническими признаками угрозы прерывания беременности. Следует отметить, что женщинам группы 2 при постановке диагноза – отслойка хориона, в схему лечения был включен препарат Дюфастон. Однако это не позволило избежать потерь беременности в 5% случаев (2 женщины). При проведении генетического исследования абортусов аномалий кариотипа выявлено не было. В свою очередь, гистологическое исследование указывало на наличие воспалительных изменений, что дало возможность подтвердить роль инфекционного фактора в этиологии данных гестационных потерь.
Таким образом, на основании проведенного нами анализа клинической характеристики и течения I триместра беременности было выявлено, что назначение гестагенной поддержки является необходимым компонентом терапии, направленной на пролонгирование беременности у женщин с инфекционной патологией и отягощенным акушерским и репродуктивным анамнезом.
При угрожающем выкидыше в комплекс лечения рекомендуется включать прием 40 мг Дюфастона одномоментно, затем по 10 мг каждые 8 ч до исчезновения симптомов прерывания беременности. При привычном выкидыше назначают 10 мг препарата 2 раза в сутки до 18–20–й недели беременности.
Терапию гестагенными препаратами у данного контингента женщин необходимо начинать, не дожидаясь развития клинических признаков гестационных осложнений. Назначение данной группы препаратов с первых недель гестации, особенно у женщин, не прошедших подготовки к наступлению беременности, позволит значительно снизить риск развития таких осложнений, как угроза прерывания, хорионит, отслойка хориона, самопроизвольное прерывание беременности на ранних сроках и т.д. Полноценная терапия в I триместре гестации будет способствовать адекватному формированию фето–плацентарной системы и позволит в дальнейшем избежать таких осложнений, как плацентарная недостаточность, задержка внутриутробного развития плода, внутриутробная инфекция и т.д. Все вышеизложенное найдет свое отражение в улучшении акушерских и перинатальных исходов.

Литература
1. Демидова Е.М. Привычный выкидыш (патогенез, акушерская тактика): Дисс.... докт. мед. наук.– М.–1993.
2. Кулаков В.И., Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л. Плацентарная недостаточность и инфекция. М.: 2004.– 494с.
3. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности.– М.; Триада–Х, 2002.– 304с.
4. Сухих Г.Т., Ванько Л.В. Иммунология беременности. // М.: Издательство РАМН, 2003.– 400с.
5. Тютюнник В.Л. Эффективность подготовки и планирования беременности у женщин с инфекцией. // Акушерство и гинекология.–2004.– № 4.– С.33–37.
6. Bick R.L., Madden J., Heller K.B., Toofanian A. Recurrent miscarriage: causes, evaluation, and treatment. // Medscape Women`s Health.–1998.– Vol. 3, № 3.– P.2–13.
7. Klentzeris L.D. The role of endometrium in implantation. // Hum. Reprod.–1997.– Vol. 12.– P.170–175.
8. Szekeres–Bartho J., Faust Z., Varga P. et al. The immunological pregnancy protective effect of progesterone is manifested via controlling cytokine production. // Am. J. Reprod. Immunol.–1996.–Vol. 35, № 4.– P.348–351.