В. Назаренко
V. Nazarenko
Резистентность к
инсулину (РИ), а именно к его
гипогликемическому эффекту,
встречается примерно у 15% населения
и сопровождается компенсаторной
гиперинсулинемией (ГИМ), которая, с
одной стороны, поддерживает
нормальную концентрацию глюкозы в
крови, а с другой - приводит к
нарушениям метаболизма липидов,
функции эндотелия и регуляции
артериального давления (АД). РИ
нередко сочетается с ожирением
андроидного типа (отложение жира в
верхней половине тела),
гипертриглицеридемией, повышением
в плазме крови уровня одной из
наиболее атерогенных фракций
липопротеидов (ЛП) так называемых
мелких плотных ЛП низкой плотности
и снижением уровня ЛП высокой
плотности, играющих
антиатерогенную роль.
Совокупность этих
метаболических нарушений получила
название синдрома РИ. ГИМ,
сопутствующая РИ, стимулирует
отложение липидов в интиме артерий,
пролиферацию гладкомышечных
клеток и синтез эндотелиального
антифибринолитического фактора.
Кроме того, ГИМ вызывает задержку в
организме натрия и во ды и
препятствует адекватной
вазодилатации, что предрасполагает
к увеличению АД. Клинические
наблюдения и неконтролируемые
исследования выявили ГИМ, РИ,
андроидное ожирение и другие
признаки синдрома РИ у
значительной части больных
ишемической болезнью сердца и
артериальной гипертензией. Однако
результаты эпидемиологических
исследований оказались
противоречивыми и не позволили
установить значимых соотношений.
Поэтому вопрос о том, можно ли
отнести РИ к факторам риска этих
заболеваний, остается нерешенным.
Одна из проблем заключается в
недостаточно четкой очерченности
синдрома РИ, в частности в
отсутствии его количественных
критериев. Нельзя исключить, что
между РИ и связанными с ней
атерогенными изменениями состава
липидов в плазме крови, а также
другими компонентами синдрома РИ
имеют место не
причинно-следственные, а более
сложные ассоциативные соотношения.
Достаточно трудной в
методическом отношении является
сама идентификация феномена РИ.
Производившееся с этой целью в
некоторых эпидемиологических
исследованиях определение уровня
инсулина натощак позволяет судить
о РИ лишь косвенно и
приблизительно. Наиболее
адекватным является так называемый
метод эугликемической ГИМ,
требующий длительной инфузии
глюкозы и по этой причине не
пригодный для крупных
исследований. Приемлемой
альтернативой является оценка РИ в
условиях теста толерантности к
глюкозе.
Дальнейшее выяснение роли РИ
как фактора риска
сердечно-сосудистых заболеваний
требует проведения длительных,
тщательно контролируемых
исследований.
Литература:
Godsland I, Stevenson J. Insulin resistance: syndrom or tendency? Lancet 1995:346:100-3.
РЕЗИСТЕНТНОСТЬ К ИНСУЛИНУ: СВЯЗЬ МЕЖДУ ОЖИРЕНИЕМ И ЧАСТЫМ ВАРИАНТОМ СУБСТРАТА-1 ИНСУЛИНОВОГО РЕЦЕПТОРА
В. Назаренко
V. Nazarenko
Резистентность к
инсулину (РИ) тесно связана с
ожирением, инсулиннезависимым
сахарным диабетом, артериальной
гипертензией и риском развития
ишемической болезни сердца.
Известно, что РИ может быть вызвана
избыточным потребленим насыщенных
жиров, алкоголя, курением и
гиподинамией. Семейная и
этническая распространенность РИ
свидетельствует о том, что данный
феномен не только связан со стилем
жизни, но и
детерминирован генетически.
Недавно были описаны две аномалии в
аминокислотной последовательности
субстрата-1 инсулинового рецептора
(СИР-1) - внутриклеточного белка,
опосредующего действие инсулина.
Одна из этих аномалий - замещение
аланина пролином в кодоне 513, а
другая - замещение глицина
аргинином в кодоне 972.
Целью исследования было
изучение распространенности
полиморфизма СИР-1 в
репрезентативной выборке молодых
здоровых жителей Дании и его связи
с ожирением, РИ и биохимическими
нарушениями. Из 380 обследованных в
возрасте 18 - 32 лет 11 (3%) человек
оказались гетерозиготными по
кодону 513, а 34 (9%) - по кодону 972 СИР-1.
Один из обследованных (мужчина 23
лет с нормальной массой тела) имел
две аномальные аллели в кодоне 972.
У этого гомозиготного
индивидуума были выявлены резко
выраженная РИ, сниженная
толерантность к глюкозе и
посредством дексаметазонового
теста - транзиторный сахарный
диабет. Остальные обследованные с
аномальными вариантами СИР-1, не
имеющие избыточной массы тела, не
отличались от других обследованных
ни по РИ, ни по другим параметрам.
Однако для лиц с аномальным по
кодону 972 вариантом СИР-1 и
ожирением были характерны в 2 раза
более низкая чувствительность к
инсулину, а также достоверно более
высокий уровень глюкозы натощак и в
тесте на толерантность к глюкозе,
чем у обследованных с ожирением,
имевших СИР-1 обычного типа.
Считают, что наличие аномального по
кодону 972 варианта СИР-1
предрасполагает одновременно и к
ожирению, и к РИ и некоторым другим
нарушениям метаболизма.
Литература:
Clausen JO, et al. Insulin resistance: interactions between obesity and common variant of insulin receptor substrate-1. Lancet 1995:346:397-402.
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1 ТИПА И БЕРЕМЕННОСТЬ
3. Никитин
Z. Nikitin
Несмотря на то что
инсулинзависимый сахарный диабет 1
типа (ИЗСД) наблюдается как
осложнение менее 0,5% всех
беременностей, он составляет одну
из серьезных проблем акушерства и
гинекологии. В “доинсулиновую
эру” неонатальная смертность при
нем достигала 60%.
ИЗСД - хроническое аутоиммунное
заболевание, при котором
происходит разрушение бета-клеток
поджелудочной железы.
Известны некоторые гены
предрасположенности к ИЗСД, они
локализованы в 6-й хромосоме и
связаны с основным комплексом
биологического соответствия
тканей (МНС), ответственным за
кодирование трех молекул HLC - DP, DQ и
DR. Гены, не связанные с МНС,
находятся на коротком плече 11-й
хромосомы.
Выработка антител, вероятно,
усугубляется факторами внешней
среды (вирусные инфекции,
химические токсины и даже молочные
белки).
Риск
заболеть у детей больных женщин
невелик (1 - 3%). Если болен отец, риск
составляет 6,1%, оба родителя - 20%. У
однояйцовых близнецов риск
составляет от 30 до 60%. Неясно,
обусловлен ли риск генетически или
иммунологическая толерантность
плода к аутоантигенам бета-клеток
стимулируется в утробе матери.
Влияние на плод
Контроль за
метаболизмом беременных с ИЗСД и
интенсивная неонатальная терапия
снизили смерт ность в эти периоды
до 2-4%, но сегодня она остается
стабильной за счет необъяснимых
случаев гибели плода и врожденных
аномалий. Чаще это случается на 36-й
неделе, при крупном плоде
(макросомия), кетоацидозе,
сосудистых заболеваниях и
преэклампсии.
Преждевременные роды связывают
с хронической гипоксией плода,
полицитемией, повышенной
агрегацией эритроцитов, появлением
молочной кислоты в моче и
гипертрофической кардиомиопатией
плода. При осуществлении
тщательного метаболического
контроля угроза спонтанного
выкидыша не превышает таковую у
здоровых, но риск увеличивается,
если в течение первых 3 мес
беременности концентрации
гликозилированного гемоглобина
или глюкозы в крови до приема пищи
превышают соответственно 12% и 6,7
ммоль/л (120 мг/дл).
К причинам хронической гипоксии
плода относят диабетическую
васкулопатию, кетоацидоз,
изменения диссоциации
оксигемоглобина у беременной;
снижение маточно-плацентарного
кровообращения из-за
гипергликемии, кетоацидоза и
преэклампсии; гипергликемию и
гиперинсулинемию и кетонемию у
плода. Рассматриваются
многочисленные
патофизиологические механизмы
этих процессов и состояний.
Врожденные пороки развития. Они
встречаются в 2-4 раза чаще, чем при
нормальной беременности. Пороки,
несовместимые с жизнью, составляют
40% причин перинатальной смерти.
Факторами риска их возникновения
при ИЗСД являются плохой контроль
диабета до зачатия, длительность
болезни свыше 10 лет и диабетическая
патология сосудов. Нельзя
исключать и генетические причины,
так как уродства чаще встречаются у
женщин с гаплотипами HLA DR3 и DR4.
Предполагают, что уже на самых
ранних этапах беременности
гипергликемия нарушает
органогенез, возможно, на уровне
желточного мешка. Косвенно это
подтверждается значительным
снижением частоты уродств при
контроле уровня глюкозы на ранних
стадиях беременности (1990 г.). Было
высказано предположение, что
гипогликемия и гиперинсулинемия
также могут вызывать уродства, но
эта гипотеза пока не
подтверждается.
Особенно высок риск повреждения
мозговой трубки (19,5 на 1000 по
сравнению с 2 на 1000 при нормальной
беременности). Синдром “каудальной
регрессии”, считавшийся
патогномоничным для диабета,
встречается лишь у 0,5% младенцев, и
только 8 - 16% детей с этим пороком
рождаются от матерей с ИЗСД. В 5 раз
чаще, чем у здоровых, встречаются
пороки сердца, нередки поражения
почек и кишечные аномалии.
Предродовые аномалии развития
можно выявить путем определения
уровня НbA1,
сывороточного альфа-фетопротеина
(для дефектов мозговой трубки, 15 - 18
нед беременности), анатомического
обзора плода при сканировании II
степени (18 - 20 нед). Точность
прогноза возрастает при сочетании
этих методов.
Отклонения массы плода.
Плод, масса которого превышает 4,5
кг, следует считать крупным.
Частота макросомии при ИЗСД
колеблется от 8 до 43%. При этом
возрастает риск родовых травм и
метаболических осложнений у
новорожденных. Риск макросомии
значительно выше при концентрации
глюкозы в крови беременной свыше 7,2
ммоль/л (130 мг/дл). Наиболее ценные в
прогностическом отношении данные
получены при измерениях через 1 ч
после еды в последние 3 мес
беременности.
Другая крайность - гипотрофия
плода, встречающаяся при ИЗСД в 20%
случаев. Основная ее причина -
васкулопатии и преэклампсия. К
другим относятся почечные
расстройства беременной,
хроническая гипертензия и плохой
контроль обмена в период
органогенеза.
Осложнения у матерей
По
классификации Pedersen риск неудачного
исхода беременности повышен у
женщин с диабетическим
кетоацидозом, преэклампсией,
пиелонефритом, а также у женщин,
лишенных необходимого ухода и
внимания.
Почти 80% беременностей при ИЗСД
осложняются по меньшей мере одним инфекционным
заболеванием матери (против 26% у не
страдающих диабетом). Повышена
частота урогенитальных,
респираторных раневых и
эндометрических осложнений.
Частота послеродовых инфекций в 5
раз выше, чем у здоровых рожениц.
Преэклампсия (ПЭ)
осложняет 13,6% беременностей у
женщин с ИЗСД (против 5% у здоровых).
Перинатальная смертность при
ней составляет 60 на 1000 родившихся
от больных диабетом с ПЭ против 3,3
на 1000 при неосложненном диабете. В
патогенезе ПЭ, как и в патогенезе
диабета, играет роль дисбаланс
простагландинов.
В группе высокого риска (ИЗСД,
осложненный нефропатией и
гипертонией) рекомендуют для
профилактики ПЭ применять малые
дозы аспирина.
Нефропатия (НП) встречается в 5%
беременностей. Риск
неблагоприятного исхода можно
прогнозировать при суточной
протеинурии свыше 300 мг в первые 3
мес беременности.
В первые 3 мес гипертония
обнаруживается у 30% беременных с
диабетической НП и к моменту родов -
у 75%. Более чем в половине случаев
при НП роды наступают до 37 нед
беременности, а в 50 - 60% случаев
производят кесарево сечение. Из
других осложнений отмечены
серьезные отеки из-за
гипоальбуминемии, а также
резистентная к лечению
нормохромная и нормоцитарная
анемия.
При нарушенной функции почек
нередко возникает необходимость
гемодиализа (ГД) и даже пересадки
почек. При ГД роды почти всегда
преждевременны.
Обсуждаются трудности терапии
почечных осложнений. Несмотря на
сказанное, при НП исход
беременности в 70% случаев успешный.
Тем не менее плохой
перинатальный исход возможен при:
• протеинурии свыше 3 г/сут;
• содержании креатинина в
сыворотке более! 30 ммоль/л (1,5 мг/дл);
• среднем АД выше 107 мм рт. ст.
Даже при хорошо протекающей
беременности уровень длительной
послеродовой заболеваемости высок.
Подробно рассматриваются
лечение и профилактика
диабетической ретинопатии и
диабетической нейропатии.
Контроль диабета во время беременности
Прежде всего
до наступления беременности
женщина с ИЗСД должна получить
четкие инструкции о питании в
период беременности; следует
провести инсулинотерапию и достичь
эугликемии; необходимо оценить
функцию почек и провести
офтальмологическое обследование.
Беременность следует отложить
до достижении концентрации НЬА}
менее 8% (0,08 SI единиц).
В идеале концентрация глюкозы в
плазме должна быть ниже 5 ммоль/л (100
мг/дл) натощак и менее 7,8 ммоль/л (140
мг/дл) после еды. (NB! Показания
различных глюкометров для
домашнего пользования ниже на 15%).
Рекомендуемая диета. Общее
суточное количество энергии должно
составлять 30-35 ккал на 1 кг
идеальной массы тела при 6-разовом
дробном питании. 55% должны
составлять углеводы, 20% белки, 25%-
жиры (не менее 10% насыщенных).
Подробно рассмотрены вопросы
инсулинотерапии.
Если беременность осложняется
кетоацидозом, риск потери плода
составляет 20%, что происходит, в
основном, в первые 3 мес
беременности. Поэтому кетоацидоз
требует как можно более ранней
коррекции.
Литература:
Garner P. Revue article. Type I diabetes mellitus and pregnancy. Lancet 1995:346:157-61.