string(5) "18761"

Лечение сердечно–сосудистых заболеваний и, в частности, артериальной гипертонии, требует значительных финансовых затрат. Большое количество гипотензивных препаратов различных групп создает определенные трудности при выборе оптимального медикамента для коррекции артериального давления.
По мнению экспертов Европейского общества кардиологов, при определении показаний к антигипертензивной терапии необходимо принимать во внимание следующие обстоятельства: степень сердечно–сосудистого риска и уровень систолического и диастолического артериального давления. Степень сердечно–сосудистого риска является основным показанием для назначения антигипертензивных препаратов, кроме того, чем выше уровень артериального давления, тем больше показаний к проведению гипотензивной терапии.
Основная цель лечения больных с высоким уровнем артериального давления заключается в максимальном снижении длительного риска развития сердечно–сосудистых осложнений и смертности от них. Для этого требуется не только снижение повышенного артериального давления, но и коррекция всех обратимых факторов риска (включая курение, сахарный диабет, дислипидемию), лечение сопутствующих заболеваний.
Цель гипотензивной терапии состоит в снижении артериального давления до уровня ниже 140/90 мм рт.ст. у всех больных артериальной гипертонией. При хорошей переносимости полезно снижение артериального давления до более низких значений. При проведении гипотензивной терапии следует иметь в виду, что трудно достигнуть снижения систолического артериального давления ниже 140 мм рт.ст., особенно у лиц пожилого возраста.
У большинства (если не у всех) больных с артериальной гипертонией артериальное давление следует снижать постепенно, достигая целевого в течение нескольких недель. Как правило, целевого уровня артериального давления не удается достигнуть с помощью монотерапии, поэтому требуется назначение комбинированной терапии.
По сравнению с монотерапией комбинированная терапия имеет свои недостатки и преимущества. Основной недостаток комбинированной терапии заключается в том, что больному может быть назначен ненужный антигипертензивный препарат. Преимущества заключается в том, что, во–первых, при использовании двух препаратов с разным механизмом действия легче контролировать повышенное артериальное давление и его осложнения, во–вторых, при использовании двух препаратов каждый препарат может назначаться в низкой дозе, что уменьшает вероятность развития побочных эффектов, в–третьих, фиксированные низкодозовые комбинации позволяют принимать два препарата в виде одной таблетки, что повышает готовность больных выполнять рекомендации лечащего врача.
В 1993 г. эксперты ВОЗ и Международного общества по изучению артериальной гипертонии подтвердили использование на начальном этапе терапии диуретиков и b–адреноблокаторов, а также использование ингибиторов АПФ и антагонистов кальция в качестве альтернативных медикаментов.
Эксперты Европейского общества кардиологов считают, что пять основных классов лекарственных препаратов подходят для начальной и поддерживающей терапии артериальной гипертензии: диуретики, b–адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы ангиотензиновых рецепторов. По мнению экспертов Европейского общества кардиологов, в настоящее время нет достаточных доказательств в пользу широкого использования a–адреноблокаторов и агонистов имидазолиновых рецепторов при лечении больных артериальной гипертензией.
Основываясь на результатах многоцентровых рандомизированных исследований, эксперты Европейского общества кардиологов заключают, что в настоящее время нет доказательств, что существуют сколько–нибудь значительные различия между тиазидными диуретиками, b–адреноблокаторами, антагонистами кальция, ингибиторами АПФ и блокаторами ангиотензиновых рецепторов в отношении их способности предотвращать развитие мозгового инсульта, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности или снижать смертность от сердечно–сосудистых причин. По данным одного мета–анализа, антагонисты кальция несколько лучше защищают от инсульта, чем диуретики или b–адреноблокаторы, но повышают риск развития сердечной недостаточности. В другом мета–анализе не выявлено каких–либо преимуществ ингибиторов АПФ перед диуретиками или b–адреноблокаторами в плане предотвращения любых сердечно–сосудистых событий или инфаркта миокарда, а также в плане снижения общей или сердечно–сосудистой смертности. В то же время ингибиторы АПФ уступали диуретикам или b–адреноблокаторам в способности предотвращать развитие сердечной недостаточности.
Таким образом, нет убедительных доказательств того, что между тиазидными диуретиками, b–адреноблокаторами, антагонистами кальция, ингибиторами АПФ и блокаторами ангиотензиновых рецепторов существуют значительные различия в способности предупреждать развитие сердечно–сосудистых осложнений у больных артериальной гипертензией.
В Российских национальных рекомендациях говорится, что к вышеперечисленным группам гипотензивных препаратов можно добавить еще один класс – препараты центрального действия.
Антигипертензивные препараты центрального действия представлены такими известными средствами, как резерпин, метилдопа, клонидин, а также новым средством – моксонидином. Клонидин и метилдопа действуют как агонисты центральных a2–рецепторов. Моксонидин является агонистом так называемых имидазолиновых рецепторов. В отличие от старых препаратов моксонидин практически не имеет серьезных побочных эффектов. Он оказывает благоприятное влияние на показатели углеводного и липидного метаболизма, что позволяет применять его для лечения больных артериальной гипертонией с сахарным диабетом и метаболическим синдромом.
Метилдопа наиболее широко применяется при гипертонии беременных, так как это практически единственный из гипотензивных препаратов, не оказывающий влияния на плод. Резерпин и клонидин в настоящее время не рассматриваются как препараты первой ступени из–за их психотропного воздействия.
Клонидин отличает быстрый гипотензивный эффект, поэтому его применяют для купирования гипертонических кризов.
Нельзя не сказать о важном преимуществе резерпина и клонидина: их дешевизне. Это привлекает к названным препаратам многих пациентов, и если у них нет возможности лечиться современными препаратами, то врач может согласиться с таким лечением при условии тщательного контроля за больным.
Гипотензивный препарат Адельфан представляет собой комбинацию антигипертензивных компонентов, имеющих различные точки приложения своего действия и взаимно дополняющих гипотензивные эффекты друг друга.
Резерпин вызывает истощение депо катехоламинов в окончаниях постганглионарных симпатических нервов и в ЦНС. Вследствие этого способность депонировать катехоламины нарушается на довольно продолжительный период времени. Истощение запасов катехоламинов приводит к нарушению передачи импульсов в окончаниях симпатических нервов, что, в свою очередь, приводит к снижению тонуса симпатической нервной системы (при этом активность парасимпатической нервной системы не изменяется). Таким образом, резерпин снижает повышенное артериальное давление и ЧСС. Кроме того, резерпин оказывает седативный эффект. Резерпин вызывает также истощение запасов других нейромедиаторов, например, серотонина, допамина, нейропептидов и адреналина в центральных и периферических нейронах. Эти эффекты резерпина могут играть роль в реализации его фармакологических эффектов и антигипертензивного действия.
После приема резерпина внутрь его гипотензивный эффект развивается медленно, максимум действия достигается только через 2–3 недели и поддерживается в течение длительного времени.
Дигидралазина сульфат снижает тонус гладкой мускулатуры артериальных сосудов (преимущественно артериол) и уменьшает периферическое сосудистое сопротивление. В большей степени сосудистое сопротивление снижается в сосудах сердца, почек, головного мозга и других внутренних органов и в меньшей степени – в сосудах кожи и скелетных мышц. Если снижение артериального давления не носит чрезмерно выраженного характера, кровоток в расширенном кровеносном русле в целом усиливается. Преимущественное расширение артериол (а не венул) уменьшает выраженность ортостатической гипотензии и способствует повышению сердечного выброса.
Расширение сосудов, приводящее к синжению артериального давления (в большей степени диастолического, чем систолического), сопровождается рефлекторным увеличением ЧСС и сердечного выброса, что может быть нивелировано за счет комбинирования дигидралазина с резерпином, который подавляет симпатическую нервную систему.
Применение дигидралазина может привести к задержке натрия и воды в организме и, следовательно, к снижению диуреза и развитию отеков. Эти нежелательные явления можно предотвратить одновременным применением диуретика, например, гидрохлортиазида.
Гидрохлортиазид – тиазидный диуретик, действующий в кортикальном сегменте петли Генле и дистальных отделах почечных канальцев. Тормозит реабсорбцию ионов хлора и натрия (за счет антагонистического взаимодействия с транспортным ферментом натрий–хлор) и усиливает реабсорбцию ионов кальция (механизм неизвестен). Повышение количества и/или скорости поступления ионов натрия и воды в кортикальный сегмент собирательных трубочек приводит к увеличению секреции и выведения ионов калия и водорода.
У больных с нормальной функцией почек увеличение диуреза отмечается после применения всего 12,5 мг гидрохлортиазида. Увеличение экскреции с мочой натрия и хлора и несколько менее выраженное увеличение калийуреза зависят от дозы гидрохлортиазида. После приема препарата внутрь диуретический и натрийуретический эффекты начинаются через 1–2 часа, через 4–6 часов достигают максимума и продолжаются в течение 10–12 часов. Диурез, вызванный тиазидами, сначала приводит к уменьшению объема циркулирующей плазмы, сердечного выброса и системного артериального давления, возможна также активация системы ренин–ангиотензин–альдостерон. При длительном применении гидрохлортиазида поддержание гипотензивного эффекта обеспечивается за счет уменьшения периферического сосудистого сопротивления. Сердечный выброс возвращается к исходным значениям, сохраняется небольшое уменьшение объема плазмы и увеличение активности ренина плазмы.
Дозу препарата следует подбирать индивидуально. Лечение начинают с назначения минимальной дозы, которую можно постепенно (не чаще, чем через каждые 2–3 недели) повышать – в зависимости от реакции больного на лечение. Суточная доза обычно составляет 1–3 таблетки, кратность приема препарата 2–3 раза в сутки.
Многообразие механизмов, обусловливающих повышение артериального давления, определило целесообразность применения антигипертензивных средств с различными механизмами действия. Однако при назначении монотерапии с использованием препарата какого–либо одного класса (диуретиков, b–блокаторов или других средств) можно достичь стойкого снижения артериального давления только у 50% больных. При использовании антигипертензивных препаратов в различных сочетаниях снижение артериального давления наблюдается у большего числа пациентов.
Однако индивидуальный подбор оптимального сочетания обусловливает увеличение числа применяемых медикаментов и/или кратности их введения. В результате снижается готовность больных выполнять предписанный режим терапии. Более того, у многих пациентов, помимо артериальной гипертонии, имеются и другие заболевания, по поводу которых они также принимают лекарственные препараты. Такая медикаментозная нагрузка приводит к тому, что гипотензивные средства пациенты применяют нерегулярно. Свой вклад вносит и малосимптомное течение артериальной гипертонии, особенно у больных со сравнительно небольшим повышением артериального давления.
При исследовании клинической эффективности Адельфана (резерпин 0,1 мг, дигидралазин 10 мг) – антигипертензивного препарата в готовой комбинированной лекарственной форме, установлено адекватное снижение как систолического, так и диастолического артериального давления в процессе длительной (более 6 месяцев) гипотензивной терапии. Также отмечено увеличение толерантности к физической нагрузке и уменьшение массы миокарда левого желудочка у основной массы пациентов в процессе длительной гипотензивной терапии адельфаном.
Несмотря на очевидные достижения последних двух десятилетий в области изучения клиники, патогенеза и лечения, артериальная гипертензия по–прежнему остается одним из самых распространенных, тяжелых и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно–сосудистой системы.
Учитывая уровень доходов населения России, зачастую фармакоэкономические параметры являются определяющими при выборе лечения больного. Препараты центрального действия, в частности, Адельфан, в настоящее время относятся к доступным по цене препаратам.
Цена – важнейший показатель приверженности терапии для большинства населения мира и России. Адельфан значительно дешевле других гипотензивных препаратов, следовательно, его назначение является наиболее экономически эффективным для больных артериальной гипертензией, не имеющих возможности применять дорогостоящие современные препараты.