string(5) "18705"

Вместе с тем лечение ОА затруднено из–за еще недостаточного арсенала лекарственных средств. Традиционно используемые нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) оказывают симптоматическое действие, уменьшая болевой синдром и проявления воспаления в суставах. Основным недостатком данных препаратов является наличие выраженных побочных реакций, особенно в отношении желудочно–кишечного тракта и сердечно–сосудистой системы; более того, некоторые из них отрицательно влияют на метаболизм суставного хряща. Применение препаратов, потенциально способных модифицировать обменные процессы в хряще, привлекает к себе внимание прежде всего из–за их безопасности при лечении ОА. Они характеризуются, с одной стороны, сопоставимым с НПВП действием на боль и функцию суставов, с другой – некоторыми хондропротективными свойствами и способностью повлиять на течение заболевания и его исход.
На сегодняшний день наиболее изученными препаратами, обладающими как симптом–модифицирующими, так и структурно–модифицирующими свойствами, являются хондроитин сульфат (ХС) и глюкозамин (Г). Их эффективность в лечении ОА уже доказана рядом экспериментальных и клинических исследований, в которых проводилась оценка как симптоматического эффекта этих препаратов, так и рентгенологической прогрессии заболевания (динамики сужения суставной щели) на фоне их применения.
Эффективность ХС и Г у пациентов с ОА продемонстрирована в нескольких многоцентровых двойных слепых плацебо–контролируемых исследованиях, в которых отмечено воздействие препаратов на болевой синдром, позволяющее уменьшить потребность в НПВП [1–3], а также стабилизирующее влияние их на ширину суставной щели [4–6]. Помимо этого, данной группе лекарственных средств свойственно наличие последействия, т.е. сохранения клинического эффекта в течение определенного времени после их отмены (до 4–х недель для Г [7] и до 3–х месяцев для ХС [2]), а также хорошая переносимость.
При изучении механизмов действия ХС и Г было обнаружено, что они во многом совпадают: оба препарата способны повышать синтез протеогликанов и коллагена, уменьшать активность лейкоцитарной эластазы, коллагеназы и аггрекеназы, подавлять ИЛ–1–стимулированный синтез простагландинов фибробластами [8–12]. В то же время имеются некоторые принципиальные различия, касающиеся, в первую очередь, воздействия на субхондральную кость и синовиальную оболочку. Считается, что способность нормализовать костный обмен свойственна ХС, также как и возможность мобилизации фибрина, липидов и депозитов холестерина в синовии и субхондральных кровеностных сосудах, а также уменьшения апоптоза хондроцитов [13]. Данный факт послужил предпосылкой для создания комбинированных препаратов с целью потенцирования взаимодополняющего действия ХС и Г, а также реализации всего спектра механизмов их действия. Кроме того, некоторые исследователи полагают, что эффект обоих препаратов мог быть преувеличен из–за методологических ошибок, т.к. в ряде плацебо–контролируемых исследований последних лет не выявлено разницы между препаратом и плацебо по влиянию на боль, скованность и функциональную недостаточность суставов [14].
Сравнительно недавно стали появляться работы по сочетанному применению ХС и Г у больных с ОА. Предполагают, что их комбинация может оказывать более быстрый и выраженный эффект по сравнению с монотерапией, что подтверждено экспериментальными исследованиями [15]. Отличительной особенностью таких комбинированных препаратов является время наступления эффекта в среднем через 2–8 недель от начала лечения и сохранение его в течение 2–3 месяцев после завершения терапии.
Эффективность комбинированной терапии продемонстрирована в ряде открытых исследований (оценивались препараты Хондро нова и Артра). Препарат Терафлекс тоже представляет собой комбинацию 2–х солей – хондроитин сульфата (400 мг) и глюкозамин гидрохлорида (500 мг) в одной капсуле. Открытое исследование данного препарата у больных с ОА было проведено в ГУ Институт ревматологии РАМН.
Цель исследования: изучение клинической эффективности, переносимости, безопасности и длительности последействия препарата Терафлекс у пациентов с гон– и коксартрозом.
Материалы и методы
Пациенты: исследование проведено у 50 амбулаторных больных (48 женщин и 2 мужчин) с ОА коленных (88%) или тазобедренных (12%) суставов. Диагноз удовлетворял диагностическим критериям ОА Американской коллегии ревматологов. Средний возраст больных, включенных в исследование, составил 61,3 года (от 45 до 70 лет), длительность заболевания – 8,2 года (40% больных имели давность болезни меньше 5 лет, 38% – 5–10 лет и 22% – больше 10 лет). Все больные имели II (82,2%) или III (17,8%) рентгенологическую стадию гон– или коксартроза по Kellgren–Lawrence, выраженный болевой синдром (интенсивность боли при ходьбе 40 мм и более по визуальной аналоговой шкале – ВАШ), принимали НПВП по меньшей мере 30 дней за последние 3 месяца. Критериями исключения являлись: интенсивность боли при ходьбе менее 40 мм по ВАШ, вторичный ОА, одновременное применение других хондропротекторов. Все пациенты подписали согласие на участие в исследовании.
Дизайн: длительность исследования составила 6 месяцев. В течение 4–х месяцев больные получали Терафлекс (2 капсулы в сутки первые 3 недели, далее по 1 капсуле в сутки) и ибупрофен (по 400 мг 3 раза в сутки с возможностью последующего снижения дозы), и 2 месяца – наблюдались без лечения. 11 больным с 3–го месяца лечения доза Терафлекса была повышена до 2 капсул в сутки.
Оценка эффективности и переносимости проводилась по специально разработанной тематической карте. Клиническое обследование больных осуществлялось в начале исследования, на 60, 120–й дни лечения и 180–й день (оценка последействия препарата после его отмены). Эффективность Терафлекса оценивалась по общепринятым критериям оценки препаратов для лечения ОА: индексу WOMAC (оценка по ВАШ болевого синдрома, утренней скованности и функциональной недостаточности), потребности в НПВП, оценке эффективности лечения врачом и больным. Статистический анализ проведен с использованием общепринятых статистических методик.
Результаты
Полный 6–месячный курс лечения завершили 47 пациентов. У двух больных, выбывших из исследования, были диагностированы опухолевые процессы: у 1 женщины (63 лет) в молочной железе и у 1 мужчины (75 лет) в легких (больные получали Терафлекс в течение 1,5 месяцев, развитие опухолевых процессов, по мнению исследователей, не связано с изучаемым препаратом). Третья больная выбыла из–за развития гастралгий и метеоризма на фоне приема Терафлекса.
Анализ результатов показал достоверное снижение функционального индекса WOMAC у больных через 4 месяца от начала терапии. После отмены препарата (в течение 2–х месяцев) улучшение сохранялось по всем составляющим индекса WOMAC, и хотя отмечалось небольшое нарастание их значений, ни один из показателей не вернулся к исходному уровню, различия сохраняли статистическую достоверность по сравнению с исходными данными. Динамика индекса WOMAC на фоне терапии Терафлексом и в период наблюдения представлена в таблице 1.
Уменьшение болевого синдрома, скованности и функциональной недостаточности относительно первоначальных величин составило через 4 месяца терапии Терафлексом 36,7%, 41,6% и 24,4% соответственно. На этом фоне у 26 пациентов удалось снизить дозу ибупрофена с 1200 до 800 мг в день, а у 3 пациентов – отменить препарат.
Общая эффективность 4–месячной терапии Терафлексом в большинстве случаев была оценена как улучшение, в течение 2–х месяцев наблюдения без терапии у 14,8% больных отмечалось ухудшение состояния (табл. 2).
При анализе результатов терапии у пациентов, принимающих 1 (n=36) и 2 (n=11) капсулы Терафлекса в сутки, достоверных различий в степени уменьшения болевого синдрома, скованности и функциональной недостаточности отмечено не было. Однако анализ выраженности последействия препарата выявил существенные различия между этими группами. Среди 36 больных, принимающих 1 капсулу Терафлекса на протяжении всего периода лечения, улучшение состояния в течение 2 месяцев наблюдения отметили только 44,4% больных. У 55,5% больных отмечалось отсутствие эффекта, из них у 11,1% произошло ухудшение – усиление болей в суставах. У 11 больных, у которых доза препарата была повышена до 2–х капсул в сутки, эффект терапии в период наблюдения сохранялся.
Переносимость Терафлекса была хорошей, наблюдаемые нежелательные явления в основном были связаны с сочетанным приемом ибупрофена.
Нежелательные явления приведены в таблице 3.
Заключение
Таким образом, Терафлекс является эффективным препаратом для лечения ОА крупных суставов. В настоящем исследовании подтверждено его симптом–модифицирующее действие: препарат эффективно уменьшает боль, сохраняет и улучшает функцию суставов, позволяет снизить дозу применяемых НПВП. Кроме того, Терафлекс обладает хорошей переносимостью и безопасностью. Вместе с тем для получения стойкого и выраженного эффекта необходимо, по–видимому, проводить терапию в постоянной дозе 2 капсулы в сутки.
Для подтверждения структурно–модифицирующих свойств комбинированной терапии необходимо проведение дальнейших длительных исследований с оценкой «конечных точек» замедления прогрессирования, т.е. изменения ширины суставной щели на рентгенограммах и объема суставного хряща на МРТ, а также определением концентрации матриксных белков в сыворотке крови и синовиальной жидкости.

Литература
1. Uebelhart D, Knussel O, Theiler R. Efficacy and tolerability of oral chondroitin–sulfate in painful knee osteoarthritis: a double–blind, placebo–controlled, multicentre 6–month trial. Osteoarthritis Cartilage, 1999;7, Suppl A, abstr 144.
2. Morreale P, Manopulo R, Galati M et al. Comparison of the anti–inflammatory efficacy of chondroitin–sulfate and diclofenac sodium in patients with knee osteoarthritis. J Rheumatol, 1996,23:1385–91.
3. Rovati LC. Clinical development of glucosamine sulfate as selective drug in osteoarthritis. Rheumatology Europe 1997;26:70.
4. Register J–Y, Rovati L, Deroisy R et al. Glucosamine sulfate slows–down osteoarthritis progression in postmenopausal women : pooled analysis of two large, independent, randomized, placebo–controlled, double–blind, prospective 3–year trials. Ann Rheum Dis 2002, 61 (Suppl 1):THU0196.
5. Malaise M, Marcolongo R, Uebelhart D, et al. Efficacy and tolerability of 800 mg oral chondroitin 4,6–sulfate in the treatment of knee osteoarthritis: a randomized, double–blind multicentre study versus placebo. In: Mautone G, Tajana E, Rovati S, Vacher D, editors. New a ppoaches in OA. Zurich:Litera Rheumatologica 24, EULAR;1999:15–20.
6. Uebelhart, Thonar E, Delmas P et al. Effects of oral chondroitin sulfate on the progression of knee osteoarthritis: a pilot study. Osteoarthritis Cartilage 1998; 6 (suppl A): 39–46.
7. Rovati LC. Clinical efficacy of glucosamine sulfate in osteoarthritis of the spine. Rev Esp Reumatol 1993;20:325.
8. Baici A, Bradamante P. Interaction between human leukocyte elastase and chondroitin sulfate. Chem Biol Interaction 1984; 51:1–11.
9. Lippielo L, Grande D. In vitro chondroprotection of glucosamine and chondroitin sulfate in a rabbit model of a OA and demonstration of metabolic synergy on chondrocyte in vitro. Ann Rheum Dis 2000, 59 (Suppl 1):266.
10. Yaron I, Shirasi R, Judovich R, Yaron M. Chondroitin sulfate inhibits prostaglandin E2 production in synovial cell cultures and reverses IL–1 inhibition of cartilage synthesis. Ann Rheum Dis 2000, 59 (Suppl 1):265.
11. Bassleer C., Reginster J–Y., Franchimont P. Effect of glucosamine on differentiated human chondrocytes cultivated in clusters. Rev Esp Reumatol 1993; 20 (suppl):96.
12. Sandy JD, Boyer H, Hymer SS et al. Control of chondrocyte aggrecanase by glutamine supply. Transaction of the 44th Annual Meeting of the Orthopedic Research Society; New Orleans, LA; March 1998. Abstract.
13. Reveliere D, Mentz F, Merie–Beral H et al. Protective effect of chondroitin 4,6–sulfate on apoptpsis of rabbit articular chondrocytes – preliminary resultes. In: Mautone G, Tajana E, Rovati S, Vacher D, editors. New appoaches in OA. Zurich:Litera Rheumatologica 24, EULAR;1999:15–20.
14. McAlindon T, Formica M, LaValley M, Lehmer M, Kabbara K. Effectiveness of glucosamine for symptoms of knee osteoarthritis: results from an internet–based randomized double–blind controlled trial. Am J Med 2004 Nov 1; 117(9):643–9.
15. Lippielo L., Woodword J., Karpman D. et al. Beneficial effect of cartilage structure modyifing agents tested in chondrocyte and rabbit instability model osteoartrosis. Arthr. Rheum., 1999, suppl. 42, 256.