string(5) "19128"

Смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, но у пациентов, требующих госпитализации, она доходит до 21,9%; от нозокомиальных – 20%; у пожилых больных – до 46%. До применения пенициллина смертность от пневмококковой пневмонии с бактериемией составляла 83%. В большинстве случаев антибактериальная терапия при пневмониях назначается эмпирически, только в половине наблюдений возможно определение возбудителя. Приведенные данные отражают сложность многогранной проблемы пневмоний и определяют необходимость поиска путей оптимизации как диагностики, так и лечения этого заболевания.
Определение возбудителя, тяжести состояния и антибактериальная терапия являются ключевыми вопросами и наиболее часто разбираются в клинических рекомендациях.
г В США ежегодно регистрируется 2–4 миллиона случаев заболевания пневмонией.
г Наибольшая заболеваемость встречается в возрасте моложе 5 лет и старше 75 лет – 30–35 случаев на 1000 населения.
г При первичных пневмониях, требующих госпитализации, смертность достигает 21,9%.
г Смертность в возрасте 81–90 лет достигает 46%.
Этиология
Большинство известных руководств подробно рассматривает вопросы этиологии внебольничных пневмоний, напрямую связывая успехи в лечении с возможностями определения возбудителей пневмонии.

При внебольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются:
Streptococcus pneumoniae 20–60%
Mycoplazma pneumoniae 1–6%
Hemophilus influenzae 3–10%
Influenza virus 2–15%
Chlamidia pneumoniae 4–6%
Legionella spp. 2–8%
Staphylococcus aureus 3–5%
Грамотрицательная флора 3–10%
В 20–30% наблюдений этиология пневмоний не устанавливается.
О значимости пневмококка говорят данные о его распространенности при пневмониях:
Великобритания 34%
Швеция 46%
Испания 14%
США 15%
Канада 8%
Касаясь вопроса об этиологии пневмоний, нельзя не обратить внимания на данные о вирулентности микроорганизмов и их влиянии на тяжесть заболевания и смертность. Наблюдается следующая смертность при первичных пневмониях в зависимости от возбудителя: от 51% при пневмонии, вызванной синегнойной палочкой, 35,7% – клебсиеллой, 35,3% – кишечной палочкой, 31,8% золотистым стафилококком и так далее до 0,0% при пситаккозе.

Возбудитель Смертность, %
Синегнойная палочка 51,1%
Клебсиелла 35,7%
Кишечная палочка 35,3%
Стафилококк золотистый 31,8%
Смешанная флора 23,6%
Стрептококки А и B 16,7%
Легионелла 14,7%
Пневмококк 12,3%
Хламидия пневмонии 9,5%
Протей 8,3%
Гемофильная палочка 7,4%
Микоплазма пневмонии 1,4%
Хламидия пситаци 0,0%
Возбудители – вирусы:
Грипп А 9,0%
Парагрипп 6,7%
Респираторно–синцитиальный 5,0%
Аденовирус 0,0%
Грипп В 0,0%
При обсуждении вопросов этиологии приводятся различные данные, используя которые можно косвенно судить о возбудителе. Так, используются анамнестические сведения. С учетом анамнестических данных можно предположить, что алкоголики часто заболевают клебсиеллезной пневмонией, во время эпидемии гриппа велика вероятность стафилококковой пневмонии и т.д. (табл. 1) Конечно, важно знать, что пневмония может быть вызвана и нереспираторной флорой.
Типичные микроорганизмы (около 85%)
Streptococcus pneumoniae
Penicillin–sensitive S. pneumoniae
Penicillin–resistant S. pneumoniae
H. influenzae
Ampicillin–sensitive H. influenzae
Ampicillin–resistant H. influenzae
Moraxella catarrhalis
(пенициллинрезистентная)
Атипичные возбудители (около 15%)
Legionella species
Mycoplasma species
C. pneumoniae
Редкие возбудители
Klebsiella pneumoniae – у алкоголиков
Staphylococcus aureus – эпидемия гриппа
Pseudomonas aeruginosa – у пациентов с муковисцедозом, бронхоэктазами
Нелегочные возбудители
Nonaeruginosa pseudomonads
Stenotrophomonas (Xanthomonas) maltophilia
Citrobacter freundii
Burkholderia (Pseudomonas) cepacia
Citrobacter koseri
Enterobacter species
Flavobacterium species
Enterobacter cloacae
Flavobacterium meningisepticum
Enterobacter agglomerans
Enterococcus species
В некоторых руководствах приводятся подробные рекомендации по определению возбудителя в зависимости от анамнеза. Так, при хронической обструктивной болезни легких наиболее частыми возбудителями являются наряду с пневмококком гемофильная палочка и моракселла катаралис, у больных СПИДом наряду с типичными возбудителями могут иметь место (и это особенность СПИДа) пневмоциста карини, цитомегаловирус и т.д.
Критерии госпитализации,
тяжести и прогноза пневмонии
Не менее важная тема, чем этиология – это тяжесть заболевания, которая может быть определяющей для выбора тактики лечения и объема антибактериальной терапии. Госпитализируются пациенты из групп риска по возрасту, сопутствующим хроническим заболеваниям, которые ухудшают прогноз, по клиническим и по объективным данным обследования (рентгенологическим, лабораторным) (табл. 2). В руководствах приводятся критерии балльной оценки тяжести состояния, где пациенты разделены на 5 классов в зависимости от вероятности летального исхода, и рекомендации по амбулаторному или стационарному лечению (табл. 3).
Критерии для госпитализации
Госпитализация больных с пневмонией показана при наличии следующих факторов:
• возраст старше 70 лет;
• сопутствующие хронические заболевания:
– хроническая обструктивная болезнь легких;
– застойная сердечная недостаточность;
– хронические гепатиты;
– хронические нефриты;
– сахарный диабет;
– алкоголизм или токсикомания;
– иммунодефициты;
• неэффективное амбулаторное лечение в течение трех дней;
• спутанность или снижение сознания;
• возможная аспирация;
• число дыханий более 30 в минуту;
• нестабильная гемодинамика;
• септический шок;
• инфекционные метастазы;
• многодолевое поражение;
• экссудативный плеврит;
• абсцедирование;
• лейкопения менее 4000/мл или лейкоцитоз более 20000;
• анемия: гемоглобин менее 9 г/мл;
• почечная недостаточность: мочевина более 7 ммоль;
• социальные показания.
Показания для проведения
интенсивной терапии
Дыхательная недостаточность:
– РО2/FiO2 <250 (<200 при ХОБЛ);
– признаки утомления диафрагмы;
– необходимость в механической вентиляции.
Недостаточность кровообращения:
– шок: систолическое АД<90 мм рт.ст., диастолическое АД<60 мм рт. ст.;
– необходимость введения вазоконстрикторов чаще, чем через 4 часа;
– диурез < 20 мл/ч.
Острая почечная недостаточность и необходимость диализа.
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
Менингит.
Кома.
Основные принципы антибактериальной терапии заключаются в следующем. При наличии бактериальной инфекции терапия антибиотиками назначается как можно скорее. Антибиотики применяются в соответствии с антибиотикограммой, их дозы и способы введения определяются тяжестью состояния больного. При назначении антибиотиков учитываются их возможные побочные действия: аллергия, поражение почек, печени и т.д. Лечение антибиотиками проводится под динамическим микробиологическим контролем. Сочетание антибактериальных препаратов основывается на знании механизмов их действия: бактерицидный + бактерицидный; бактериостатический + бактериостатический.
Бактерицидным действием обладают: пенициллины; цефалоспорины; аминогликозиды; азалиды; фторхинолоны; имипенемы. Бактериостатическим эффектом обладают: макролиды; тетрациклины; хлорамфениколы; сульфаниламиды.
Пенициллины
Достоинствами этой группы являются их бактерицидный характер действия, низкая токсичность, хорошее проникновение в ткани и жидкости организма, высокая эффективность по отношению к микроорганизмам, сохранившим чувствительность к этим препаратам. Выбор препарата зависит от выделенного микроорганизма. В основном для лечения грамположительной флоры применяется пенициллин (кроме пенициллиназообразующего стафилококка), оксациллин и диклоксациллин устойчивы к пенициллиназе. Им отдается предпочтение при установленной стафилококковой инфекции. Более широким спектром (за счет грамотрицательной флоры) обладает ампициллин, действующий на гемофильную палочку, кишечную палочку, синегнойную палочку. Амоксициллин/клавуланат – препарат с широким спектром действия и за счет клавулановой кислоты устойчивый к b–лактамазам (пенициллиназе). Карбенициллин, азлоциллин, помимо грамположительной флоры, действуют на протей, кишечную палочку, синегнойную палочку, т.е. грамотрицательную флору, встречающуюся при госпитальных пневмониях. Лимитировать назначение пенициллинов может их непереносимость, различные аллергические реакции, резистентность микроорганизмов.
Цефалоспорины
Эти бактерицидные антибиотики в зависимости от спектра антимикробного действия и устойчивости к b–лактамазам делятся на 4 группы. Цефалоспорины I и II генерации по спектру антибактериальной активности близки к полусинтетическим пенициллинам (ампициллин), но их преимущество состоит в устойчивости к пенициллиназе стафилококков и большей активности против эшерихий, устойчивых к ампициллину, гемофильной палочке, высокой активности в отношении клебсиелл. Так, цефуроксим устойчив к действию большинства b–лактамаз. Максимальная концентрация цефуроксима в сыворотке крови после внутримышечного введения достигается через 30–45 минут. Терапевтическая концентрация сохраняется 6 ч. С белками плазмы связывается на 33–50%. Хорошо проникает в ткани и жидкости организма. Экскретируется почками на 85–97% в течение 24 ч в неизмененном виде.
Спектр действия цефалоспоринов III генерации смещен в сторону грамотрицательных бактерий, в том числе и вырабатывающих b–лактамазы. Цефтазидим сохраняет высокую активность против синегнойной палочки. Цефтриаксон – длительно действующий цефалоспориновый антибиотик III поколения широкого спектра действия для парентерального применения. Хорошо проникает в ткани организма. Биодоступность при внутримышечном применении составляет 100%. После внутримышечного введения пик концентрации в плазме крови отмечается через 1,5 ч. Препарат длительно сохраняется в организме. Минимальные антимикробные концентрации обнаруживаются в крови в течение 24 ч и более. Препарат хорошо проникает в органы, жидкости организма. У взрослых 50–60% цефтриаксона выделяется в неизменном виде с мочой, 40–50% с желчью. 
Цефепим (единственный представитель IV генерации цефалоспоринов) имеет преимущества перед препаратами III генерации по воздействию на грамположительную флору и синегнойную палочку. Обладает активностью против грамположительной флоры – как цефалоспорины I, II генерации, против грамотрицательной флоры – как цефалоспорины III генерации. Препараты группы цефалоспоринов могут вызывать перекрестные аллергические реакции с пенициллиновой группой.
Аминогликозиды
Бактерицидные антибиотики широкого спектра действия назначаются при наличии как грамположительной (в том числе и при устойчивых к пенициллину стафилококков), так и грамотрицательной флоры. Наиболее эффективны аминогликозиды против грамотрицательных микроорганизмов у тяжелых больных с гнойносептическими осложнениями, ослабленных больных пожилого возраста, больных с различными видами иммунодефицитов. Часто эти препараты назначаются в комбинации с пенициллинами и цефалоспоринами для расширения спектра действия. Ото– и нефротоксическое действие сохраняется у всех препаратов этой группы и может в какой–то степени ограничивать их применение.
Макролиды
Это бактериостатические антибиотики с преимущественной активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных кокков. Их большим преимуществом является активность против устойчивых к пенициллину, тетрациклину, левомицетину грамположительных кокков и возбудителей атипичных пневмоний – хламидий, микоплазм, легионелл. Для современных генераций макролидов характерны высокие концентрации антибиотика в тканях, внутриклеточно, что и определяет их высокую антибактериальную активность. К макролидам устойчивы грамотрицательные бактерии, грибы, вирусы. Эти антибиотики имеют преимущество при непереносимости пенициллинов, цефалоспоринов (конечно, с учетом их спектра действия). Современные макролиды азалиды позволяют достичь терапевтического эффекта при значительном уменьшении дозы препарата и побочных действий.
Фторхинолоны
Противомикробные препараты, входящие в эту группу, обладают бактерицидным действием в отношении грамположительных кокков, в том числе стафилококков, продуцирующих пенициллиназу, и грамотрицательных бактерий: синегнойной, гемофильной и кишечной палочек, энтерококков, менингококков, микоплазм, хламидий и легионелл. Новые фторхинолоны при сохранении активности против грамотрицательной флоры и атипичных возбудителей, обладают высокой активностью против пневмококков, в связи с чем иногда называются противопневмококковыми фторхинолонами. Среди побочных эффектов отмечаются поражения желудочно–кишечного тракта (боли, диарея, псевдомембранозный колит, появление ферментемии), поражение системы кроветворения: анемия, лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, различные аллергические реакции. Фторхинолоны не рекомендуется назначать беременным, кормящим грудью матерям и детям до 14 лет.
Карбапенемы
Имипенем – b–лактамный антибиотик, оказывающий бактерицидное действие. Комбинация имипенема с циластатином натрия (ингибитором фермента метаболизирующего имипенем в почках) позволяет повысить концентрацию неизмененного имипенема в моче. Препарат высокоактивен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, в том числе вырабатывающих b–лактамазы и нечувствительных к пенициллинам, цефалоспоринам и аминогликозидам. Имипенем эффективен при лечении как аэробной, так и анаэробной инфекции. На легионеллы, хламидии и микоплазмы препарат не действует. Побочные эффекты проявляются в основном со стороны желудочно–кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея, псевдомембранозный колит), системы крови (анемия, тромбоцитопения, лейкопения и агранулоцитоз), почек (олигоанурия с развитием почечной недостаточности). Возможны аллергические реакции, характерные для b–лактамных антибиотиков.
Сложность и незаконченность решения о выборе антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии отражаются в наиболее известных руководствах. Меньше всего сомнений при лечении пневмонии в амбулаторных условиях, то есть пневмоний легкого течения. Большинство рекомедаций включает макролиды, тетрациклин, амоксициллин с клавулановой кослотой или без нее и в некоторых руководствах противопневмококковые фторхинолоны. Дальнейший выбор антибиотика зависит от критериев выбираемых авторами руководств: возрастные критерии, отягощенный сопутствующими заболеваниями анамнез, место проведения лечения (терапевтический стационар, блок интенсивной терапии). Принцип построения лечения включает в себя выбор антибиотика широкого спектра действия: чаще всего b–лактам пенициллинового ряда, цефалоспорины 2, 3, 4–й генерации, карбапенем с практически обязательным сочетанием с макролидами, фторхинолонами, рифампицином, клиндамицином в зависимости от тяжести состояния и предполагаемого спектра возбудителей. Некоторые руководства детализируют способы введения антибиотика (парентерально или в таблетках).
Различия в рекомендациях не являются принципиальными и соответственно определяются объективными критериями проводимых исследований и мнениями экспертов. С точки зрения доказательной медицины нет преимуществ антибиотиков отдельных групп (пенициллины, цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны) в амбулаторных условиях и в стационаре.

Литература
1. Macfarlane JT, Boswell T, Douglas G, et al. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults. Thorax 2001;56 (Suppl IV):iv1–64
2. Theerthakarai R, El–Halees W, Javadpoor S, et al. Nonvalue of the initial microbiological studies in the management of nonsevere community–acquired pneumonia. Chest 2001;119:181–4
3. Ewig S, Schlochtermeier M, Goke N, et al. Applying sputum as a diagnostic tool in pneumonia. Chest 2002;121:1486–92
4. Waterer GW, Wunderink RG. The influence of the severity of community–acquired pneumonia on the usefulness of blood cultures. Respir Med 2001;95:78–82.
5. Campbell SG, Marrie TJ, Ansley R, et al. The contribution of blood cultures to the clinical management of adult patients admitted to the hospital with community–acquired pneumonia. Chest 2003;123:1142–50.
6. Lettinga KD, Verbon V, Weverly GJ, et al. Legionnaires’ disease at a Dutch flower show: prognostic factors and impact of therapy. Emerg Infect Dis 2002;8:1448–54.
7. Lim WS, Macfarlane JT, Boswell TCJ, et al. Study of community acquired pneumonia aetiology (SCAPA) in adults admitted to hospital: implications for management guidelines. Thorax 2001;56:296–301.
8. Murdoch DR, Laing RTR, Mills GD, et al. Evaluation of a rapid immunochromatographic test for detection of Streptococcus pneumoniae antigen in urine samples from adults with community–acquired pneumonia. J Clin Microbiol 2001;39:3495–8.
9. Farina C, Arosio M, Vailati F, et al. Urinary detection of Streptococcus pneumoniae antigen for diagnosis of pneumonia. Microbiologica 2002;25:259–63
10. Fine MJ, Singer DE, Hanusa BH, et al. Validation of a pneumonia prognostic index using the MedisGroups Comparative Hospital Database. Am J Med 1993;94:153–9.
11. British Thoracic Society. The British Thoracic Society guidelines for the management of community–acquired pneumonia in adults admitted to hospital. Br J Hosp Med 1993;49:346–50.
12. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003;58:377–82.
13. Jolliet P, Abajo B, Pasquina P, et al. Non–invasive pressure support ventilation in severe community–acquired pneumonia. Intensive Care Med 2001;27:812–21
14. Antonelli M, Conti J, Moro ML, et al. Predictors of failure of non–invasive positive pressure ventilation in patients with acute hypoxemic respiratory failure: a multi–centre study. Intensive Care Med 2001;27:1718–28
15. Domenighetti G, Gayer R, Gentilini R. Non–invasive pressure support ventilation in non–COPD patients with acute cardiogenic pulmonary edema and severe community–acquired pneumonia: acute effects and outcome. Intensive Care Med 2002;28:1226–32
16. Kinnear W, Baudouin S, Blumenthal S, for the BTS Standards of Care Committee, et al. Non invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002;57:192–211.
17. Halm EA, Fine MJ, Kapoor WN, et al. Instability on hospital discharge and the risk of adverse outcomes in patients with pneumonia. Arch Intern Med 2002;162:1278–84.
18. Torres A, Muir JF, Corris P, et al. Effectiveness of oral moxifloxacin in standard first line therapy in community acquired pneumonia. Eur Respir J 2003;21:135–43.
19. Salkind AR, Cuddy PG, Foxworth JW. Fluoroquinolone treatment of community–acquired pneumonia: a meta–analysis. Ann Pharmacother 2002;36:1938–43
20. Barlow GD, Lamping DL, Davey PG, et al. Evaluation of outcomes in community acquired pneumonia: a guide for patients, physicians and policy makers. Lancet Infect Dis 2003;3:476–88.
21. Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, et al. Update of practice guidelines for the management of community acquired pneumonia in immunocompetent adults. Clin Infect Dis 2003;37:1405–33.
22. Minino AM, Smith BL. Deaths: preliminary data for 2000. National Vital Statistics Reports. 2001;49:1–40.
23. American Thoracic Society: Guidelines for the initial management of adults with community–acquired pneumonia: Diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy. Am J Resp Crit Care Med. 2001;163:1730–1754.
24. Wiblin RT, Wenzel RP. Hospital–acquired pneumonia. Curr Clin Top Infect Dis. 1996;16:194–214.
25. Bassin AS, Niederman MS. New approaches to prevention and treatment of nosocomial pneumonia. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 1995;7:70–77.
26. Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, File Jr TM, Musher DM, Whitney C. Update of practice guidelines for the management of community–acquired pneumonia in immunocompetent adults. Clin Infect Dis. 2003;37:1405–33.
27. Peiris JS, Yuen KY, Osterhaus AD, Stohr K. The severe acute respiratory syndrome. N Eng J Med. 2003;349:2431–41.
28. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low–risk patients with community–acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997;336:243–250.
29. Murray PR, Washington JA. Microscopic and bacteriologic analysis of expectorated sputum. Mayo Clin Proc. 1975;50:339–344.
30. Gleckman R, DeVita J, Hibert D, Pelletier C. Martin R. Sputum gram stain assessment in community–acquired bacteremic pneumonia. J Clin Microbiol. 1988;26:846–849.
31. Centers for Disease Control and Prevention. Update: Investigation of Bioterrorism–Related Anthrax and Interim Guidelines for Exposure Management and Antimicrobial Therapy, October 2001. MMWR. 2001;50:909–919.
32. Cassiere HA, Fein AM. Duration and route of antibiotic therapy in patients hospitalized with community–acquired pneumonia: switch and step–down therapy. Semin Resp Infect. 1998;13:36–42.
33. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention and control of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR. 2001;50(RR–04):1–46.
34. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of pneumococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR. 1997;46(RR–08):1–24.
35. Metlay JP, Hofmann J, Cetron MS, et al. Impact of penicillin susceptibility on medical outcomes for adult patients with bacteremic pneumococcal pneumonia. Clin Infect Dis. 2000;30:520–528.
36. Fine MJ, Smith MA, Carson CA, et al. Prognosis and outcomes of patients with community–acquired pneumonia. A meta–analysis. JAMA.1996;274:134–141.
37. Houck PM, Bratzler DW, Nsa W, Ma A, Bartlett JG. Timing of antibiotic administration and outcomes for Medicare patients hospitalized with pneumonia. Arch Intern Med (in press).