Л.А. Кронина
L.A. Kronina
В США
противотуберкулезная терапия
стандартизирована. Идея
контролируемой терапии была
реализована в Мадрасе и Гонконге
при лечении больных туберкулезом
разного возраста. Введение
химиотерапии (в конце 40-х - начале
50-х годов) внесло значительные
изменения в принципы лечения
туберкулеза. В
Африке и Азии из-за несоответствия
между широким распространением
этого заболевания и доступностью
больничных коек амбулаторное
лечение стало оптимальной
возможностью. Британским научным
медицинским центром в Мадрасе
поставлена цель сравнить
эффективность амбулаторного и
санаторного лечения туберкулеза.
Больные приходили в клинику 6
дней в неделю для инъекций
стрептомицина и перорального
приема пиразинамида. Был сделан
вывод, что лечение по типу
"дневного стационара" может
быть использовано даже в развитых
странах. В начале 60-х годов была
предпринята попытка
интермиттирующей терапии
туберкулеза. Параллельно в
Гонконге, где 2% взрослого населения
страдали туберкулезом, применялось
амбулаторное лечение. Первые 25 нед
все больные получали инъекции
стрептомицина и перорально
аминосалициловую кислоту в
комбинации с изониазидом. 70%
больных закончили лечение в
течение 2,5 мес.
В начале 60-х годов в Гонконге,
Мадрасе и Лондоне было сделано
заключение, что эффективное
лечение туберкулеза требует
непосредственного контроля за
ходом лечения и что только такая
мера способна помешать некоторой
части больных прекратить лечение,
когда они перестанут чувствовать
себя больными.
Контролируемая
противотуберкулезная терапия в США
также необходима. В 1964 г. были
описаны "проблемные" пациенты
из СанФранциско, принадлежащие к
низким социальным слоям. В 1966 г.
подчеркивалась важность
обучения больных туберкулезом.
Была описана 2-недельная терапия
изониазидом и стрептомицином у 21
некооперированного больного и был
сделан ошибочный вывод, что
длительная контролируемая терапия
не нужна. Контролируемая терапия
использовалась, согласно
рекомендации центров по контролю
заболеваемости, с 1980 г. в Майями,
Лос-Анджелесе, Нью-Йорке. В 1985 г.
Американское торакальное общество
делает вывод о необходимости
контролируемого лечения
безработных больных, страдающих
алкоголизмом. В 1984 - 1985 гг.
Нью-Йоркским городским
департаментом здоровья было
отобрано 305 пациентов для программы
контролируемой терапии по
следующим критериям: лекарственная
резистентность, умственная
отсталость, хронический
алкоголизм, повторные
госпитализации по поводу
туберкулеза. 114 больных были
внесены в списки программы. К
декабрю 1986 г. 59 больных были
пролечены по полной программе, в 1989
г. 93 пациента нуждались в
продолжении лечения.
Обсуждена проблема влияния
политической и культурной
обстановки на заболеваемость
туберкулезом, которая претерпела
радикальные изменения в 90-е годы в
результате усиления лекарственной
резистентности и роста числа
нозокомиальг ных инфекций. Большую
опасность представляет нелеченное
население из среднего класса.
Согласно подсчетам, на борьбу с
туберкулезом в 1991 г. было
израсходовано 25 млн долларов, в 1993
г. - 104 млн. С 1993 г. контролируемая
терапия туберкулеза становится
стандартом, так как более 70%
пациентов не завершают
традиционное лечение. В декабре 1991
г. в Нью-Йорке лечились по полной
программе 137 больных, в конце 1993 г. -
1282, что свидетельствует о
возрастании роли контролируемой
терапии.
Литература:
Bayer R, Wilkinson D. Directly observed therapy for tuberculosis: history of an idea. Lancet 1995:345:1545-8.
Противотуберкулезное лечение и острое повреждение печени
3. Никитин
Z. Nikitin
Сообщается о 4 случаях
быстро развившихся повреждений
печени при лечении больных
туберкулезом рифампицином
(римактан, бенемицин), изониазидом
или комбинацией этих препаратов.
За 3 мес 1994 г. в отделении
Института печени поступили 4
человека, тогда как за предыдущий
период (21 год) таких больных было 6.
3 больных были женщины
азиатского и индийского
происхождения, возраст больных
составлял 59, 56, 61 и 31 год, однако эти
факты в статье никак не
комментируются, хотя именно у
пожилых развилась энцелофалопатия,
потребовавшая трансплантации
печени. 2 больных страдали легочной
формой туберкулеза, у остальных был
туберкулез других органов.
Приведены краткие истории болезни
с описанием диагностических
процедур, фуециональных печеночных
проб (билирубин плазмы, ферменты).
Дозы противотуберкулезных
препаратов не сообщаются.
Умерли 2
больных: мужчина, несмотря на
пересадку печени, от
присоединившегося сепсиса, и
женщина, у которой пересадка была
невозможной изз-за
противопоказаний со стороны
сердечно-сосудистой системы.
Размышляя о пичинах
резистентностми туберкулеза в
великобритании, авторы без
каких-либо объяснений упоминают о
ВИЧ-инфекции, внесшей свой вклад в
это явление.
Частота резистентности к
изонианиду и рифампицину (римактан)
в Уэльсе и Англии составляет 2-3 %, в
Нью-Йорке -19%. Британское и
Американское общества грудной
хирургии рекомендуют для лечения
туберкулеза три потенциально
гепатоксичных препарата:
рифампицин, изиниазид пиразинамид
(тизамид). Наиболее общим
следствием лечения изиниазидом
было повышение активности АсАЕ в
сыворотке (12% во всех случаях).
В 1970 г. сообщалось о 2 случаях
летального исхода в результате
поражения печени изиниазидом и о 16
при использовании рифампицина.
Точно установлено, что при
комбинированном лечении риск
увеличивается с возрастом больных
и при наличии предшествовавших
заболеваний печени, а также у
“медленных ацетиляторов” (людей с
медленной ацетилирующей функцией
печени) и в том случае, если лечение
продолжается при уже появившихся
симптомах дисфункции.
Авторы полагают,
что рекомендации двух упомянутых
обществ относительно
противотуберкулезного лечения
должны быть пересмотрены.
Предлагается следующее: проверка
функции печени до и ежемесячно в
ходе лечения. Если активность АсАТ
превышает норму в 3 раза или
возрастает уровень билирубина в
плазме, лечение изониазидом и
рифампицином следует прекратить.
Возобновлять его (в случае
невозможности замены) можно только
после нормализации функциональных
показателей, причем необходимо
каждые 2 нед измерять активность
трансаминаз сыворотки. Если
сиптомы дисфункции печени вновь
возникают и появляются клинические
признаки - желтуха или
энцефалопатия - необходимо срочное
обращение в учреждения,
специализирующиеся на
трансплантации печени, поскольку
без пересадки прогноз плохой -
выживают менее 10% больных.
После пересадки
проводят стандартную
иммуносупрессивную терапию
(преднизолон, циклоспорин,
азатиоприн). Однако стероиды надо
быстро отменять, чтобы избежать
диссеминирования туберкулеза, и
назначать альтернативное лечение
(например, ципрофлаксин (ципробай),
стрептомицин). Частота рецидивов
снижается, если
противотуберкулезная терапия
начинается за 2 нед до операции.
Несмотря на опасность
иммунодепрессии и после операции,
риск фатальных повреждений печени
выше, чем риск, связанный с
операцией.
Литература:
Mitchell I, Wendon J, Fitt S, Williams R. Anti-tuberculous therapy and acute liver failure. Lancet 1995;345:555-6.