Фотосенситивные реакции труднопредсказуемы. Они могут возникать у людей любого возраста, но более часто встречаются у взрослых, чем у детей, – возможно потому, что взрослые чаще используют лекарственные препараты как системно, так и местно [2].

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – широко используемая в практике врача любой специальности группа лекарственных средств для терапии боли различного происхождения [3]. НПВП по уровню потребления относятся к наиболее популярным лекарствам в мире [4]. Этот факт объясняется высокой эффективностью НПВП при болевом синдроме различной этиологии и интенсивности, воспалении, лихорадке. Продолжительность жизни населения постоянно растет, поэтому увеличивается распространенность заболеваний, требующих применения НПВП (ревматические поражения мягких тканей, воспалительно-дегенеративные заболевания опорно-двигательного аппарата), и можно ожидать только увеличение потребления данных препаратов, применяемых системно (перорально, в/м, ректально) и локально (кремы, мази, гели) [5]. В развитых странах НПВП применяют 20–30% лиц пожилого возраста, среди которых около 30% пациентов вынуждены принимать эти препараты, несмотря на наличие факторов риска развития нежелательных явлений как со стороны ЖКТ, так и со стороны сердечно-сосудистой системы [3].

О системных побочных эффектах НПВП врачи обычно хорошо осведомлены и учитывают их в клинической практике, а локальная терапия чаще всего представляется весьма безопасной и не требующей особого контроля со стороны доктора, и это, к сожалению, большое заблуждение большинства специалистов. Помимо уже известных преимуществ селективных местных НПВП (высокая эффективность при лечении заболевания, способность проникать через кожу, достигая органа-мишени, отсутствие в крови концентрации препарата, приводящей к зависимым от дозы побочным эффектам, метаболизм и выведение, идентичные таковым при пероральном приеме, безопасность) актуальными стали современные данные дерматологов, свидетельствующие о возросшей частоте нежелательных реакций на кожу некоторых местно применяемых НПВП [6]. Например, фотоаллергический контактный дерматит (ФАД) раньше считался редкостью, однако его распространенность, возможно, существенно недооценивается, принимая во внимание неклассические клинические проявления данного состояния в некоторых случаях [7].

Система фармаконадзора Испании (SEFV) начала регистрировать в своей базе подобную информацию о неблагоприятных реакциях со стороны НПВП для местного применения с 1996 г. и закончила сбор информации в 2001 г. Чаще всего случаи выявления фотодерматита были связаны с применением кетопрофена. На 2-м месте оказался пироксикам, на 3-м – этофенамат. Кетопрофен послужил основной причиной фотоаллергии (в 81,9% случаев), другие НПВП были далеко позади. Это обстоятельство можно объяснить тем, что под действием УФ света происходит превращение кетопрофена в молекулу, ответственную за фотоаллергию. С другой стороны, в исследовании было установлено, что другие представители НПВП нечасто вызывают подобные осложнения. Этот факт может быть объяснен особенностями их реакции на УФ. Так, диклофенак под действием УФ облучения преобразуется в вещество со слабым фототоксическим действием [8].

A.Y. Zhang в своей работе приводит целый список препаратов, способных вызвать фотосенситивную реакцию, в числе которых и НПВП (табл. 1) [2].

В литературе описаны 2 случая системной реакции фоточувствительности при применении напроксена, которая клинически была представлена эритемой и лихеноидным фотодерматитом [9].

ФАД является следствием классической реакции гиперчувствительности кожи, опосредуемой Т-лимфоцитами (реакция замедленной гиперчувствительности), в ответ на действие фотоаллергена или фотоантигена у человека, который ранее был сенсибилизирован тем же химическим соединением или веществом, перекрестно реагирующим с этим соединением. Четко отграниченные и чаще симметричные изменения кожи обычно возникают на поверхностях, которые подвергаются воздействию света. Но возможна и другая локализация этих изменений, что зависит от той части тела, на которую воздействовал свет, или от перемещения аллергена с одной части тела на другую. Иногда в месте первоначальной аппликации изменения не возникают, а солнечное излучение вызывает реакцию со стороны поверхностей, как подвергавшихся, так и не подвергавшихся локальному воздействию. Как и при аллергическом контактном дерматите, изменения обычно проходят после прекращения контакта с фотоаллергеном. Но иногда при воздействии солнечного света изменения могут продолжать возникать даже после устранения фотоаллергена. Возможны рецидивирующие транзиторные или стойкие реакции на свет (хронический актинический дерматит) [10].

Механизм образования фотоаллергена под действием УФ или света видимой части спектра изучен недостаточно. Предполагают, что существуют 2 механизма:

1. Специфический хромофор (молекула, способная поглощать свет) может переходить в возбужденное нестабильное состояние. Энергия, высвобождаемая после возвращения этой молекулы в исходное состояние, может приводить к конъюгации ее с носителем.

2. Возможно образование стабильного фотосоединения, которое действует как гаптен, способный конъюгироваться с носителем и приводить к образованию полного антигена.

После образования полного антигена патогенез ФАД становится полностью похожим на патогенез аллергического контактного дерматита: эпидермальные клетки Лангерганса процессируют этот антиген и презентируют его (вместе с антигенами главного комплекса гистосовместимости II класса) в лимфатических узлах антигенспецифичным T-лимфоцитам. Кожные изменения возникнут после того, как циркулирующие активированные T-клетки будут доставлены к тем областям кожи, на которые осуществлялось воздействие, и распознают данный фотоаллерген [7, 11].

Для большинства фотоаллергенов спектр действия находится в УФ-А диапазоне, но некоторые из них вызывают реакции при воздействии УФ в диапазонах А и B, как, например, НПВП [12].

Продолжительность реакции на действие света после прекращения аппликации известного фотоаллергена варьирует и зависит от конкретного фотосоединения. НПВП, такие как кетопрофен, могут быть причиной сохранения реакции пациентов на солнечный свет в течение нескольких недель после прекращения местной аппликации [13]. Скорее всего, это объясняется задержкой данной молекулы в эпидермисе на срок, составляющий, как минимум, 17 дней [14].

Как и при аллергическом контактном дерматите, устранение фотоаллергена обычно приводит к стиханию дерматита. Но иногда даже после устранения фотоаллергена дерматит может при воздействии солнечного света продолжаться, протекать в виде кратковременных рецидивов, длящихся до нескольких недель или месяцев, например, при использовании кетопрофена или в виде персистирующих реакций на свет (хронический актинический дерматит), что также характерно для кетопрофена [15]. Некоторые авторы объясняют этот феномен эндогенным образованием фотосенсибилизаторов [16].

Иногда контактные аллергические реакции под действием света усиливаются (фотоаггравация). Примерами таких аллергенов являются тиомочевина, НПВП, тосиламидная/формальдегидная смола и ароматизирующие вещества. Фотоаггравация может иногда смениться транзиторными или персистирующими реакциями на свет. Кроме того, персистирующая фоточувствительность (хронический актинический дерматит) может возникнуть на фоне хронической контактной аллергии, как в случае воздействия некоторых растений, например, из семейства сложноцветных, ароматизирующих веществ, лишайников, а также канифоли и кетопрофена [17, 18].

Клинические проявления ФАД такие же, как и при экзематозной реакции; гистопатологическая картина идентична таковой других форм аллергического контактного дерматита. Они могут быть острыми, под­острыми или хроническими. ФАД обычно характеризуется четко отграниченными областями изменений, соответствующими поверхностям, подвергающимся воздействию света: лицо, шея, верхняя часть грудной клетки (зона декольте), тыл кистей и предплечий и иногда голени. Может возникать односторонняя реакция в случае аппликации фотоаллергена на какой-либо определенный участок тела и последующего воздействия солнца [16]. Кроме того, изменения в месте первоначальной аппликации могут отсутствовать, а последующее воздействие солнца приводит к реакции как на подвергающихся, так и не подвергавшихся этому воздействию областях, что характерно для кетопрофена [18].

Иногда могут возникать особые клинические проявления, такие как высыпания, напоминающие мультиформную эритему, лейкомеланодермия и лихеноидные фоточувствительные высыпания. Также были описаны уртикарные реакции и изменения, вызванные зудом (особенно на нижних конечностях), при использовании кетопрофена.

Сообщалось о системных реакциях, сопровождавших ФАД, таких как лихорадка, ознобы, диарея и даже нарушения функции печени [19].

В свете описанной проблемы врачу следует выбирать локально применяемый препарат с минимальным риском для пациента, особенно в летний период или период отпуска пациента, если он будет проводить его на солнце. К таким препаратам смело можно отнести Найз® гель (1% нимесулида). Являясь селективным НПВП, нимесулид безопасен при длительной терапии, и врач может быть уверен в отсутствии местных побочных реакций, в частности ФАД.

Эффективность местного применения нимесулида была доказана в целом ряде клинических исследований, в которые включались больные с различными заболеваниями суставов и патологией внесуставных мягких тканей. F. Erdogan et al. проводили локальную терапию гелем нимесулида у 63 больных с остеоартрозом коленных суставов [20]. Аппликации выполнялись на область коленного сустава 3 р./сут. Через 1 нед. после начала лечения было зафиксировано достоверное улучшение по всем шкалам WOMAC. H. Ergun et al. сопоставляли эффективность 1% геля нимесулида и плацебо у 74 больных с остеоартрозом коленных суставов [21]. Препараты наносились на кожу в области коленных суставов 3 р./сут в течение 30 дней. Нимесулид обеспечивал значительное клиническое улучшение и достоверно превосходил плацебо по динамике индекса WOMAC, общей оценке эффективности лечения больным и врачом.

Помимо противовоспалительного действия локальное применение НПВП, в т. ч. нимесулида, обеспечивает и отчетливый обезболивающий эффект как у здоровых добровольцев, так и у ревматологических больных. S. Sengupta et al. оценивали анальгетический эффект локальных аппликаций нимесулида, диклофенака, пироксикама и плацебо у здоровых добровольцев [22]. Болевой раздражитель применялся до, через 15, 30, 60, 120 и 240 мин после нанесения препарата на кожу предплечья. Боль оценивалась по визуальной аналоговой шкале. Нимесулид более эффективно уменьшал боль, чем диклофенак, пироксикам и плацебо. Он действовал быстрее, чем другие препараты и давал максимальный эффект через 120 мин после аппликации.

Таким образом, Найз® гель может быть использован в качестве и монотерапии, и комплексной терапии при нанесении его на болезненные участки 3–4 р./сут. При этом достигается выраженный противовоспалительный и обезболивающий эффект без местных и системных побочных явлений уже через 15 мин и сохраняется до 6 ч [23].

Рекомендации при выборе НПВП для местной терапии [3]:

• должен обладать выраженным обезболивающим действием;
• должен достигать ткани-мишени;
• его метаболизм и выведение должны быть такими же, как при системном применении;
• должен оказывать действие только на локальную активность в периферических тканях, например, периферические ноцицепторы в коже;
• не должен иметь системных побочных эффектов;
• не должен вступать в реакции лекарственного взаимодействия;
• не должен вызывать местных токсических и аллергических реакций, что особенно важно в период отпусков и в летний период;
• должен содержать компоненты с наименьшей сенсибилизирующей активностью;
• при наличии аллергических реакций в результате системного применения НПВП следует избегать в последующем и локального применения данного препарата.

Общие рекомендации по назначению локальной терапии для купирования боли при поражении опорно-двигательного аппарата представлены на рисунке 1.