А. Мухин
A. Mukhin

В настоящее время в мире известно более 100 нестероидных противовоспалительных препаратов (НCПВП). Они назначаются больным от 70 до 100 млн раз в год, и приблизительно 15 млн человек в одних только США нуждаются в длительном применении этих препаратов. Гастропатия признана одним из самым распространенных серьезных осложнений терапии НСПВП.
   Термин НСПВП-гастропатии был предложен в 1986 г. для того, чтобы отличить специфическое поражение слизистой желудка, возникающее при длительном употреблении НСПВП, от классической язвенной болезни. НСПВП-гастропатия может проявляться не только диспепсией и болевыми симптомами, но и скрытыми, потенциально смертельными явлениями - перфорациями, язвами, кровотечениями. В отличие от классической язвенной болезни НСПВП-гастропатия чаще поражает не двенадцатиперстную кишку, а верхний отдел желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и обычно развивается у пожилых, а не у молодых больных. При гастроскопии выявляются эритемы, диффузные эрозии и микрокровотечения, а также кратерообразные язвы.
   Патогенез НСПВП-гастропатии. В обычных условиях слизистая оболочка желудка способна компенсировать большинство отрицательных воздействий. Интересно, что при длительном применении НСПВП образуется своеобразная "невидимая мозоль" на слизистой оболочке желудка, нечувствительная к действию этих препаратов. Однако у больных, имеющих дополнительные факторы риска развития гастропатии, слизистая желудка при длительном употреблении НСПВП становится более чувствительной к действию повреждающих факторов.
   Гастротоксические воздействия НСПВП многообразны. Препараты влияют не только на тромбоциты и механизмы коагуляции, но и на функции нейтрофилов, кровоснабжение слизистой желудка. Клинические проявления гастропатии развиваются тогда, когда на морфологические защитные барьеры длительное время воздействуют НСПВП.
    Автор публикации отмечает, что одно из звеньев механизма противовоспалительного действия НСПВП - подавление синтеза простагландинов за счет ингибирования простагландин-циклооксигеназы - одновременно ставит под удар нормальные защитные функции слизистой желудка. В настоящее время известно, что этот фермент существует в виде двух изомеров, первый из которых специфичен для желудка, кишечника, почек и тромбоцитов, а второй, индуцирующийся митогеном, - для клеток воспаления. Этот факт имеет большое значение для создания неагрессивных по отношению к ЖКТ препаратов, первым из которых является набуметон.
   Факторы риска НСПВП-гастропатии. Наиболее признанными факторами риска развития НСПВП-гастропатии являются: пожилой возраст (старше 60 лет), женский пол, наличие в анамнезе предшествующих заболеваний ЖКТ; одновременное с НСПВП применение других ульцерогенных препаратов, например кортикостероидов и антикоагулянтов; при использовании НСПВП первого поколения - более высокие дозы препаратов. В настоящее время отсутствуют однозначные данные о влиянии курения и употребления алкоголя на риск возникновения НСПВП-гастропатии в отличие от язвенной болезни.
   Переносимость НСПВП. Клинические и эпидемиологические данные свидетельствуют о неодинаковой токсичности НСПВП в отношении верхнего отдела ЖКТ. Наряду с этим автор публикации напоминает, что хотя действие НСПВП на нижние отделы ЖКТ менее изучено, не следует забывать о возможности их гастропатических поражений, так как они тоже могут привести к угрожающим жизни последствиям.
   Аспирин, долгое время считавшийся основным противовоспалительным препаратом, уже более не является столь распространенным в связи с хорошо известным токсическим действием на желудок. Показано, что адаптация слизистой желудка к действию аспирина, возникающая при его краткосрочном применении, с течением времени нарушается, что особенно часто наблюдается у пожилых больных.
   Не менее хорошо известен токсический эффект НСПВП первого поколения. Так, у тех, кто принимает эти препараты, общий риск развития кровотечений из верхнего отдела ЖКТ увеличивается приблизительно в 3 раза, а риск госпитализации в связи с заболеваниями ЖКТ - в 6,5 раза. Обобщение имеющихся данных о НСПВП первого поколения позволяет автору сделать вывод, что с использованием ибупрофена связан наименьший риск развития осложнений со стороны ЖКТ, а с применением пироксикама - наибольший.
   НСПВП второго поколения более мягко действуют на ЖКТ по сравнению со своими предшественниками. К настоящему времени с наибольшей степенью достоверности можно говорить о низкой частоте развития НСПВП-гастропатии при применении набуметона. Препарат быстро превращается в печени в свой активный метаболит, который в опытах in vitro не влияет на синтез простагландинов в тканях желудка человека. Это наряду с минимальной аккумуляцией набуметона в клетках слизистой желудка обеспечивает меньший, чем при использовании других НСПВП, риск возникновения поражений ЖКТ. Кроме того, анализ терапевтических затрат показал экономическую выгодность применения набуметона при лечении артрита.
   Не менее оптимистичными являются указания на низкую токсичность оксапрозина в отношении ЖКТ. Однако к настоящему времени в отношении этого препарата, так же как и этодолака, еще нет достаточных клинических и эпидемиологических данных, позволяющих достоверно подтвердить низкий риск развития НСПВП-гастропатии при их применении.
   Профилактика и лечение НСПВП-гастропатии. Автор указывает на высокую эффективность антацидов в лечении НСПВП-гастропатии. Приведены также данные о терапевтических свойствах целого ряда других препаратов. Так, некоторые блокаторы гистаминовых H₂-рецепторов, например циметидин, оказались эффективными при НСПВП-гастропатии. Кроме того, установлена эффективность ранитидина в отношении гастропатических язв, локализующихся в двенадцатиперстной кишке, показана способность фамотидина предотвращать развитие НСПВП-гастропатии. Как оказалось, профилактическими и лечебными свойствами обладает также омепразол - представитель так называемых ингибиторов "протонового насоса", - в тех случаях, когда он принимается вместе с НСПВП. Однако в настоящее время в США только мизопростол разрешен для использования в сочетании с НСПВП в целях предупреждения гастропатии. Применение этой комбинации целесообразно и с экономической точки зрения.
   В заключение автор замечает, что по поводу ряда средств, несомненно оказывающих защитное действие в отношении ЖКТ, существуют опасения, что их применение может значительно увеличить расходы на лечение больных, например, при таком широко распространенном заболевании, как ревматоидный артрит.

Литература:

Roth SH. NSAID gastropathy. Arch Intern Med 1996;156:1623-7.

СВЯЗЬ МЕЖДУ ОСТРЫМ И ХРОНИЧЕСКИМ АЛКОГОЛЬНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

W. Hart

Патогенез хронического алкогольного панкреатита (ХАП) до сих пор до конца не выяснен. Согласно одной из концепций, острый панкреатит (ОП) и хронический панкреатит (ХП) - это два разных заболевания, крайне редко переходящие одно в другое. Клинически ХАП обычно начинается с повторяющихся приступов ОП, и некоторые исследователи полагают, что эти приступы панкреатита обусловлены ХП, протекающим в латентной форме. R. Ammann и соавт. провели длительное проспективное исследование, в котором изучали связь между физиологическими причинами (например, дисфункция поджелудочной железы) и гистологией поджелудочной железы начиная с ранних стадий ХАП. Морфологические изменения (ложные кисты, панкреонекроз, кальцификация, перилобулярный и интралобулярный фиброз) были отмечены у 37 пациентов, подвергшихся хирургическому вмешательству, и у 46 умерших пациентов, у которых наблюдался постепенный переход от ОП к ХП. Эти пациенты были включены в большую серию исследований ХАП благодаря наличию подходящих для гистологического исследования образцов ткани поджелудочной железы. 73 пациента были разделены на три группы: 1-ю составили 27 пациентов, которым была выполнена биопсия, во 2-ю группу (аутопсия) вошли 36 пациентов, в 3-ю (биопсия и аутопсия) - 10 пациентов. В 1-й группе с биопсией образцы были получены в среднем за 4,1 ё 3,0 года. Во 2-й группе средняя продолжительность заболевания составила 12,0 ±5,7 года. В 3-й группе биоптаты были получены в среднем в течение 3,3 ±2,3 года, а аутопсии проведены через 12,1 ±3,6 года после появления первых симптомов. Все три группы были сходны по соотношению мужчин и женщин, продолжительности ХАП и по частоте кальцификации и диабета. Средний возраст пациентов 1-й группы составил 35,2 года, 2-й - 41,9 года, 3-й группы - 37 лет, при этом разброс по возрасту был значительным во всех трех группах.
   При гистологическом исследовании биоптатов наиболее часто выявляли точечный некроз (49%) и мягкий перилобулярный некроз (34%). В 68% аутопсий, напротив, наблюдался тяжелый перилобулярный и неоднородный интралобулярный фиброз и очень редко (4%) точечный некроз. Наличие фиброза коррелировало с прогрессирующей дисфункцией поджелудочной железы (р < 0,001), особенно у 10 пациентов, у которых было выполнено гистологическое исследование как биоптатов, так и материалов аутопсий. Встречаемость псевдокист была значительно выше в группах больных, которым делали биопсию, так как хирургическое вмешательство проводилось в первую очередь у пациентов с псевдокистами. Всего выявлен 41 случай развития псевдокист (n = 39) или обширных некрозов (n = 2), причем в основном на ранних стадиях ХАП.
   Данное исследование демонстрирует тесную связь между клиническим развитием тяжелых форм ХАП и обусловливающими его патологиями. Морфологические признаки ОП (такие как некроз или постнекротический псевдокистоз) преобладали на ранних стадиях, а тяжелые фиброзы, сопровождающиеся ухудшением функции поджелудочной железы, являются характерной чертой поздних стадий ХАП. Полученные данные позволяют предполагать наличие тесной связи между ОП и ХАП. Это говорит о том, что патогенетические факторы, вызывающие алкогольный ОП, и факторы, ответственные за переход от ОП к ХП, играют важную роль в патогенезе ХАП.

Литература:

Ammann RW, Heits PU, Kluppel HG. Course of alcoholic chronic pancreatitis: a prospective clinicomorphological long-term study. Gastroenterology 1996;111:224-31.