З. Никитин
Благодаря
успехам здравоохранения
продолжительность жизни в Северной
Америке и Европе значительно
увеличилась. Сегодня 12% жителей -
старше 65 лет. Одновременно с этим
возросло количество сопряженных со
старением заболеваний, что требует
увеличения расходов на
здравоохранение. Сегодня ни одна
страна не может себе позволить
применять все средства, которые
может предложить современная
медицина, и все ищут пути
сокращения расходов. Нередко
экономят на стариках, пытаясь
переложить бремя расходов на них
самих и на их близких. Все это
порождает комплекс медицинских,
правовых и этических проблем: где
человеку лучше провести последние
дни жизни, нужно ли соглашаться на
предложенное лечение, составлять
ли распоряжения на случай
наступления недееспособности, как
относиться к возможной реанимации
и паллиативным мерам, а также к
таким спорным вещам, как эвтаназия
и содействие суициду.
За последние 20 лет произошли
важные изменения в отношениях
между врачом и пациентом, которые
можно выразить афоризмом: “Врач
предполагает, а пациент
располагает”. Это очень точно
отражает основы биоэтики. Однако не
всегда состояние пациента
позволяет реализовать принцип
“информированного согласия”. До
сих пор мы не располагаем надежными
клиническими критериями
дееспособности, и врачу часто
приходится полагаться на ответы
пациента или прибегать к помощи
экспертов - гериатров,
невропатологов и психиатров.
Многих
затруднений можно избежать, если
больной, когда он еще дееспособен,
составит специальное
предварительное распоряжение (ПР).
Если такого документа нет, можно
руководствоваться устными
пожеланиями больного, сделанными в
упомянутый период.
ПР, или “завещание о дожитии”,
получили сегодня широкое
распространение в США и Канаде, где
все учреждения здравоохранения
обязаны сообщать больному о его
законодательно подтвержденных
правах на составление такого
документа. Он состоит из двух
частей: в одной назначается
доверенное лицо, в другой
излагаются пожелания относительно
будущих решений.
Несмотря на то, что опросы
общественного мнения выявили
положительное отношение к ПР со
стороны как больных, так и их
близких, на практике всего четверть
американцев составили такие
завещания. Причины этого
неосведомленность,
фаталистическое отношение к
смерти, недостаточный культурный
уровень, различные суеверия
(например, боязнь бросить вызов
судьбе), отсутствие поддержки со
стороны близких.
Составление ПР требует
заключения контакта с теми, кто
лечит больного.
Вопрос о том, в какой мере ПР
влияют на дальнейший уход за
недееспособным, изучен мало.
Обсуждаются проблемы
сердечнолегочной реанимации (СЛР).
Пациент может принять решение,
чтобы СЛР не проводилась. (DNR
• Do not resuscitate.)
Попытки СЛР не всегда бывают
успешны, и, как показывает опыт, у
ослабленных и беспомощных больных
они чаще бесполезны и приносят лишь
эмоциональные потрясения.
Есть общепринятые соглашения о
том, что применять СЛР имеет смысл
только в тех случаях, если:
• остановка
сердца произошла при свидетелях,
• наблюдается
ритмичное мерцание желудочков
(вентрикулярная фибрилляция) или
тахикардия,
• СЛР может
быть проведена немедленно.
Как сказал поэт, “не смерть, а
умирание ужасно”. Неотъемлемая
часть ухода за умирающим -
паллиативная помощь (ПП). Когда
исчерпаны методы лечения основного
заболевания, можно предсказать
наступление терминальной фазы
болезни (например, при раке), во
время которой больной нуждается в
покое, избавлении от симптомов и
удовлетворении социальных,
телесных и духовных запросов. До
сих пор такие больные во многих
странах лишены своего последнего
права - избавления от страданий.
Нередко, несмотря на официальные
заявления о приверженности ПП,
вместо необходимого
продолжительного обезболивания
продолжают проводить уже
бессмысленные обследования.
Клиническая практика нуждается в
философии принятия смерти и
методах поддержания еще теплящейся
жизни, если она представляет для
больного какую-либо ценность.
Часто смешивают ПП и эвтаназию.
Считается, что если врачебные
действия сообразны страданию,
соизмеримы с ним и заведомо не
направлены к смерти, то это ПП, а не
эвтаназия.
Эвтаназию - умышленные действия,
приводящие к смерти, следует
отличать и от содействия суициду
(СС) - предоставления больному
средств для самоубийства.
Оба эти вида деятельности были
законодательно запрещены почти во
всем мире. Однако дискуссия,
начавшаяся в конце 80-х годов,
привела к тому, что в 1994 г. в штате
Орегон “регулируемое и
обоснованное СС” было одобрено
референдумом, но затем это решение
было отменено в судебном порядке.
В Нидерландах эвтаназия
разрешена при особых
обстоятельствах.
Споры об этом не утихают.
Сторонники эвтаназии и СС считают,
что они должны быть разрешены, если
есть ПР дееспособного больного, а
также ссылаются на принципы
сотворения блага - избавления
больного от страданий, что является
законной обязанностью врача.
Узаконивание этих мер положит
конец всегда существовавшим
скрытым неумелым попыткам
самоубийства. Оппоненты же
утверждают, что жизнь человека
священна и неприкосновенна и что
эвтаназия и СС находятся в
противоречии с основной миссией
врачей - исцелением. Они
справедливо опасаются
злоупотреблений, которые могут
перерасти в социальную политику.
Обзор снабжен памяткой для
врачей, работающих с пожилыми
пациентами. В ней в сжатой форме
сформулированы обсуждаемые
положения.
Литература:
Gordon M, Singer P, Decisions and Care at the End of Life, Lancet 1995;346:163-5.
СЛАБОУМИЕ, СТАРЕНИЕ И СИСТЕМА КОНТРОЛЯ СТРЕССА
3. Никитин
При болезни
Альцгеймера (БА), равно как и при
депрессии, наблюдаются
функциональные расстройства в
гипоталамо-гипофизарно-адреналовой
системе (ГГА), что проявляется, в
частности, отсутствием так
называемой реакции подавления при
тесте дексаметазонового
подавления. На основании этого
предполагают, что ГГА вовлечена в
патогенез и проявляемость БА.
Считается, что дексаметазоновой
“неподавляемости” предшествует
гиперсекреция кортизола и таких
пациентов необходимо обследовать
на предмет нарушений в ГГА.
Была выдвинута гипотеза
глюкокортикойдного каскада,
согласно которой в результате
сильного стресса и усиленной
выработки кортизола в пожилом
возрасте повреждаются механизмы
отрицательной обратной связи в ГГА,
что приводит к повышению
концентрации кортикостероидов,
оказывающих токсическое действие
на нейрональные связи. Поскольку
гиппокампус, ответственный за
процессы памяти и ее хранение,
является ключевым регулятором ГГА,
его повреждение усиливает
каскадный эффект. Именно эти
феномены и наблюдаются при БА.
Есть мнение, что ключевым
фактором, запускающим “каскад”
при начале БА, является нарушение
кальциевого гомеостаза, механизмы
которого опосредованы высокой
концентрацией глюкокортикоидов
при различных стрессовых
воздействиях (внешние цитотоксины,
ишемия, гипогликемия и пр.).
Как известно, эти механизмы
приводят также к образованию
амилоида в клетках. Потенциальная
связь между амилоидно-каскадной и
глюкокортикоидно-каскадной
гипотезами позволяет объяснить,
каким образом стресс, старение и
нарушения стрессового контроля в
нейроэндокринной системе приводят
к развитию БА.
Поскольку некоторые проявления,
характерные для БА, присутствуют и
при нормальном старении, полагают,
что БА может быть формой
ускоренного старения мозга.
Депрессии в пожилом и
старческом возрасте также могут
быть признаны фактором риска
развития БА. В одном из
исследований было показано, что
депрессии, которые, по мне нию
авторов, являются индикатором
нарушений в ГГА, увеличивали риск
возникновения БА, даже если они
наблюдались за 10 лет и более до
появления первых признаков БА.
Связь депрессии с БА и роль ГГА в
патогенезе этого заболевания
заслуживают дальнейшего изучения,
результатом которого может стать
появление новых терапевтических
возможностей.
Литература:
Orrell MW, O'Dwyer A-M, Lancet, 1995:345:.