При проведении Международной декады заболеваний костей и суставов (2000-2010) выделены следующие заболевания, имеющие наиболее важное медико-социальное значение для общества: остеоартрит (остеоартроз), остеопороз, боль в нижней части спины, ревматоидный артрит, травматические повреждения. По влиянию на состояние здоровья ОА занимает среди всех заболеваний 4-е место у женщин и 8-е у мужчин. Среди основных факторов риска заболевания – возраст, ожирение и травматическое повреждение сустава.
Остеоартроз – наиболее распространенная форма суставной патологии [2,9,20]. В западных странах рентгенологические признаки ОА встречаются у большинства лиц старше 65 лет и приблизительно у 80% людей старше 75 лет. Приблизительно 11% лиц старше 60 лет имеют симптоматический (с клиническими проявлениями) ОА коленных суставов. Среди жителей США старше 30 лет симптоматический ОА коленных суставов встречается приблизительно у 6%, а симптоматический ОА тазобедренного сустава – приблизительно у 3% населения. Из-за распространенности и частой нетрудоспособности, которая сопровождает заболевание при локализации в коленном и тазобедренном суставах, ОА обусловливает наибольшее количество проблем, связанных с ходьбой и подъемом по лестнице, чем какая-либо другая болезнь. ОА - наиболее частая причина эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов. В Европе каждые 1,5 минуты заменяют пораженный сустав, в США ежегодно производится приблизительно 500000 эндопротезирований.
Распространенность заболевания изучена при проведении эпидемиологических исследований. В 2002 году распространенность остеоартроза составила в США 13,2 млн, Европе – 14,5 млн, Японии – 6,6 млн. Частота остеоартроза увеличивается с возрастом, при этом очевидны половые различия. До 50-летнего возраста распространенность ОА в большинстве суставов выше у мужчин по сравнению с женщинами. После 50 лет у женщин по сравнению с мужчинами чаще наблюдается ОА коленных суставов, суставов кисти, стопы. В большинстве исследований ОА тазобедренного сустава чаще наблюдается у мужчин. В популяционных исследованиях частота и распространенность заболевания увеличивается в 2-10 раз за период от 30 до 65 лет и продолжает увеличиваться далее с возрастом. Распространенность ОА во много раз превышает распространенность ревматоидного артрита; затраты, связанные с ОА в США составляют 15,5 млрд. долларов в год, что в три раза превышает затраты на лечение ревматоидного артрита [13,20].
C возрастом частота ОА существенно увеличивается. Так, если в возрасте до 29 лет болеет 8,4 человека на 1000 населения, в 30-39 лет – 42,1 на 1000 человек, 40-49 лет – 191, 9 на 1000 человек, 50-59 лет – 297,2 на 1000 человек, то в 60-69 лет – 879,7 на 1000 человек [2,3]. Гонартроз у мужчин встречается более чем в 2 раза реже, чем у женщин, при этом женщины чаще страдают ОА коленного сустава (гонартроз), а мужчины – тазобедренного сустава (коксартроз). Хотя развитие ОА и не влияет на жизненный прогноз, заболевание является одной из основных причин преждевременной потери трудоспособности и инвалидности. Остеоартроз является одной из основных причин хронического болевого синдрома, значительно снижающего качество жизни пациентов. В связи с существенным постарением населения вопросы профилактики и лечения этого заболевания приобретают особую актуальность.
Лечение остеоартроза. Известный специалист John Kent Spender (1829-1916) более ста лет назад писал: «Малое количество тем могут вызвать такие сонливость и отчаяние, как конференция, посвященная обсуждению проблемы остеоартрита. Область настолько бесплодна? Результат – минимальный...». В последние годы ситуация резко изменилась. Появился новый класс лекарственных средств, модифицирующих структуру суставного хряща [4-8,10-19]. В июне 2003 года в Лиссабоне состоялся очередной конгресс EULAR (Европейской антиревматической лиги), на котором были предложены новые рекомендации по лечению ОА коленных суставов [8].
Отличительной особенностью данных рекомендаций является то, что впервые указано модифицирующее действие на суставной хрящ таких лекарственных средств, как глюкозамин и ходроитин [8,15].
Согласно современной классификации препаратов, используемых в лечении остеоартроза, их подразделяют на следующие группы:
1. Симптоматические средства быстрого действия (НПВП, ацетоминофен, опиоидные анальгетики, кортикостероиды и др.), которые оказывают влияние на клинические симптомы заболевания (боль, воспаление и др.).
2. Модифицирующие средства замедленного действия (глюкозамин, диацереин, хондроитин, гиалуроновая кислота, неомыляемые соединения авокадо и сои), эффект которых проявляется более медленно по сравнению с симптоматическими средствами и длится после окончания их применения. Данные фармакологические агенты обладают хондромодифицирующим действием, предупреждая деградацию суставного хряща.
Биологическая роль и механизм действия
глюкозамина и хондроитина
Глюкозамин (ГК), образующийся в организме в виде глюкозамина 6-фосфата (ГК6-Ф), является фундаментальным строительным блоком, необходимым для биосинтеза таких соединений, как гликолипиды, гликопротеины, гликозоаминогликаны, гиалуронат и протеогликаны. В связи с этим ГК – компонент клеточных мембран и клеточных поверхностных белков, а также промежуточных структурных молекул, соединяющих клетки. Непосредственно или косвенно глюкозамин играет роль в формировании суставных поверхностей, сухожилий, связок, синовиальной жидкости, кожи, костной ткани, ногтей, клапанов сердца, кровеносных сосудов и слизистой секреции пищеварительных, дыхательных и мочевых трактов.
Соединительная ткань состоит главным образом из коллагена и протеогликанов. Протеогликаны обеспечивают каркас для коллагена и удерживают воду, увеличивая эластичность и сопротивление сжатию, которые необходимы, чтобы противодействовать физическому напряжению. Строительными блоками для коллагена являются такие аминокислоты, как пролин, глицин и лейцин, в то время как строительными блоками для всех протеогликанов являются аминосахара. Глюкозамин-6-фосфат (ГК6-Р) – строительный блок, предшественник, необходимый для дальнейшего синтеза аминосахара. Для образования галактозамина, N-ацетилгликозамина и хондроитин сульфата необходим ГК6-Ф. Гиалуроновая кислота, основа протеогликанов, также нуждается в ГК6-Ф для ее синтеза [3,19].
Суставной хрящ состоит из клеток, встроенных в матрицу волокнистого коллагена в пределах сконцентрированного водного протеогликанового геля. Целостность этой матрицы определяет биомеханические свойства суставного хряща. Протеогликаны – большие макромолекулы, состоящие из белкового ядра, к которому присоединены множественные цепи гликозоаминогликанов и олигосахаридов. Хондроитин сульфат (ХС) – важный класс гликозоаминогликанов, необходимых для формирования протеогликанов, найденных в суставном хряще.
Первичная биологическая роль ГК в прекращении или предупреждении дегенерации сустава непосредственно обусловлена его способностью действовать как эссенциальный субстрат для стимулирования биосинтеза гликозоаминогликанов и гиалуроновой кислоты, необходимых для формирования протеогликанов, находящихся в структурной матрице сустава. Хондроитин сульфат, абсорбируется ли он неповрежденным или в виде компонентов, обеспечивает дополнительный субстрат для формирования здоровой суставной матрицы.
Синтез ГК6-Ф начинается со структурной перестройки глюкозы-6-фосфата во фруктозу-6-фосфат, чтобы облегчить взаимодействие с аминокислотой глутамином. Фермент глюкозамин-синтетаза облегчает перемещение амидной группы (NH3) от глутамина к фруктозе-6-фосфату. Фермент изомеризирует это соединение, чтобы сформировать ГК6-Ф. Образованная молекула является предшественником всех гексозаминов и их производных. ГК6-Ф потом ацетилируется коэнзимом A, что приводит к формированию N-ацетилгликозамина (НАГ). НАГ может впоследствии быть преобразован в N-ацетилгалактозамин или в N-ацетилманнозамин [3].
Хондроитин сульфат, как и дерматансульфат, кератансульфат, гепарансульфат и гепаран, являются соединениями, классифицируемыми как гликозоаминогликаны. ХС сформирован прежде всего из объединения чередующихся остатков сульфатированных и/или несульфатированных остатков глюкуроновой кислоты и N-ацетилгалактозамина в полисахаридные цепи. Хотя хондроитин сульфаты часто упоминаются как гомогенная субстанция, их полисахаридные цепи состоят из нескольких уникальных, но структурно подобных дисахаридов, среди которых наиболее часто встречаются ХС А (хондроитин-4-сульфат) и ХС C (хондроитин-6-сульфат). Из-за биохимического разнообразия дисахаридов (основанном на числе и положении групп сульфата и процента подобных дисахаридов), включенных в первичную структуру цепи полисахарида, ХС – гетерогенная группа соединений, имеющих различную молекулярную массу и удельный вес. Эта способность иметь подобную, но переменную первичную структуру позволяет хондроитин сульфату специализировать биологические функции в пределах живого организма.
ХС являются компонентом протеогликанов. Протеогликаны - макромолекулы (гигантские молекулярные комплексы), содержащие много молекул гликозоаминогликанов (некоторые из которых – ХС), прикрепленные к длинной цепи гиалуроновой кислоты (гиалуроната).
Одна из наиболее важных физиологических функций глюкозамина – стимуляция синтеза веществ, необходимых для выполнения надлежащей суставной функции. В экспериментальных исследованиях доказано, что глюкозамин стимулирует синтез протеогликанов, угнетает деградацию протеогликанов и стимулирует регенерацию хряща после экспериментально вызванного повреждения. Глюкозамин не угнетает циклооксигеназу и протеолитические ферменты, вовлеченные в воспалительную реакцию. В отличие от НПВП, действующих путем ингибирования циклооксигеназы и модификации синтеза простагландинов, механизм действия ГК связан с его способностью стимулировать синтез протеогликанов, необходимых для стабилизации мембраны клетки и увеличения внутриклеточной субстанции.
Механизм действия ХС подобен ГК, так как он может также обеспечить субстрат для синтеза протеогликанов. ГК и ХС оказывали in vitro стимулирующее влияние на продукцию протеогликанов культурой дифференцированных человеческих хондроцитов, на рост и метаболизм гликозоаминогликанов. В условиях эксперимента глюкозамин гидрохлорид, глюкозамин гидройодид и глюкозамин сульфат способствовали существенному увеличению гликозоаминогликанов во внеклеточном матриксе хряща. Хотя хондроитин сульфат также способен положительно влиять на метаболизм гликозоаминогликанов, его эффект был менее существенным.
Глюкозамин и хондроитин в лечении остеоартроза
Проведено много исследований по изучению эффективности глюкозамина и хондроитина в лечении остеоартроза коленных и тазобедренных суставов. Результаты исследований были обобщены в обзорах и мета-анализах Leeb B.F. et al. [10], McAlindon T.E. et al. [11], Richi F. et al. [17], Towheed T.E. et al., [18]. Вехой в исследовании эффективности глюкозамина в лечении ОА коленных суставов называют результаты исследования профессора Jean Reginster и его коллег из Льежского университета (Бельгия), опубликованные в журнале Lancet в 2001 году [16]. В трехлетнем исследовании принимали участие 212 пациентов с ОА коленных суставов, рандомизированных в две группы: принимающих 1500 мг в день глюкозамина сульфата или плацебо. Через три года в группе плацебо отмечали существенное ухудшение клинико-рентгенологических признаков, в то время как в группе пациентов, принимающих глюкозамина сульфат, наблюдалось достоверное снижение выраженности болевого синдрома по шкале WOMAC. Измерение величины межсуставной щели показало прогрессивное ее сужение (на 0,31 мм) в группе плацебо и отсутствие изменений в группе больных, принимавших глюкозамин сульфат (- 0,06 мм).
Симптоматическая эффективность глюкозамина и хондроитина была доказана в обзорах Leeb B.F. et al. [10], McAlindon T.E. et al. [11]. В мета-анализе Richi F. et al. [17] показано, что глюкозамин обладает структурно-модифицирующим (при трехлетнем приеме замедляет дегенеративный процесс в суставном хряще) и симптоматическим действием, хондроитин – симптоматическим (оказывает положительное влияние на индекс Лекена, показатели ВАШ). При этом безопасность при приеме была превосходной как для глюкозамина, так и хондроитина.
Пациенты и врачи часто задавали вопрос: что является более зффективным в лечении остеоартроза – глюкозамин, хондроитин или их комбинация? Ответ был получен после завершения первого этапа мультицентрового, двойного слепого плацебо- и целекоксиб-контролируемого исследования (GAIT – Glucosamine/chondroitin Arthritis Intervention Trial) [6], результаты которого были доложены на X Мировом конгрессе OARSI по остеоартрозу (Бостон, 8-11 декабря 2005 год). Исследование проводилось в 16 центрах США под эгидой Национального института здоровья, спонсировалось Национальным центром комплементарной и альтернативной медицины и Национальным институтом артрита, скелетно-мышечных и кожных заболеваний. Было рандомизировано 1583 пациента (средний возраст составил 59 лет) с симптоматическим остеоартрозом коленных суставов. Пациенты были разделены на пять групп: I – 317 больных, принимавших 1500 мг в день (по 500 мг три раза) глюкозамина гидрохлорида, II – 318 больных, принимавших 1200 мг в день (по 400 мг три раза) хондроитин сульфата, III – 317 больных, принимавших комбинацию (1500 мг глюкозамина гидрохлорида и 1200 мг хондроитин сульфата в день), IV – 318 больных, принимавших 200 мг целекоксиба ежедневно, V – 313 больных группы плацебо. Прием препаратов длился в течение 24 недель. Всем пациентам разрешалось принимать до 4000 мг в день ацетаминофена в качестве анальгезирующего средства. Первичным критерием оценки эффективности лечения было 20%-ное снижение выраженности болевого синдрома в коленных суставах через 6 месяцев. По выраженности болевого синдрома пациенты были разделены на две группы: незначительный (по шкале WOMAC 125-300 мм) – 1229 человек, от умеренного до выраженного (по шкале WOMAC 300-400 мм) – 354 человека.
По результатам проведенного исследования в целом в группе обследованных глюкозамин, хондроитин и их комбинация не были достоверно лучше по сравнению с влиянием плацебо на выраженность болевого синдрома. Однако в группе больных с выраженностью болевого синдрома от умеренного до выраженного прием глюкозамина гидрохлорида в комбинации с хондроитин сульфатом приводил через 6 месяцев к достоверному снижению выраженности болевого синдрома по сравнению с группой плацебо (20% снижение боли у 79,2% пациентов по сравнению с 54,3% пациентами в группе плацебо, p=0,002). Только глюкозамин гидрохлорид (65,7% и 54,3%, p=0,17), хондроитин сульфат (61,4% и 54,3%, p=0,39 и целекоксиб (69,4% и 54,3%, p=0,06) достоверно не превышали эффективность плацебо в лечении болевого синдрома в коленных суставах у больных с остеоартрозом. Подобные результаты были получены и при использовании критериев OMERACT-OARSI. Побочные эффекты были незначительны и равномерно распределялись между обследуемыми группами.
Таким образом, исследование GAIT продемонстрировало, что только глюкозамина гидрохлорид в комбинации с хондроитин сульфатом является эффективным средством в лечении болевого синдрома в коленных суставах от умеренного до выраженного [6]. Через 12 месяцев ожидаются результаты оценки структурно-модифицирующего действия на хрящевую ткань указанных средств в исследовании GAIT.
В отделе клинической физиологии и патологии опорно-двигательного аппарата Института геронтологии АМН Украины проведено исследование эффективности препарата Терафлекс, который содержит 500 мг глюкозамина гидрохлорида и 400 мг хондроитин сульфата [Поворознюк В.В., Григорьева Н.В., 2004]. В исследуемую группу вошли 38 женщин в возрасте 52,7±8,4 года с остеоартрозом коленных суставов II-III степени (по классификации Келгрена-Лоуренса). Все пациентки жаловались на боли в коленных суставах, у 23 из них (60,5%) отмечалось ограничение подвижности в суставах. Группу контроля составили 25 пациенток с аналогичным диагнозом в возрасте 51,8±6,2 года, леченные по традиционной схеме, включающей НПВП (диклофенак) в течение первых 2 недель, индивидуальный комплекс лечебной физкультуры, физиотерапевтические мероприятия. В исследуемой группе традиционная схема лечения была дополнена приемом Терафлекса. Препарат назначался в течение первого месяца по одной капсуле три раза в день, затем по одной капсуле два раза в день. Общая длительность курса лечения составляла 6 мес. Оценка эффективности проводилась с использованием Мак-Гилловского опросника боли, ВАШ, альгофункционального индекса Лекена. У больных, принимавших Терафлекс, отмечено достоверное снижение выраженности болевого синдрома, показателей альгофункционального индекса Лекена через 3 мес. лечения, которое сохранялось при продолжении курса терапии до 6 мес. (рис. 1,2). После приема препарата не выявлено побочных эффектов .
Таким образом, длительный прием Терафлекса способствует снижению выраженности болевого синдрома при остеоартрозе коленных суставов, повышению их функциональных возможностей, улучшению качества жизни.
Открытое рандомизированное исследование эффективности препарата Терафлекс у больных с остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов, проведенное в Институте ревматологии РАМН также показало, что препарат является эффективным средством для лечения ОА крупных суставов [1]. В указанном исследовании подтверждено симптом-модифицирующее действие Терафлекса: препарат в дозе две капсулы в сутки эффективно уменьшал боль, сохранял и улучшал функцию суставов, позволял снизить дозу применяемых НПВП.
Существенное постарение населения предопределяет увеличение числа больных с остеоартрозом. Своевременная диагностика, целенаправленное лечение и использование модифицирующих средств (глюкозамина и хондроитина) будут способствовать предотвращению инвалидизации, улучшению качества жизни, активному долголетию.

Литература
1. Беневоленская Л.И., Алексеева Л.И., Зайцева Е.М. Эффективность препарата Терафлекс у больных с остеоартрозом коленных и тазобедренных суставов (открытое рандомизированное исследование) // Русский медицинский журнал – 2005. – 13 (8). – С 525-527.
2. Поворознюк В.В. Остеоартроз: современные принципы лечения //Здоровье Украины – 2003 (ноябрь).
3. Поворознюк В.В., Григорьева Н.В. Менопауза и костно-мышечная система – Київ, 2004 – С 512.
4. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines. Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update // Arthritis Rheum – 2000. – 43. – P 1905-1915.
5. Berman B.M., Bausell R.B., Lee W.L. Use and referral patterns for 22 complementary and alternative medical therapies by members of the American College of Rheumatology: results of a national survey //Arch Intern Med – 2002. – 162. – P 766-770. 
6. Clegg D.O., Reda D.J., Harris C. et al. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis// N Engl J Med. – 2006. – 354. – P 795-808.
7. Hochberg M.C., Altman R.D., Brandt K.D. et al. Guidelines for the medical management of osteoarthritis. II. Osteoarthritis of the knee // Arthritis Rheum – 199. – 38. – P 1541-1546. 
8. Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M. EULAR recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT) // Ann Rheum Dis - 2003. – 62. – P 1145-1155. 
9. Lawrence R.C., Helmick C.G., Arnett F.C. et al. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States // Arthritis Rheum – 1998. – 41. – P 778-799.
10. Leeb B.F., Schweitzer H., Montag K., Smolen J.S. A meta-analysis of chondroitin sulfate in the treatment of osteoarthritis // J Rheumatol – 2000. – 27. – P 205-211. 
11. McAlindon T.E., LaValley M.P., Gulin J.P., Felson D.T. Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis: a systematic quality assessment and meta-analysis //JAMA – 2000. – 283. – P 1469-1475.
12. Michel B.A., Stucki G., Frey D. Chondroitins 4 and 6 sulfate in osteoarthritis of the knee: a randomized, controlled trial // Arthritis Rheum – 2005. – 52. – P. 779-786
13. Palmer T., Toombs J.D. Managing joint pain in primary care //J Am Board Fam Pract – 2004. – 17. – P 832 – 842.
14. Pavelka K., Gatterova J., Olejarova M. Glucosamine sulfate use and delay of progression of knee osteoarthritis: a 3-year, randomized, placebo-controlled, double-blind study // Arch Intern Med – 2002. – 162. – P 2113-2123. 
15. Pendleton A., Arden N., Dougados M. EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT) // Ann Rheum Dis – 2000 – 59. – P 936-944. 
16. Reginster J.Y., Deroisy R., Rovati L.C. Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial //Lancet - 2001. – 357 – P 251-256.
17. Richy F., Bruyere O., Ethgen O. Structural and symptomatic efficacy of glucosamine and chondroitin in knee osteoarthritis: a comprehensive meta-analysis // Arch Intern Med – 2003. – 163. – P 1514-1522. 
18. Towheed T.E., Maxwell L., Anastassiades T.P. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis // Cochrane Database Syst Rev – 2005. - CD002946-CD002946. 
19. Verbruggen G. Chondroprotective drugs in degenerative joint diseases //Rheumatology – 2005. – 45. – P 129-138.
20. Felson D.T. Osteoarthritis of the knee // N Engl J Med – 2006. – 354. – P 841-848.