string(5) "19105"

Одним из наиболее частых признаков поражения вестибулярного анализатора является головокружение, представляющее собой ощущение мнимого вращения или поступательного движения пациента в различных плоскостях или иллюзорное смещение неподвижной окружающей среды в любой плоскости. Головокружение является одной из наиболее частых жалоб, предъявляемых пациентом. Около четверти пациентов амбулаторного приема предъявляют жалобы на головокружение, при этом частота его увеличивается с возрастом и достигает 30 и более процентов в популяции лиц старше 65 лет [12].
Принято выделять два основных клинических синдрома – системное и несистемное (близкими по смыслу являются термины вестибулярное и невестибулярное) головокружение. Под системным головокружением (вертиго) подразумевается ложное ощущение вращательного или прямолинейного движения собственного тела или окружающих предметов. Системное головокружение является следствием поражения вестибулярного аппарата с вовлечением как периферических, так и центральных его отделов. Поражение вестибулярного анализатора является причиной заболевания у 30–50% всех пациентов, предъявляющих жалобы на ощущение головокружения [8,30].
Причиной возникновения системного головокружения является рассогласование функционирования вестибулярной, зрительной и проприоцептивной систем, которое происходит на различных уровнях нервной системы. Такого рода рассогласование может наблюдаться у здорового человека под воздействием соответствующих раздражителей высокой интенсивности – при длительном вращении, наблюдении за движущимися предметами, пребывании в состоянии невесомости и др., что позволяет говорить о физиологическом головокружении. Возможно выделение проприоцептивного головокружения – ощущения пассивного движения собственного тела в пространстве; тактильного (осязательного) головокружения – ощущения движения опоры под ногами или руками (пол, стол), качание на волнах, проваливания либо приподнимания тела, покачивания, зыбкости почвы (идет как по кочкам) и зрительного головокружения, воспринимаемого в виде поступательного движения предметов видимой окружающей обстановки, хотя в практических условиях такого рода выделение может оказаться затруднительным [6].
Одним из наиболее частых вариантов системного головокружения (до 30%) является доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение. Принципиально важным для его диагностики является возникновение приступа в зависимости от определенного положения головы, а также положительные тесты Дикса-Холлпайка [20]. Повторяющиеся эпизоды системного головокружения возникают у пациентов с болезнью Меньера, сочетаясь с прогрессирующим снижением слуха. Изолированное системное головокружение может оказаться следствием опухоли мосто-мозжечкового угла, инфекционных заболеваний (сифилис, ВИЧ-инфекция и пр.), вестибулярного нейронита, реже оно возникает в виде ауры, предшествующей приступу мигрени.
Несистемное головокружение представляет собой возникновение эпизодов дурноты, нарушения устойчивости, потери равновесия, «потемнения в глазах», звона в ушах. Указанные состояния могут предшествовать развитию обморока (липотимия), однако полной утраты сознания может и не наступить. Несистемное головокружение, как правило, сопровождается эмоциональными расстройствами в виде беспокойства, тревоги, страха или, наоборот – подавленности, бессилия, резкого упадка сил. Нередко оно является проявлением таких состояний, как агорафобия, гипервентиляционный синдром, панические атаки. Так, присутствие ощущения головокружения у больных с паническими атаками является одним из наиболее характерных симптомов, включенных в диагностические критерии DSM-IV.
Головокружение несистемного характера входит в число наиболее частых жалоб, предъявляемых больными с психогенными расстройствами, и наблюдается у 79% больных с ипохондрическим синдромом, у 80% больных с истерическим неврозом, у значительного числа пациентов с депрессивными состояниями [5]. Частной формой психогенных расстройств функции вестибулярного аппарата является фобическое позиционное головокружение. Для таких пациентов характерны ощущение неустойчивости, шаткости пола под ногами, субъективные нарушения походки и координации движений в конечностях при отсутствии объективных признаков атаксии и удовлетворительном выполнении координаторных проб. Указанное состояние возникает преимущественно у лиц с повышенным уровнем тревожности и обсессивно-компульсивными расстройствами и не является прямым аналогом таких фобических состояний, как агорафобия, хотя в ряде случаев дифференциальная диагностика может быть затруднена [9,13].
Частой причиной несистемного головокружения является состояние артериальной гипотензии, вызванной ортостазом, преобладанием вазовагальных реакций, пароксизмальных нарушений сердечного ритма и проводимости (например, атрио-вентрикулярная блокада). Сходные по своим проявлениям состояния могут возникать при эндокринных нарушениях (гипотиреоз, гипогликемия при сахарном диабете), эндогенных интоксикациях (почечная, печеночная недостаточность), беременности, анемии. Ощущением несистемного головокружения сопровождается значительное число соматических заболеваний, в особенности протекающих с явлениями интоксикации (в частности, острые инфекции). Возможно возникновение ощущения несистемного головокружения вследствие избыточной проприоцептивной импульсации из мускулатуры шеи у больных с дегенеративными изменениями шейного отдела позвоночника с миофасциальным синдромом (шейное головокружение). Применение некоторых лекарственных препаратов (гипотензивные – b-адреноблокаторы, антиконвульсанты – карбамазепин, некоторые бензодиазепиновые производные, миорелаксанты) может спровоцировать или усиливать имеющееся головокружение.
У отдельных пациентов наблюдается сочетание как системного, так и несистемного головокружения. В особенности часто подобная клиническая картина наблюдается у пациентов пожилого и старческого возраста, при сочетании нескольких предрасполагающих факторов, при множественном поражении мозгового вещества (сосудистого, травматического, токсического, дегенеративного происхождения).
Головокружение может сопровождаться нарушением равновесия, координации, нарушениями статики, которые нередко приводят к падениям. Примечательным является наличие сопутствующей выраженной вегетативной дисфункции в виде снижения уровня артериального давления, брадикардии (реже – тахикардии), дистального или диффузного гипергидроза, повышенного слюноотделения. Вегетативные расстройства встречаются у пациентов с различными типами головокружения, но преобладают у пациентов с поражением вестибулярного аппарата. Зачастую они играют важную роль в формировании клинической картины заболевания.
Нарушение функции вестибулярного анализатора, в частности, появление ощущения головокружения, сопровождается выраженными эмоциональными расстройствами. Хорошо известно, что ощущение головокружения тягостно переносится больными, в особенности – в случае сочетания с прочими неврологическими расстройствами – нарушениями координации, снижением слуха, ощущением шума в ушах (что нередко встречается при расстройствах кровообращения в вертебрально-базилярной системе). Установлена достоверно более высокая представленность тревожных и депрессивных расстройств у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией, страдающих головокружением. Наличие головокружения, даже не сопровождающегося значимыми для повседневной деятельности нарушениями равновесия и координации, приводит не только к эмоциональным нарушениям, но и к существенному снижению качества жизни пациентов.
Отмечено, что у больных с вестибулярными расстройствами наблюдается прогрессирующее нарушение когнитивных функций, причем это касается не только пространственного мышления, но и таких, в частности, функций, как распознавание зрительных образов [27]. Авторы установили, что двустороннее поражение вестибулярного анализатора сопровождается уменьшением объема гиппокампа (по данным МРТ) и снижением качества выполнения тестов на пространственную память. Важно, чтобы выраженность когнитивных нарушений коррелировала с проявлениями депрессии и тревожности, но не со степенью выраженности головокружения.
Головокружение зачастую является проявлением расстройств кровообращения, в первую очередь – в вертебрально-базилярной системе. Относительно редко головокружение является единственным проявлением сосудистой патологии головного мозга, хотя имеются данные о том, что кратковременные эпизоды (длительностью несколько минут) изолированного системного головокружения могут быть следствием острой окклюзии слуховой артерии или передней нижней мозжечковой артерии [10]. У отдельных больных могут быть обнаружены очаги инфаркта в соответствующей области. Вместе с тем подобные случаи достаточно редки и требуется проведение диагностического поиска с целью исключения других причин вестибулярных расстройств. Обычно у больных с цереброваскулярной патологией выявляются и иные неврологические симптомы (недостаточность черепно-мозговой иннервации, проводниковые двигательные, чувствительные расстройства, зрительные, координаторные нарушения), возникающие одновременно с вестибулярными нарушениями.
В подавляющем большинстве эпизоды приступообразного головокружения, провоцирующегося переменой положения головы, не связаны с недостаточностью мозгового кровообращения (в частности, с компрессией позвоночных артерий измененными шейными позвонками). Как правило, у этих больных имеется доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение или иные формы поражения периферического отдела вестибулярного анализатора. При однократном эпизоде системного головокружения, длящемся сутки и более, дифференциальный диагноз следует проводить с вестибулярным нейронитом [16].
Головокружение может явиться одним из проявлений кинетозов (болезнь укачивания) – состояния, возникающего вследствие ритмического раздражения вестибулярного анализатора при езде в транспорте, пребывании в условиях невесомости. Основными проявлениями кинетозов являются также выраженные вегетативные расстройства с признаками раздражения как симпатической, так и парасимпатической нервной системы (тахи- или брадикардия, побледнение кожных покровов, гипергидроз, артериальная гипотония, тошнота, многократная рвота). У некоторых пациентов с тяжелыми проявлениями кинетоза возникают апатия или депрессия, нарушения сна. Длительность указанных нарушений может быть различной – от нескольких часов до нескольких суток. Указанные проявления способны не только ограничивать трудовую деятельность пациентов, но и приводить к их социальной дезадаптации, снижать качество жизни, в ряде случаев оказывать психотравмирующее воздействие, приводящее к формированию невротических расстройств.
Обследование больного с жалобами на головокружение подразумевает установление самого факта наличия головокружения и выяснения его топической и нозологической принадлежности. Важно, что нередко пациенты вкладывают в понятие головокружения самый разнообразный смысл, включая, например, нарушения четкости зрения, ощущение тошноты, головную боль и пр. В этой ситуации задачей врача является проведение дифференциальной диагностики между головокружением и жалобами иного характера. Во время расспроса не следует подталкивать обследуемого к называнию конкретного термина, намного целесообразнее получить от него наиболее подробное описание имеющихся жалоб.
Большую диагностическую ценность имеют выявляемые при неврологическом осмотре наличие и характер нистагма (его направление, симметричность, связь с положением головы и др.), нарушения функции черепных нервов, четкость выполнения координаторных проб. Целесообразно обследование пациентов с участием отиатра (вестибулолога) или отоневролога с применением инструментальных методов диагностики состояния вестибулярного аппарата, а также объективная оценка состояния слуха, зрения. Даже полноценное и разностороннее обследование в ряде случаев не позволяет установить диагноз, что требует динамического наблюдения за больным. В особенности сложна диагностика сочетанных форм головокружения.
Лечение пациента с головокружением должно в первую очередь заключаться в устранении причины его возникновения. В особенности это касается больных с воспалительными, сосудистыми и иными причинами заболевания, поддающимися курации. Исключительно важно своевременное купирование приступов головокружения, а также устранение сопутствующих вегетативных и психоэмоциональных расстройств. В последующем необходимо проведение лечебных мероприятий, направленных на компенсацию нарушенных функций вестибулярного аппарата. Считается, что по мере купирования острого головокружения, необходимо проведение активной реабилитации больного, включающей лечебную гимнастику, дозированную физическую нагрузку, физиотерапевтические мероприятия. Основная направленность этих занятий – обеспечить максимальную самостоятельность в повседневной жизни и минимизировать риск падений (как потенциального источника травматизации).
Достаточно сложной проблемой является ведение больных с преимущественно несистемным характером головокружения. Терапевтический подход определяется характером ведущего патологического процесса (психоэмоциональные расстройства, уровень органического поражения головного мозга, нарушения проприоцетивной афферентации и др.), и зачастую выбор терапевтической тактики осуществляется эмпирически. Применяются препараты из фармакологических групп антидепрессантов, анксиолитиков, антиконвульсантов, нейролептиков, при выборе их следует иметь в виду, что большинство из указанных лекарственных средств сами в определенной ситуации (например, при неадекватном дозировании) способны вызывать головокружение.
Устранение головокружения и уменьшение выраженности сопутствующих ему вегетативных нарушений является сложной клинической задачей. С этой целью назначаются препараты – вестибулолитики, угнетающие активность вестибулярных рецепторов и проводящих восходящих систем. Применение вестибулолилтических средств в значительной степени определяется особенностями нейротрансмиттерной организации вестибулярной системы. Для предупреждения и купирования приступов системного головокружения широко используются препараты, взаимодействующие с гистаминовыми Н1– и Н3–рецепторами, в частности, бетагистина гидрохлорид [1]. Положительный эффект наблюдается от применения препаратов, ограничивающих поступление ионов кальция в клетку (циннаризин, флунаризин) [24]. Клинические эффекты этих средств могут быть связаны как с положительным воздействием на гемодинамику вертебрально-базилярной системы, обеспечивающей, в частности, кровоснабжение внутреннего уха, так и с непосредственным подавлением активности вестибулярного аппарата.
Способностью снижать возбудимость вестибулярного аппарата и устранять сопутствующие головокружению вегетативные нарушения (тошнота, гипергидроз, тахикардия) обладают алкалоиды красавки. Основным действующим компонентом является активный левовращающий изомер гиосциамин, являющийся неизбирательным центральным холиноблокатором, обладающим большим сродством к м-холинорецепторам. Важным свойством является способность проникать через гематоэнцефалический барьер, благодаря чему действие препарата реализуется не только на уровне постганглионарных парасимпатических нервов, но и вследствие воздействия на вегетативные образования центральной нервной системы [4]. Алкалоиды красавки входят в состав комбинированных препаратов, таких как беллатаминал, беллоид, белласпон, широко применяемых при головокружениях различного происхождения.
Сложной проблемой является ведение больных с преимущественно несистемным характером головокружения. Терапевтический подход определяется особенностями патологического процесса (психоэмоциональные расстройства, органическое поражение головного мозга, нарушения проприоцептивной афферентации вследствие поражения периферической нервной системы, проводящих систем спинного мозга и др.), причем зачастую выбор терапевтической тактики осуществляется эмпирически. Возможно назначение препаратов из фармакологических групп антидепрессантов, анксиолитиков, антиконвульсантов, нейролептиков. При выборе их следует иметь в виду, что большинство из указанных лекарственных средств сами способны провоцировать головокружение, нарушения равновесия, в частности, при назначении в достаточно высоких дозировках, склонности к артериальной гипотонии [11,28]. Более того, некоторые препараты, на протяжении длительного времени применяемые для купирования головокружения, способны не только приводить к устранению субъективной симптоматики, но и провоцировать усиление проявлений атаксии, нарушений равновесия, общей слабости.
Сроки медикаментозного лечения для купирования головокружения определяются состоянием больного и не должны быть чрезмерно длительными, так как вестибулолитические препараты, угнетая активность нервных образований, препятствуют развитию компенсаторных изменений [24]. Большинству больных с головокружением показана лечебная физкультура, в особенности эффективная при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении. Необходимо иметь в виду, что методы лечебной гимнастики должны использоваться не только с целью устранения субъективно неприятных проявлений, но и для обеспечения максимально возможной самостоятельности больного в обиходе и снижения риска падений у лиц пожилого возраста [17].
Большой интерес вызывает возможность применения немедикаментозных способов снижения чувствительности вестибулярного аппарата и предупреждения вегетативных расстройств при помощи психотерапевтических приемов с использованием методик аутотренинга и поведенческой терапии [22]. Важной областью применения этого способа терапии является борьба с кинетозами. Отсутствие побочных эффектов и необходимости приема препаратов, способных вызывать нежелательные побочные эффекты (общая слабость, сонливость, снижение скорости реакции), являются несомненными достоинствами данного терапевтического подхода.
Широко изучается эффективность применения гомеопатических препаратов у больных с синдромом головокружения. Результаты проведенного мета-анализа нескольких десятков исследований, посвященных изучению эффективности гомеопатических препаратов в различных группах больных, позволили установить, что эффект этого метода лечения превосходит таковой у плацебо [21]. Полученные данные, по мнению авторов, свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения целесообразности применения гомеопатических средств.
В исследовании, проведенном с использованием двойного слепого метода на 150 добровольцах, склонных к развитию кинетоза в условиях передвижения на водном транспорте, было установлено, что применение Коккулина на протяжении 3-х суток сопровождалось выраженным положительным клиническим эффектом. На фоне терапии наблюдалось достоверное снижение интенсивности головокружения, тошноты, ощущения страха (беспокойства), значительно более выраженное, чем в группе, получавшей плацебо. Наряду с этим у пациентов, получавших Коккулин, практически отсутствовали нежелательные побочные эффекты в виде сонливости, нарушения четкости зрения. Результаты субъективной оценки переносимости препарата были подтверждены данными психометрических тестов (визуальные и слуховые тесты, выполнение заданий для оценки памяти, латерализации функций). Полученные результаты позволили авторам, в частности, констатировать эффективность Коккулина, сопоставимую с таковой у демигидрината, при том, что применение последнего сопровождалось снижением концентрации внимания и сонливостью, присущими блокаторам гистаминовых рецепторов Н1.
При изучении эффективности гомеопатического препарата Коккулин с целью купирования тошноты и рвоты у больных, получающих химиотерапию по поводу рака молочной железы, было установлено, что его применение сопровождалось достоверным снижением нежелательных побочных эффектов химиотерапии (Genre). Предварительные результаты свидетельствуют о достоверном положительном эффекте препарата в виде уменьшения интенсивности тошноты и частоты рвоты, а дальнейшее продолжение исследования позволит высказать окончательное суждение о его эффективности у рассматриваемого контингента больных.
Исходя из имеющихся данных об эффективности применения гомеопатического препарата Коккулин с целью купирования головокружения и связанных с ним вегетативных расстройств, а также учитывая хорошую переносимость препарата, рекомендуется его применение в комплексной терапии пациентов с вестибулярными расстройствами.

Литература
1. Гусев Е.И., Никонов А.А., Cкворцов В.И., Авакян Г.Н., Гордеева Т.Н., Катунина Е.А., Атаян А.В. Лечение головокружений препаратом бетасерк у больных с сосудистыми и травматическими поражениями головного мозга Журнал неврологии и психиатрии, 1998; 11; 43-47.
2. Дикс М.Р., Худ Д.Д. (ред.) Головокружение. М., Медицина, 1989.
3. Никифоров А.С., Коновалов А.Н., Гусев Е.И. Клиническая неврология М., Медицина, 2002.
4. Соколов С.Я., Замотаев И.П. Справочник по лекарственным растениям М., Медицина, 1984.
5. Табеева Г.Р., Вейн А.М. Головокружение при психовегетативных синдромах Consilium-Medicum, Том 4, N15, 2001.
6. Шеремет А.С. Головокружение как признак поражения вестибулярного анализатора. Диагностические стереотипы. Consilium Medicum. Отоларингология. 2001; 04; 15.
7. Baloh R.W. Dizziness and verigo. Office practice of neurology Eds M. A. Samuels, S. Feske –New York, 1996 –P 83–91.
8. Bird J.C., Beynon G.J., Prevost A.T., Baguley D.M.. An analysis of referral patterns for dizziness in the primary care setting. Br J Gen Pract 1998, 48: 1828-1832.
9. Brandt T., Kapfhammer H. Dieterich M. Phobic postural vertigo». A further differentiation of psychogenic vertigo conditions seems necessary. Nervenarzt. 1997; 68(10):848-849.
10. Baloh RW. Dizziness, hearing loss, and tinnitus. New York: Oxford University Press, 1998:107-25.
11. Cesarani A., Alpini  D., Monti B, Raponi G. The treatment of acute vertigo. Neurological Sciences 2004; 25; s1; 26-30.
12. Colledge N., Wilson J., Macintyre C., MacLennan W. The prevalence and characteristics of dizziness in an elderly community. Age Aging 1994, 23: 117-120.
13. Dieterich M. Zurich Vertigo Meeting – phobic postural vertigo. Schweiz. Rundsch. Med. Prax., 1997; 86(40):1554-1557.
14. Genre D., Tarpin C., Braud AC., Camerlo J., Protiere C., Eisinger F., Viens P. Double-dlind trail of Cocculine® In treatment of vertigo and vomitus in patientes with breast cancer. Breast Cancer Research and Treatment, 2003, 82, Sup 1, 637.
15. Gil-Loyzaga P. Neurotransmitters of the olivocochlear lateral efferent system: with an emphasis on dopamine. Acta Otolaryngol. 1995 Mar;115(2):222-6.
16. Halmagyi G.M. Diagnosis and management of vertigo. Clin Med. 2005;5(2):159-65.
17. Herdman S.J., Schubert M.C., Tusa R.J. Strategies for balance rehabilitation: fall risk and treatment. Ann N Y Acad Sci. 2001 Oct;942:394-412.
18. Horii A., Takeda N., Mochizuki T., Okakura-Mochizuki K., Yamamoto Y., Yamatodani A., Kubo T. Vestibular modulation of the septo-hippocampal cholinergic system of rats. Acta Otolaryngol Suppl. 1995;520 Pt 2:395-8.
19. Housley G.D., Norris C.H., Guth P.S. Histamine and related substances influence neurotransmission in the semicircular canal. Hear Res. 1988 Sep 1;35(1):87-97.
20. Lawson J., Johnson I., Bamiou D.E., Newton J.L. Benign paroxysmal positional vertigo: clinical characteristics of dizzy patients referred to a Falls and Syncope Unit. QJM. 2005 May;98(5):357-64.
21. Linde K., Clausius N., Ramirez G. Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects? A meta-analysis of placebo-controlled trials. Lancet 1997; 350: 834–43
22. Lucertini M., Lugli V. The Italian Air Force rehabilitation programme for air-sickness. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2004 Aug;24(4):181-187.
23. Matsuoka I., Ito J., Takahashi H., Sasa M., Takaori S. Experimental vestibular pharmacology: a minireview with special reference to neuroactive substances and antivertigo drugs. Acta Otolaryngol Suppl. 1984;419:62-70.
24. Rascol O., Hain T.C., Brefel C., Benazet M., Clanet M., Montastruc J.L. Antivertigo medications and drug-induced vertigo. A pharmacological review. Drugs. 1995 Nov;50(5):777-91.
25. Serafin M., Khateb A., Vibert N., Vidal P.P., Muhlethaler M. Medial vestibular nucleus in the guinea-pig: histaminergic receptors. I. An in vitro study. Exp Brain Res. 1993;93(2):242-8.
26. Smith P.F., Ashton J.C., Darlington C.L. The Endocannabinoid System: A New Player in the Neurochemical Control of Vestibular Function? Audiol Neurootol. 2006 Apr 5;11(4):207-212
27. Smith P. F., Zheng Y., Horii A., Darlington C. L. Does vestibular damage cause cognitive dysfunction in humans? Journal of Vestibular Research 2005; 15; 1: 1-9.
28. Swartz R., Longwell P.T reatment of vertigo. Am. Fam. Physician. 2005 Mar 15;71(6):1115-22.
29. Weiser M., Strosser W., Klein P. Homeopathic vs conventional treatment of vertigo: a randomized double-blind controlled clinical study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1998 Aug;124(8):879-85.
30. Yardley L., Owen N., Nazareth I., Luxon L. Prevalence and presentation of dizziness in a general practice community sample of working age people. Br. J. Gen. Pract. 1998, 8: 1131-1135.