string(5) "18842"

Первый гормональный контрацептив «Еnovid» содержал 0,15 мг местронола и 9,85 мг норэтиндрела и стал применяться с 1959 г. Следовательно, гормональные контрацептивы используются уже более 40 лет. В настоящее время свыше 120 млн. женщин предупреждают наступление нежеланных беременностей с помощью гормональных контрацептивов. За годы широкого применения гормональные контрацептивы постоянно совершенствовались, детально изучалось их влияние на репродукцию и организм женщин, выяснялись отрицательные и положительные воздействия в зависимости от индивидуальных особенностей, социальных условий, возраста, паритета, наличия различных заболеваний. Появлению комбинированных оральных контрацептивов (КОК) предшествовал ряд важных научных открытий. Разработана физиология менструального цикла, установлена роль гипоталамо–гипофизарной системы в осуществлении овуляции. В эксперименте и клинически показана возможность подавления овуляции прогестероном. В результате появилась возможность и необходимость синтеза прогестероноподобных средств, отличающихся длительным (в отличие от прогестерона) действием. Из группы 19–нортестерона получены прогестагены (их не совсем правильно нередко называют гестагенами), которые входят в состав КОК. Существенным шагом в разработке КОК было открытие G. Pincus et al. (1950), установивших, что введение эстрогенов и прогестерона усиливает их ингибирующее влияние на овуляции, что позволяет снижать дозу каждого гормонального ингридиента. В последующем метод гормональной контрацепции был значительно усовершенствован. У комбинированных КОК существенно уменьшились дозы гормонов при сохранении высокой контрацептивной надежности.
Синтезированы высокоактивные гормональные средства. Созданы препараты длительного действия. Разработаны новые методы применения гормональной контрацепции для женщин в послеродовом периоде – мини–пили, для женщин в позднем репродуктивном возрасте – инъекционные препараты и подкожные сисластиковые капсулы. Созданы многофазные КОК с минимальным содержанием гормонов, как бы имитирующих нормальный менструальный цикл. Выделены прогестагены третьего поколения, близкие по действию к прогестерону, с низкой андрогенной активностью. Разработана ВМС с гормональным действием, открывающая новые возможности совершенствования контрацепции.
Перспективен новый способ введения гормональных контрацептивов – влагалищных колец, выделяющих стероиды. Контрацептивное кольцо, введенное во влагалище, способно высвобождать в сутки 15 мкг этинилэстрадиола и активный метаболит прогестагена третьего поколения – дезогестрела. Если учесть другие методы контрацепции – ВМС, барьерные, спермициды, «ритмические», становится понятным тот необходимый объем информации, которым должны пользоваться врачи, дающие советы по предупреждению нежелательной беременности.
Следует признать, что медицинские работники и врачи нередко придерживаются негативных взглядов в отношении гормональной контрацепции. Отсутствие семейной медицины, разобщение по многим узким специальностям, отсутствие подготовки по проблемам планирования семьи создают объективные условия для разнообразных неверных представлений о гормональной контрацепции. Напомним, что КОК успешно используют миллионы женщин уже в течение 40 лет! Сегодня можно сказать, что КОК не обладают онкогенным эффектом, напротив, рак эндометрия уменьшается на 50%, коло–ректальный и рак яичников уменьшается на 30% у женщин, использующих гормональную контрацепцию не менее 2–3 лет.
В отношении рака молочной железы проведены многоцентровые исследования: зависимости общего роста рака молочной железы и гормональной контрацепции не выявлено.
В России гормональная контрацепция не имеет широкого распространения (5–6%), однако каждые 20 лет частота рака молочной железы возрастает на 20%.
Биологически важным свойством гормональных контрацептивов является выключение овуляции при сохранении менструальноподобных кровотечений.
Менструальная и репродуктивная функция у женщин находятся в основном под воздействием стимулирующих факторов. Естественным ингибитором является беременность и лактация, во время которых менструации отсутствуют. Гормональная контрацепция блокирует овуляцию и создает состояние, напоминающее беременность. На фоне экологических и социальных трудностей последствия абортов становятся особо значимыми [1,2]. При изучении отдаленных последствий повторных абортов ряд специалистов [3,4,5] отмечают, что первые 2 года выявляется около 8% осложнений воспалительной этиологии. Через 4–5 лет после повторных абортов у 20–25% женщин нарушается менструальная функция, возникают недостаточность 2 фазы цикла, ановуляция, относительная гиперэстрогения. После чего может развиваться внутренний эндометриоз, гиперплазия эндометрия, миома матки, мастопатия. Вследствие стрессовой ситуации, сопровождающей аборт, у женщин нередко формируется нейроэндокринный (метаболический) синдром с ожирением, инсулинорезистентностью и в последующем развитием вторичного поликистоза, бесплодия, дисфункциональных маточных кровотечений.
Несложные расчеты показывают – в России ежегодно производится около 1,5 млн. абортов, из них повторными являются около 1 млн. Следовательно, через 4–5 лет вследствие абортов добавится еще 250–300 тыс. больных. Сокращение числа абортов, замена их современными методами контрацепции является наиболее эффективным профилактическим направлением для снижения гинекологических заболеваний, в том числе бесплодия.
На фоне приема КОК стабилизируется менструальный цикл, происходит нормализация продолжительности и интенсивности менструальноподобного кровотечения, что приводит к ликвидации железодефицитной анемии. Гормональные контрацептивы уменьшают проявление первичной дисменореи и овуляторных болей. Отмечено благоприятное влияние монофазных КОК на проявления предменструального синдрома. Повышение барьерных свойств цервикальной слизи под влиянием прогестагенного компонента КОК позволяет в 2 раза уменьшить частоту воспалительных заболеваний органов малого таза.
Длительное применение КОК снижает частоту дисфункциональных маточных кровотечений и связанных с ними внутриматочных вмешательств в среднем на 50% [5].
В настоящее время КОК используют для лечения и профилактики доброкачественных заболеваний молочных желез. Прием монофазных КОК в течение года (особенно содержащих прогестагены с низкой андрогенной активностью) уменьшает риск развития мастопатий на 50–75%, протективный эффект усиливается с удлинением времени применения КОК.
Лечебное воздействие КОК обусловлено снижением частоты гиперпластических процессов в молочных железах и их регулирующим влиянием на менструальный цикл.
Гормональные контрацептивы обладают антиандрогенным эффектом, т.к. способствуют подавлению продукции андрогенов в яичниках вследствие ингибирования секреции лютеинизирующего гормона, а также увеличения синтеза гормона, связывающего половые стероиды.
Антиандрогенный эффект повышается при использовании препаратов, содержащих прогестерон с антиандрогенным эффектом (ципротерона ацетат, диеногест хлормадинон ацетат). Лечение вирильных симптомов (акне, себорея, гирсутизм) эффективно и при использовании препаратов, содержащих прогестероны с низкими андрогенными свойствами (дезогестрел, гестоден, норгестимат).
На фоне приема КОК отмечается увеличение плотности костной ткани. Эстрогены, входящие в КОК, стимулируют синтез и сдерживают резорбцию костной ткани, уплотняют кости и обеспечивают профилактику остеопороза.
У женщин с врожденными и наследственными дефектами гемостаза (болезнь Виллебранда, дефицит фактора VII, тромбоцитопения и др.) КОК считают оптимальным методом контрацепции, поскольку они уменьшают геморрагические проявления.
КОК содержат активный эстроген – этинилэстрадиол, который представлен в различных дозах. Прогестагенный компонент большинства КОК представлен производными 19–нортестерона: первое поколение прогестагенов (эстраны) – норэтинодрел, норэтистерон, второе поколение – левоноргестрел, норгестрел; третье поколение – дезострел, гестоден, норгестимат, а также производными 17a–гидроксипрогестерона – ципротерона ацетат. Сравнительно недавно появились новые соединения с гестагенной активностью: диеногест – производное 19–норстероидов и дроспиренон – производное 17a–спиронолактона. Кроме гестагенного эффекта, прогестероны различаются частичной андрогенной, антиминералокортикоидной и глюкокортикоидной активностью.
Прогестагены последнего поколения – дезогестрел, гестаден, норгестимат, диеногест обладают минимальной андрогенной активностью, не нарушают метаболизм липидов, не оказывают влияния на массу тела.
В современных КОК содержание эстрогенного компонента снижено до 20–35 мкг, прогестагенного до 50–150 мкг, что в сравнении с первыми комбинированными препаратами составляет 1/5 – 1/10. Препараты, содержащие менее 35 мкг, называют низкодозированными, а менее 30 мкг – ультранизкодозированными (микродозовыми). КОК делятся на монофазные и многофазные препараты.
Монофазные КОК в каждой таблетке содержат стабильную дозу эстрогена и гестагена. В многофазных КОК доза гестагена изменяется, увеличиваясь во 2–й фазе цикла.
Монофазные КОК представлены в таблице 1, многофазные – в таблице 2.
В многофазных КОК уменьшена доза прогестагенов и несколько увеличена доза эстрогенов.
Уровень гормонов у монофазных КОК как бы имитирует менструальный цикл. Следует обратить внимание на антиандрогенный эффект КОК. Диане–35 и Жаннин содержат прогестаген с антиандрогенным действием, а Три–мерси, Регулон, Новинет состоят из прогестагена с высоким прогестероноподобным действием, конкурирующим с андрогенами по линии рецепторных связей и имеющих оптимальную дозу эстрогенов, стимулирующих выработку глобулина, связывающего половые стероиды (тем самым уменьшая содержание свободных андрогенов). Это делает дезогестрелсодержащие КОК средствами для лечения симптомов подростковой гиперандрогении.
В этой связи обращает на себя внимание новый гормональный контрацептив Белара, в состав которого входит прогестаген – хлормадинона ацетат. Этот прогестаген получен путем химического модифицирования натурального прогестерона. В связи с этим при применении Белары не происходит метаболических изменений (не изменяется липидный профиль, масса тела, толерантность к глюкозе). Но кроме этого, хлормадинон ацетат оказывает антиандрогенное действие и положительно влияет на состояние кожи и волос, прием препарата ведет к уменьшению проявлений угревой сыпи и себореи.
Суммируя клинические данные об этом КОК, можно сказать, что Белара надежно предупреждает беременность, способствует нормализации меструального цикла, уменьшению кровопотери во время менструации, снижению интенсивности предместруальных болей, ликвидирует проявления предменструального синдрома, обладает антиандрогенным действием. Таким образом, гормональные контрацептивы, кроме предупреждения беременности, обладают многосторонним лечебным и профилактическим действием. С помощью гормональной контрацепции можно надежно предупреждать аборты и следующие за ними осложнения в виде нарушений менструального цикла, бесплодия и ряда гинекологических заболеваний.

Литература
1. Серов В.Н., Пауков С.В. – Оральная гормональная контрацепция – Москва,1998, издательство «Триада–Х»
2. Кулаков В.И., Серов В.Н. и др. – Руководство по охране репродуктивного здоровья – Москва, 2001, издательства «Триада – Х»
3. Кулаков В.И., Прилепская В.Н., Серов В.Н., Тагиева Т.Т. –Инъекционная контрацепция – Москва,1997
4. Серов В.Н., Прилепская В.Н., Овсянникова Т.В.– Гинекологическая эндокринология – Москва,2004, издательство «Медпресс–информ»
5. Серов В.Н., Кожин А.А., Прилепская В.Н. – Клинико–физиологические основы гинекологической эндокринологии, Ростов–на–Дону, 1998, издательство «Эверест»