Е. Николаев
E. Nikolaev
Карцинома
желудка остается, несмотря на
постепенное снижение
заболеваемости, существенной
причиной смерти во всем мире. В
Японии, где заболеваемость
высока, проводится
диспансеризация населения на
предмет выявления карциномы
желудка, что приводит к раннему
обнаружению патологии.
Агрессивный терапевтический
подход предполагает иссечение
лимфатических узлов вокруг a.
coeliaca и ее ветвей. Исследователи
из университетской клиники в
Лос-Анджелесе проверили,
показан ли подобный подход в
условиях США, причем
необходимо было считаться с
тем фактом, что в США
заболеваемость ниже, а
пациенты, обращающиеся за
помощью, часто являются
иммигрантами, поэтому их
доступ к медицинским услугам
затруднен и во многом по этой
причине у них часто выявляют
более тяжелые стадии
заболевания. В течение
5-летнего периода (июль 1988 г. -
август 1993 г.) лечение по поводу
карциномы желудка получили 252
пациента, причем 36 из них
продолжали лечение, начатое
где-либо в другом месте, а у 12
пациентов одновременно
имелось другое
злокачественное заболевание
или СПИД, и эти 48 пациентов были
исключены из исследования.
Таким образом, осталось 125
мужчин и 79 женщин в возрасте 28 -
88 лет (средний возраст 56 лет). 54%
пациентов были
латиноамериканского
происхождения, 33% - азиатского,
6% составили негры, 5% - белые.
Диагноз был поставлен по
результатам эндоскопического
и гистологического
исследования, разделение по
стадиям осуществлялось на
основании данных компьютерной
томографии, эндоскопической
эхографии и оперативных
находок. При куративной
резекции удаляли единым блоком
omentum minus и majus, а также
перигастральные лимфатические
узлы (R1), после 1992 г. удаляли
также лимфатические узлы
вокруг a. hepatica, coelica и splenica (R2).
Реконструкции проводились по
принципу B II или Roux-en-Y. Каждому
пациенту накладывали
еюностому для питания.
Подготовка пациента к
куративной резекции включала 2
курса цисплатина и
5-флюороурацила, после операции
больные получали
интраперитонеально 2 цикла
флюороурацила - доксорубицина.
В случае локальной
неоперабельности выполняли
паллиативную резекцию, если
опухоль распространялась по
всей брюшной полости и/или были
поражены парааортальные
лимфатические узлы, то
резекции более не выполнялись,
однако проводились процедуры
шунтирования или
накладывались питательные
фистулы.
Средняя продолжительность
жалоб была 5 мес, у 10 пациентов
даже более года, однако это
значимо не коррелировало со
стадией карциномы. Были
выполнены 66 куративных и 32
паллиативные резекции,
смертность при обоих видах
операций составила 3%.
Процедуры шунтирования или
интубации выполнялись 41 раз.
Последующее наблюдение было
слишком непродолжительным для
окончательной оценки, однако
выживаемость была
статистически значимо лучше
после куративной, чем после
паллиативной, резекции,
которая в свою очередь дала
лучшие результаты, чем
процедуры шунтирования или
отказ от лечения. К сожалению,
выяснилось, что в этой серии
менее чем 1/3 пациентов могла
быть в принципе выполнена
куративная резекция, этот
показатель очень низок по
сравнению с таковыми в Японии и
Европе. Также выяснилось, что
выраженность
послеоперационных осложнений
была больше по мере увеличения
объема резекции, особенно в тех
случаях, когда одновременно
выполнялась спленэктомия в
связи с распространением
опухоли близко к воротам
селезенки. Выводы не новы:
выполнение куративной
резекции при карциноме желудка
целесообразно и в стадии I - II
возможно у 50 - 80% пациентов. В
связи с тем, что у большинства
пациентов карцинома
обнаруживается уже в стадии III
или IV, 80% из них все же умирают в
течение короткого периода
после куративной резекции.
Лучшая диспансеризация групп
риска могла бы способствовать
улучшению ситуации (выявление
карциномы на более ранних
стадиях), заслуживают
дальнейшего изучения и другие
возможности, такие как
периоперативная химиотерапия.
Литература:
Crookes PF, Incarbano R, Peters JH, et al. A Selective Therapeutic Approach to Gastric Cancer in a Large Public Hospital. Am J Surg 1995; 170: 602-5.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ОСЛОЖНЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЕ ДИВЕРТИКУЛА МЕККЕЛЯ
L. Bouvy
Джон Фридрих
Меккель младший (1781 - 1833 гг.),
анатом из Халле, определил
различие между двумя видами
дивертикулов тонкой кишки:
1) приобретенный на
мезентериальной стороне
тонкой кишки, состоящий только
из мукозы;
2) врожденный настоящий
дивертикул, захватывающий все
слои стенки и отходящий
антимезентериально.
В работах, опубликованных в
период с 1808 по 1820 г., он
указывал, что второй из
названных дивертикулов должен
рассматриваться как остаток
ductus omphaloentericus (ductus omphalomesentericus,
ductus vitellinus), аргументировал это
следующим образом:
- у одного индивидуума
никогда не обнаруживается
более одного дивертикула со
структурой, напоминающей
таковую тонкой кишки;
- дивертикул располагается
всегда в дистальном отделе
тонкой кишки на
антимезентериальной стороне;
- наличие дивертикула часто
сопровождается другими
врожденными нарушениями; - он
встречается также и у животных,
которые в своем эмбриональном
развитии имеют желточный
мешок;
- зафиксирован случай, когда
дивертикул персистировал до
пупка.
С. Седрелунд [1] сделал
прекрасный обзор течения
встречаемости и осложнений
дивертикула Меккеля на основе
результатов наблюдения 413
пациентов в 7 шведских
больницах за период с 1943 по 1957
г. Во многих более поздних
публикациях есть ссылки на это
исследование.
Дивертикул возникает из
эмбрионального сообщения
между желточным мешком и
средней кишкой, поэтому
возможны различные формы
тотальной или частичной
персистенции с наличием или
отсутствием просвета. Их можно
подразделить следующим
образом.
Персистирование всего
протока:
- • полностью открыт;
- • частично открыт:
а) с кишечной стороны - дивертикул Меккеля,
b) с пупочной стороны - омфалоцеле,
с) посередине - энтероцистома; - • полностью закрыт. Персистирование части протока:
- • открыт с пупочной стороны - омфалоцеле
- • открыт с кишечной стороны - дивертикул Меккеля
Дивертикул Меккеля, с
соединением или без,
встречается наиболее часто (70%
случаев). Частота дивертикула
Меккеля, по данным разных
авторов, составляет 1 - 4%,
соотношение мужчин и женщин
примерно 2:1, в случае
осложнений даже 5:1. Длина
дивертикула составляет в
среднем 2 - 3 см (от 1 до 26 см), он
может быть толщиной в палец или
узким, как аппендикс.
Расположен
антимезентериально, в среднем
на расстоянии 40 - 50 см (от 3 до 150
см) от баугиниевой заслонки.
Частота сочетания с другими
врожденными пороками развития
- до 12%. Указаний на семейную
встречаемость нет.
Уже 100 лет известно, что в
дивертикуле Меккеля могут
встречаться гетеротопно
слизистая желудка (1882 г.,
Тимманс) и ткань поджелудочной
железы (1861 г., Зенкер). Из-за
этого, а также из-за
образования тяжей и
инвагинации у 4 - 5% пациентов,
имеющих дивертикул Меккеля,
могут развиваться осложнения:
- • пептическая язва с возможным кровотечением и перфорацией - 43%; • кишечная обструкция из-за тяжа, обтурации, заворота кишок и инвагинации - 25,3%;
- • дивертикулит - 14%;
- • грыжеобразование (часто грыжа Литре - 11%);
- • пупочная фистула - 3,4%;
- • опухоли - 3%.
Частота дивертикула
Меккеля и его осложнений
весьма вариабельна, поскольку
иногда определяется на
основании результатов больших
серий вскрытий, а также находок
во время лапаротомий, причем
дивертикул Меккеля может быть
обнаружен и случайно. Вопрос в
том, перевешивают ли возможные
осложнения резекции случайно
найденного дивертикула
Меккеля 4 - 5% риск возникновения
осложнений. Считается, что
необходимо 800 резекций для
предотвращения смертельных
осложнений у одного (!)
пациента.
М. Матсагас и соавт. [2] за
период с 1978 по 1993 г. наблюдали
дивертикул Меккеля у 33 из 2074
пациентов, которым выполняли
аппендэктомию, в то время как у
1180 больных из-за перитонита или
плохого состояния было решено
не проводить диагностическое
расширение операции,
направленное на обнаружение
дивертикула Меккеля. Из
найденных 33 дивертикулов 32
были иссечены. За этот же
период у 15 пациентов был
обнаружен дивертикул Меккеля
при других операциях на
брюшной полости и 15 раз были
проведены операции из-за
осложнений дивертикула
Меккеля. До 1988 г. обычно
проводилась так называемая
открытая резекция с закрытием
дефекта стенки двумя слоями
рассасывающихся швов. После 1988
г. резекцию обычно проводили с
использованием "сшивающего
аппарата". В 5 случаях было
необходимо выполнить
блок-резекцию дивертикула с
частью тонкой кишки. Данные
этого ретроспективного
исследования в основном
согласуются с представленными
выше. Авторы не наблюдали
осложнений резекций случайно
выявленных дивертикулов. На
основании собственных данных и
данных литературы они
утверждают, что такая резекция
при идеальных обстоятельствах
может производиться без риска
и тем самым возможно
предотвращение повторной
операции из-за осложнений в
будущем. С другой стороны,
необходима осторожность у
больных с перитонитом,
болезнью Крона или кишечной
обструкцией, при которой
дивертикул расположен в
расширенной части.
Использование "сшивающего
аппарата" снижает и без того
малый риск, благодаря тому, что
просвет кишки не вскрывается.
Публикация не добавляет ничего
особо важного к уже имеющимся
сведениям по данному вопросу.
Удалять ли случайно
обнаруженный дивертикул или
нет - по-прежнему зависит от
личного мнения хирурга. С точки
зрения статистики, те
несколько десятков
дивертикулов, которые
встретятся хирургу на
протяжении его
профессиональной карьеры,
никогда не позволят ему
доказать, правильно ли он
поступил.
Литература:
1. Sodrelund S. Acta Chir Scand, 1995; Suppl. 248. 2. Matsagas MI, Fatouros M, Koulouras B. Giannoukas Incidence, Complications, and Management of Mackel`s Diverticulum. Arch Surg 1995;130:143-6.
ГОМОЦИСТЕИН: НЕЗАВИСИМЫЙ ФАКТОР РИСКА НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДА ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ
J. Bender
Гипергомоцистеинемия
- совсем недавно обнаруженный
независимый фактор риска
раннего развития, а также
быстрого прогрессирования
атеросклероза.
Врожденное заболевание
гомоцистеинурия
характеризуется очень высоким
уровнем (выше 100 мкмоль/л)
аминокислотного гомоцистеина
и связано с нарушениями со
стороны глаз и скелета, а также
со смертью в раннем возрасте от
тяжелых атероматозных
заболеваний. В этих случаях
имеет место гомозиготная
(унаследованная от обоих
родителей) форма врожденной
недостаточности фермента
цистатионина b(beta)-синтазы. У
пациентов с гетерозиготной
(унаследованной только от
одного из родителей) формой
этого генетического нарушения
уровень гомоцистеина в плазме
лишь умеренно повышен.
L. Currie и соавт. провели
ретроспективное исследование
с целью сравнения уровней
гомоцистеина в плазме у
молодых и пожилых пациентов с
заболеваниями сосудов и
выяснения, является ли
гипергомоцистеинемия причиной
неблагоприятного исхода
операций на сосудах.
Используя собственную базу
данных, авторы выявили 55
пациентов, которые перенесли
операцию на сосудах по поводу
заболевания нижней конечности
в возрасте до 45 лет. Были
подобраны контроли, которые
отличались от другой группы (с
тем же заболеванием и такой же
операций, проведенной примерно
в то же время) более старшим
возрастом на момент
вмешательства. В этой
контрольной группе 83 из 110
пациентов были все еще живы в
период исследования, а 66 из них
участвовали в проводимом
исследовании. Среди этих 66
пациентов был 41 относительно
молодой (средний возраст 43
года) и 25 старых (средний
возраст 68 лет). Показаниями к
операции у всех пациентов
служили жалобы, клинические и
артериографические данные.
В 27 случаях была выполнена
пластика сосудов подвздошной
мышцы (в основном методом
чрескожной, чресполостной
пластики сосудов, с помощью
баллонного расширения в
суженном участке артерии), в 13 -
в бедренно-подколенной части
артерии; все другие операции на
сосудах проводились менее 10
раз. Операция считалась
неудачной, если возвращались
первоначальные симптомы и
наблюдалось ослабление
голеностопного сустава:
показатель артериального
давления составлял 0,15 от
предоперационной величины.
Неудача считалась ранней, если
необходимость в повторном
вмешательстве возникала в
течение месяца после первой
операции. Неудача считалась
промежуточной, когда повторная
операция проводилась позже,
чем через месяц. Если вторую
операцию проводили позднее,
чем через год после первой, то
неудача считалась поздней.
Чтобы определить
нормальные величины
гомоцистеина в плазме, авторы
измеряли его уровень у 46
здоровых сотрудников
лаборатории. Средний уровень
составил 12,2 мкмоль/л для мужчин
и 10,4 мкмоль/л для женщин; авторы
считают 18,0 мкмоль/л для мужчин
и 13,6 мкмоль/л для женщин
верхними границами нормы.
У 29% пациентов была
обнаружена умеренная
гипергомоцистеинемия, при этом
сколько-нибудь значимые
различия между молодыми и
старыми пациентами
отсутствовали. Кроме того,
частота других хорошо
известных факторов риска
сосудистых заболеваний
(диабет, гипертензия, курение и
нарушение жирового обмена)
также не различалась в этих
группах пациентов.
Из 9 пациентов, у которых
имела место ранняя неудача
операции (главным образом
тромботические окклюзии), у 4
была гипергомоцистеинемия;
промежуточных неудач было 9,
главным образом гиперплазия
интимы со стенозом (2 пациента с
гипергомоцистеинемией),
поздних неудач - 6, в основном
прогрессирование
атеросклероза (также 2 пациента
с гипергомоцистеинемией).
Авторы отмечают, что
обнаруженная ими частота
гипергомоцистеинемии (29%)
соответствует данным других
исследователей. Свое
предположение о том, что
гипергомоцистеинемия чаще
встречается у молодых, чем у
старых пациентов, авторам
подтвердить не удалось.
Тем не менее тщательный
статистический анализ показал
существование трех
независимых друг от друга
важных факторов риска
неудачной операции на сосудах:
молодой возраст на момент
первого вмешательства,
сахарный диабет и
гипергомоцистеинемия.
Литература:
Currie IC, Wilson YG, Scott J, Day A, Stansbie D, Baird RD, Lamont PM, Tennant WG. Homocysteine: an independent risk factor for the failure of vascular intervention. Br J Surg 1996;83:1238-41.
БЛАГОТВОРНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ВЫСОКОИЗБИРАТЕЛЬНОЙ ВАГОТОМИИ ПО ПОВОДУ ХРОНИЧЕСКОЙ ЯЗВЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
L.A. Bouvy
Стволовая
ваготомия (СВ), внедренная в
практику Dragstedt для лечения
хронической язвы
двенадцатиперстной кишки, в
1950-х годах была модифицирована
в процедуру избирательной
ваготомии (ИВ) в связи с
задержкой опорожнения желудка,
что требовало одновременного
выполнения пилоропластики.
Кроме того, после СВ
наблюдались другие изменения
во внутренних органах. С 1957 г.
используется более
селективная процедура:
высокоизбирательная ваготомия
(ВИВ), при которой рассекаются
только проксимальные нервные
волокна желудка,
контролирующие секрецию
кислоты. Антральная иннервация
должна быть сохранена. В связи
с успешным использованием
ваготомии/антрэктомии, которая
стала золотым стандартом,
внедрение в практику ВИВ в США
было замедлено, так как уровень
рецидивов язвы при ВИВ был
чрезвычайно высок по сравнению
с таковыми при ВА. В Европе,
наоборот, ВИВ широко
используется с 1960 г. В 1990 г.
потребность в операциях по
поводу язвы
двенадцатиперстной кишки
резко снизилась, практически
операция бывает необходима
только при кровотечениях и
прободении язвы. Расширенная
высокоизбирательная ваготомия
(РВИВ) с более полным
рассечением предганглиевых
вагусных волокон в сочетании с
реконструкцией привратника у
пациентов с суженным каналом
привратника через
околопривратниковые язвы
представляется в настоящий
момент лучшей формой
специфического лечения. Только
пациентам, чье состояние очень
нестабильно, и тем, кто
страдает тяжелыми
сопутствующими заболеваниями,
это вмешательство может быть
противопоказано.
Поскольку РВИВ может быть
выполнена лапароскопически с
минимальной частотой
осложнений и рецидивов язвы
(менее 5%) и очень невысоким
уровнем таких осложнений, как
демпинг-синдром, диарея или
атония желудка, этот метод
имеет много потенциальных
преимуществ и позволяет
проводить операции по поводу
хрoнической язвы в ранние
сроки, не дожидаясь осложнений
в виде кровотечения или
прободения у пациентов в
худшем состоянии, которым в США
в настоящее время все еще
выполняют СВ и пилоропластику
или резекцию желудка.
Литература:
Donahue PE, Griffith C, Richter HM. A 50-year perspective upon selective gastric vagotomy. Am J Surg 1996;172:9-12.