Е. Нурмухаметова
E. Nurmuckhametova
Установлено,
что основным звеном патогенеза
острого аппендицита (ОА)
являются обструкция просвета
аппендикса и его воспаление. В
начале ХХ века в качестве одной
из возможных причин ОА стали
рассматривать травму живота,
однако попыток
проанализировать данное
явление предпринято не было. В
некоторых предыдущих статьях
отмечалось, что у больных с
посттравматическим
аппендицитом (ПТА) уже до
травмы имело место
бессимптомно протекавшее
легкое воспаление аппендикса,
а травма способствовала
аггравации процесса. В других
работах исследователи не
обнаруживали каких-либо
признаков предшествовавшего
воспаления.
В данной статье приводится
описание трех случаев ОА,
возникшего в результате тупой
травмы живота у мальчиков 11, 8 и
7лет, которые были
госпитализированы в различные
сроки после травмы с жалобами
на боли в животе, тошноту или
рвоту. При осмотре у всех
больных отмечались локальная
болезненность, защитное
мышечное напряжение и симптомы
раздражения брюшины при
пальпации правой подвздошной
области, лихорадка, лейкоцитоз.
При лапароскопии во всех
случаях выявлялся
гангренозный или флегмонозный
аппендицит с
периаппендикулярным
инфильтратом. Всем пациентам
произведена аппендэктомия.
При травмах живота
непосредственное повреждение
аппендикса встречается
чрезвычайно редко из-за его
небольшой величины и высокой
подвижности. Местный спазм
кишечника, возникающий в
результате травмы, может
являться пусковым моментом в
развитии патологического
процесса, а гиперемия и отек,
следующие за спазмом, приводят
к обструкции просвета
аппендикса.
Другими возможными
механизмами развития ПТА
являются:
- илеоцекальная гематома;
- разрыв брыжейки и последующий отек, приводящие к увеличению мезентериальных лимфатических узлов;
- смещение каловых масс и газа в аппендикс и его обструкция. Обзор данных мировой литературы, касающихся ПТА, и результаты настоящего исследования позволяют сделать некоторые обобщения:
- симптомы появляются в интервале от нескольких часов до 3 дней после травмы;
- в большинстве случаев отмечается перфоративный аппендицит;примерно у 1/3 больных развивается диффузный перитонит;у некоторых пациентов обнаруживаются фекалиты в просвете аппендикса.
Таким образом, тупая травма живота может рассматриваться как возможная причина возникновения ОА, требующего неотложного оперативного вмешательства.
Литература:
Serour F, Efrati Y, Klin B, et al. Acute Appendicitis Following Abdominal Trauma Arch Surg 1996;131:785-6.
РАНДОМИЗИРОВАННОЕ СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИСПЫТАНИЕ ИГЛ С ТУПЫМ И ОСТРЫМ КОНЦОМ С ЦЕЛЬЮ СНИЖЕНИЯ ЧАСТОТЫ ПРОКАЛЫВАНИЯ ПЕРЧАТОК ВО ВРЕМЯ ЗАКРЫТИЯ РАНЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
J. Bender
Во время
операций резиновые перчатки,
применяемые хирургами, часто
прокалываются; частота этих
проколов колеблется от 14 до 73%.
Часто (по меньшей мере в 15%
случаев) хирурги не замечают
этих проколов.
Эти проколы следует отличать
от повреждений, при которых
хирург чувствует укол иглой на
своей коже; считается, что
такое происходит во время 5 - 6%
всех хирургических
вмешательств.
Есть основания предполагать,
что применение тупых игл могло
бы снизить число проколов
перчаток, а также и число
повреждений, полученных при
проколах иглой.
J. Hartley и соавт. из
Университетской больницы в
Халле (Англия) провели
рандомизированное
проспективное исследование, в
ходе которого 85 пациентам была
выполнена элективная операция
на толстой и прямой кишке через
срединный разрез.
После того как была завершена
основная часть операции,
непосредственно перед
закрытием брюшной полости,
хирургам (а их было трое, и все
они имели привычку
"направлять" иглу через
стенку брюшной полости с
помощью пальца недоминирующей
руки) были выданы новые
перчатки.
В одной группе стенку брюшной
полости зашивали в один слой с
помощью тупоконечной иглы (1-я
группа, n = 46); во 2-й группе (n = 49)
закрытие раны проводили с
помощью острой колющей иглы.
После завершения этой
последней части операции все
перчатки были исследованы на
предмет наличия проколов двумя
способами. Перчатку надували
воздухом и помещали в воду
(выход воздушных пузырьков
указывал на наличие прокола)
или наполняли водой,
закручивали и сдавливали (если
имелся прокол, то появлялись
струйки воды).
Были получены следующие
результаты: в 1-й группе
выявлено 3 случая прокола
перчаток по сравнению с 14
проколами перчаток во 2-й
группе (различие статистически
достоверно).
В 1-й группе два прокола были
обнаружены в перчатке
недоминирующей руки; в одном
случае хирург почувствовал
прокол. Во 2-й группе было 12
проколов перчатки
недоминирующей руки и два
прокола в перчатке
"главной" руки; в 8 случаях
хирурги почувствовали проколы.
Эти проколы перчаток ни в одном
случае не привели к
повреждению руки иглой.
Авторы делают вывод, что
применение острых игл и
проталкивание иглы пальцем
приводят к частому
прокалыванию перчаток.
Рекомендуется применение
тупых игл для закрытия раны
брюшной полости.
Тот факт, что большая часть
проколов обнаружена в перчатке
недоминирующей руки как
следствие направления иглы с
помощью толчка пальцем
свидетельствует о
необходимости отказаться от
этого метода закрытия раны
брюшной полости и заменить его
точной техникой, исключающей
прикосновение руки. Любую меру,
ведущую к снижению частоты
проколов перчаток и
позволяющую избежать укола
иглой, в наше время следует
приветствовать, поскольку
повреждение, нанесенное иглой,
может быть смертельным в
случае переноса вируса
гепатита или, хуже того, вируса
СПИДа.
Литература:
Hartley JE, Ahmed S, Milkins R, Naylor G, Monson JRT, Lee PWR. Randomized trial of blunt-tipped versus cutting needles to reduce glove puncture during mass closure of the abdomen. Br J Surg 1996;83:1156-7.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АППЕНДЭКТОМИЯ ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ АППЕНДИЦИТЕ
L. A. Bouvy
В то время как преимущества лапароскопической холецистэктомии не вызывают сомнений, к лапароскопической аппендэктомии (ЛА) сохраняется скептическое отношение. Лапароскопический доступ в этом случае не дает столь очевидных преимуществ, поскольку время госпитализации и без того непродолжительное, а разрез маленький. Однако у очень тучных пациентов выигрыш может быть явным, так как после диагностической лапароскопии может быть безопасно выполнена ЛА. М. Heinzelmann (Цюрих) [1] в 1995 г., сравнивая ЛА с открытой аппендэктомией (ОА), несколько преждевременно высказался о ЛА как о золотом стандарте. В своих выводах он основывался на сравнительном анализе результатов лечения 102 пациентов, подвергшихся ЛА, и 204 пациентов, которым была выполнена ОА. Длительность операции при ЛА и ОА составляла соответственно 83 и 64 мин, питание было возобновлено соответственно через 2,6 и 4,1 дня, а выписаны больные были соответственно через 5,6 и 7,6 дня. При ЛА и ОА возникло практически одинаковое число осложнений, в 18 случаях пришлось перейти от ЛА к ОА. R. Frazee [2] пришел к выводу, что ЛА менее болезненна и после нее возможно более быстрое возобновление работы, поэтому он сделал ЛА своей стандартной техникой. Однако в связи с неприемлемо высокой частотой интраабдоминальных абсцессов после ЛА по поводу перфорированного аппендицита пришлось провести дальнейшие исследования. В период с 1991 по 1995 г. при остром аппендиците 237 раз выполнялась ЛА, причем в 15 случаях аппендицит был гангренозным и в 19 - перфорированным. В группе с гангренозным аппендицитом длительность операции составляла в среднем 85 мин, послеоперационная госпитализация длилась 2 дня, в 1 случае возникла небходимость в чрескожном дренировании абсцесса. ЛА при перфорированном аппендиците выполнялась в среднем за 84 мин, однако послеоперационная госпитализация продолжалась 7 дней, что в основном было вызвано необходимостью лечения антибиотиками, позже начатым питанием и инфекционными осложнениями. 82-летняя пациентка умерла от септического шока и мультиорганной недостаточности. Таким образом, все преимущества ЛА в этих случаях были сведены на нет, и авторы в связи с этим советуют при обнаружении перфорированного аппендицита и гноя в свободной брюшной полости быстро переходить к ОА. В комментарии Rosser, несколько смягчая вывод, указывает, что при перфорированном аппендиците заболеваемость и смертность, независимо от способа вмешательства, значительно выше, и результаты данной серии в этом отношении выглядят не намного хуже.
Литература:
1. Heinzelmann M, Simmen HP, Cummins AS, Largiader F. Is laparoscopic Appendectomy the new "Gold Standard"? Arch Surg 1995;130:782-5.
2. Frazee RC, Bohannon WT. Laparoscopic appendectomy for complicated appendicitis. Arch Surg 1996;131:509-12.
З. Никитин
Z. Nikitin
Цинк,
определенный в 1869 г.
французским ученым J. Raulin как
основной микроэлемент,
остается одной из загадок
медицинской науки. Это
наиболее часто втречающийся в
человеческом организме
элемент, обнаруживаемый во
всех живых клетках и
секреторных жидкостях.
Несмотря на исследования
последних лет, его обмен до сих
пор остается малопонятным.
Концентрация цинка в плазме
взрослого человека составляет
95 - 130 мкг/мл, более 20% его общего
количества находят в коже в
виде соединений с металлами -
металлоферментов.
Еще более 3000 лет назад цинк в
виде окиси или каламина (calamine)
применялся для лечения кожных
ран. Цинком в касторовом масле
лечат некоторые виды сыпи.
Однако только в последние 40 лет
появились клинические
исследования, посвященные роли
местного и системного
использования цинка в лечении
пролежней, варикозных
изъязвлений и пилонидальных
(содержащих волосы) кист. Роль
поступающего с пищей цинка все
еще остается неясной, несмотря
на то, что опубликовано уже
свыше 100 работ. Имеющиеся
данные противоречивы.
Например, сведения о том, что
цинк ускоряет заживление ран
более чем на 43%, при проверке не
подтверждаются. Очевидно, что
обогащение пищи цинком
показано при его
наследственной или
алиментарной недостаточности.
Сейчас появилось множество
коммерческих аптечных
продуктов, содержащих цинк
(мазей, повязок, смягчающих
составов и т. п.), однако до сих
пор мы не знаем, какое
количество цинка требуется для
заживления, а также как и в
каком количестве он поступает
в организм из упомянутых
продуктов.
В некоторых пробах цинк
обнаруживается в концентрации
менее 10 мкг на 1 г сухой ткани, и
существующие аналитические
техники часто не позволяют
определять столь низкие
концентрации, что препятствует
научным исследованиям. Более
точные сведения были получены
с внедрением атомной
абсорбционной
спектрофотометрии. Стало
известно, что цинк содержится
более чем в 70 металлоферментах,
особенно в карбонангидразе,
ДНК и РНК-полимеразе, обратной
транскриптазе, протеазах и
ферментах, играющих основную
роль в восстановлении раневой
структуры, участвуя, в
частности, наряду с ионами
меди, также входящей в состав
некоторых ферментов, в
реконструкции и функции
коллагена.
Взаимодействие цинка с медью
иногда столь тонко, что даже
избыток в один ион может его
нарушить. Поэтому можно
вообразить, как трудно
клиницистам добиться
оптимального для наилучшего
заживления ран соотношения
упомянутых, а также других
ионов, таких как ионы кальция,
магния и железа, учитывая еще и
довольно широкие
индивидуальные различия
содержания цинка в организме.
Опыты на животных показали, что
окись цинка действительно
способствует заживлению
резаных ран. В других
исследованиях, были получены
данные о сокращении
гемморагической фазы и
ускорении восстановления
поврежденной кожи и волос.
Однако экстраполяция этих
результатов на человека
подвергается критике из-за
наличия некоторых
морфологических и
физиологических различий
между человеком и животными.
Было показано, что содержание
цинка в тканях, равно как и
потребность в кальции,
меняются в процессе смены фаз
заживления. Оно различно в фазе
остановки кровотечения,
воспаления, грануляции,
реэпителизации и нормализации.
Нет также точных сведений о
потребности в это время в
железе, магнии и меди. Имеются
некоторые данные о том, что
концентрация цинка в ране на 20%
превышает таковую в
неповрежденной коже. Эта
разница обеспечивается за счет
цинка плазмы и усиления его
всасывания в
желудочно-кишечном тракте.
Своевременное местное
применение цинка, очевидно,
будет способствовать более
быстрому заживлению раны.
Однако его избыток на ранних
стадиях раневого процесса
нарушает баланс кальция, и
заживление будет затягиваться.
На скорость поступления цинка
в ткани также существенно
влияет лекарственная форма -
водяная паста, мазь, бандаж и
др.
Литература:
Lansdown ABG. Zinc in the healing wound Lancet 1996;347(16):706-7.