S. Berreklouw
Периоперационный удар в
хирургии сердца является одним из
основных осложнений. Его
распространенность увеличивается
с возрастом пациентов. У пожилых
людей в восходящей аорте часто
наблюдаются атеросклеротические
нарушения, что может быть причиной
эмболизации. Во время операции на
открытом сердце аорта часто
обрабатывается и может, таким
образом, быть источником эмболов;
воздух или эмболы могут быть
введены путем канюлизации. На фоне
гепаринизации может развиться
церебральная гематома.
Бессимптомный атеросклеротический
стеноз сонной артерии также может
усилить эмболизацию. Целью
исследования L. Egloff и соавт. была
идентификация причин
периоперационного удара в
кардиохирургии, что может
позволить снизить его
распространенность.
Проанализированы 3593 операции на
открытом сердце, из них 77%- операции
шунтирования, 15% -коррекции клапана,
6% - комбинация
коронарных и клапанных операций и 2%
- другие типы операций. Группа
пациентов состояла из 678 женщин и 2915
мужчин; средний возраст 60 лет. У 59
пациентов каротидная
эндартерэктомия при стенозе
высокой степени (более 75%)
сочеталась с операцией на сердце.
Всего было 68 (2%) очаговых ударов,
42 из которых считались
незначительными и 14 - серьезными, 13
оказались летальными.
Причинами 27 серьезных и
летальных случаев, по всей
вероятности, были: эмбол из
восходящей аорты (6), из восходящей
аорты или сердечного клапана (5),
тромб из левой камеры сердца (6),
воздух (2), остановка сердца и
реанимация (4), кровоизлияние в мозг
(1), неизвестный до операции
внутренний каротидный стеноз
высокой степени (3), стеноз обеих
внутренних каротидных артерий (на
50%), известный до операции, но не
оперированный (1). Было 2
незначительных удара, однако
никаких серьезных неврологических
осложнений у пациентов,
подвергающихся сочетай ной
каротидной сердечной процедуре, не
отмечено. Более мелкие эмболы и
быстрая реконвалесценция
возникали от введения воздуха в
отверстие полости при
реконструкции клапанов (16) или из
атеромы восходящей аорты (16).
2 из 59 пациентов, у которых
каротидную эндартерэктомию при
стенозе высокой степени (более 74%)
комбинировали с операцией на
сердце, перенесли незначительные
удары и имели дооперационные
симптомы поражения высокой
степени. У 36 пациентов, которым
выполнена профилактическая
каротидная эндартерэктомия, не
возникло никаких неврологических
осложнений.
Симптоматический или
бессимптомный стеноз сонной
артерии высокой степени (более 75%)
требует комбинированной
каротидной и кардинальной
операции, что позволит частично
предотвратить возникновение
периоперационных ударов.
Литература:
Egloff L, Laske A, Siebenmann R, Studer M, Kellr H, Der zerebrale Insult in der Herzchirurgie. Schweiz Med Wochenschr 1996; ] 26:477-82.
ДОЛГОСРОЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СОХРАНЯЮЩЕЙ ПРИВРАТНИК ПАНКРЕАТОДУОДЕНЭКТОМИИ ПО ПОВОДУ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
J. Bender
Основной целью
хирургического лечения
хронического панкреатита является
избавление от боли. Поскольку
причина болей при хроническом
панкреатите точно не известна,
применяют разные способы
хирургического лечения,
эволюционировавшие от полной
декомпрессии клиновидного протока
(панкреатоеюнотомия по Puestow) через
левостороннюю хемипанкреатотомию
до классической
панкреатодуоденэктомии по Whipple с
достаточно недавней модификацией
-сохранением привратника.
R. Martin и соавт. отдают
предпочтение последнему методу.
Они провели ретроспективное
изучение результатов лечения 45
пациентов с хроническим
панкреатитом, проводимого в период
с января 1980 г. по июль 1994 г. в клинике
Lahey Медицинского центра в
Берлингтоне (Burlington), Массачусетс,
США. 16 из этих пациентов уже
перенесли панкреатические
операции (общим
числом 20). До- и послеоперационные
болевые показатели были оценены
пациентами по шкале от 1 до 10.
Фиксировали до- и
послеоперационное применение
наркотиков, а также метод их
введения (перорально или в
инъекциях). Сравнивали
предоперационную массу тела, если была
известна, массу при определенной
операции и при наблюдении после
операции. Средний возраст 28 (62%)
мужчин и 17 (38%) женщин на момент
операции составил 47,5 11,3 года.
Средние преоперационные болевые
показатели составляли 9,4 ± 2,2. У 37 (70%) пациентов
применение болеутоляющих средств
было хорошо документировано: 26
применяли их ежедневно (15 в виде
инъекций, 11 -перорально). Факторы
риска хронического панкреатита
имелись у 64% пациентов. 24 (51%) из них
пострадали от злоупотребления
этанолом, у 5 (1 1%) имелись желчные
камни, а у 1 (2%) наблюдали pancreas divisum. У
остальных 17 пациентов этой группы
не удалось выявить определенных
факторов риска.
У18 (38%) пациентов были более или
менее тяжелые сопутствующие
заболевания: 12 страдали
хроническим обструктивным
легочным заболеванием, связанным с
постоянным курением, у 6 был тяжелый
коронарный атеросклероз, 2 страдали
эпилепсией и по одному пациенту
соответственно гемофилией,
стенозом аорты и морбидным
ожирением.
В связи с тем, что относительно
много пациентов (16) перенесли ранее
операции на поджелудочной железе,
можно предположить, что мы имеем
достаточно гетерогенную группу
пациентов, у которых общей была
только сильная боль из-за
хронического панкреатита; их
объединяет также то, что все они
перенесли панкреатодуоденэктомию
с сохранением привратника.
Операционные и
ранние послеоперационные
результаты таковы: один пациент
нуждался в резекции и
реконструкции портальной вены, 3
пациента рано умерли, один из них
из-за заражения протеза аорты,
вызванного рефлюксом крови
дуоденальной культи, а другой в
результате распространенной
грибковой инфекции, приведшей к
множественным повреждениям органа.
У 3 пациентов образовались
панкреатические, а у 2- билиарные
фистулы, большинство из которых
закрылись спонтанно.
11 (23%) пациентам
требовалась декомпрессия желудка с
помощью трубки более 10 дней.
Другими ранними
послеоперационными осложнениями
были раневые инфекции у 2 пациентов,
инфаркт миокарда,
поддиафрагмальный абсцесс,
серьезная психическая депрессия и
тяжелые проявления синдрома отмены
наркотиков, каждое из этих
осложнений имело место у 1 пациента.
Из определенных результатов
операции наиболее поразительным
было избавление от боли: болевые
показатели снизились через 6 мес со
среднего 9,2 до 1,5, а через 1, 2 и 5 лет
составляли соответственно 0,8, 1,1 и
1,1. Только у 4 (11%) пациентов через 6
мес и у 2 (5%) через 1 год болевые
показатели были все еще выше 5. У
одного пациента не было улучшения
вообще; у другого пациента вначале
не было болей, а позднее боли
возобновились, после чего была
проведена общая панкреатэктомия с
аутотрансплантацией
панкреатической ткани с отличным
результатом. Послеоперационное
увеличение массы тела, которое
обычно наблюдалось у 92% пациентов,
не было таким выраженным, как
уменьшение боли: через 5 лет после
характерной операции в среднем
одна треть дооперационной потери
массы компенсировалась, через 10 лет
компенсация составляла половину
потери. Другим вопросом,
представляющим интерес, являлся
сахарный диабет. После характерной
операции 12 пациентов остались без
ортотонической панкреатической
ткани, 5 из них перенесли
аутотрансплантацию. Этим последним
пациентам нужно было лишь
незначительное количество
инсулина. V 30% из всех выживших через
6 мес имелся сахарный диабет, а
через 5 лет - у половины из них.
Авторы считают,
что эти показатели почти такие же,
как у пациентов с хроническим
панкреатитом, которых не
подвергали операции, и полагают,
что панкреатодуоденэктомия для
пациентов с хроническим
панкреатитом является отличным
методом долгосрочной борьбы с
болью.
Доказано, что
статус питания также улучшается,
однако остаются сомнения
относительно того, что именно
сохранение привратника является
главным фактором, обусловливающим
это улучшение, особенно в связи с
тем, что в данном ретроспективном
исследовании отсутствует
контрольная группа пациентов.
Литература:
Martin RF, Rossi RL, Leslie KA. Long-term results of pylorus-preserving pancre-aticoduoaenectomy for chronic pan-creatitis. Arch Surg 1996; 131 :247-51 .
РАДИКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ ПО ПОВОДУ ПРОГРЕССИРУЮЩЕГО РАКА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
J. Bender
Точный прогноз рака
желчного пузыря возможен только
после проведения
гистопатологического исследования
взятой пробы при обнаружении
клинически неподозреваемой ранней
карциномы, которая была радикально
удалена. Если обнаруживается
инвазия в соседние органы, прогноз
плохой, даже в случае
операбельности опухоли (что бывает
редко).
М. Miyazaki и соавт. ретроспективно
оценили результаты лечения 44
пациентов с погрессирующим (рТЗ и
рТ4) раком желчного
пузыря, который еще считали
операбельным, направленных в
период с 1980 по 1994 г. в
Университетскую больницу Chiba,
Япония.
Опухоли желчного пузыря
классифицировали на основании их
инвазии в соседние органы.
Таким образом, можно было
провести следующую дифференциацию:
гепатический тип (1 группа),
билиарный тип (II группа),
гепатобилиарный тип (III группа) и
отсутствие инвазии (IV группа). Во
всех группах у некоторых пациентов
имела место дополнительная инвазия
в кишечник; эти подгруппы были
обозначены соответственно 16, 116 и т.
д.
Большинство из 44 пациентов
относилось к 1 (15 пациентов: 9 -Ia; 6-I6) и
III (26 пациентов: 21 -IIIa, 5 - III6) группам.
Группы II и IV вместе насчитывали
всего 3 пациента и поэтому не имели
статистического значения.
Эта классификация
представляется в основном
теоретической, если рассматривать
ее с точки зрения хирургического
лечения: в 1 группе проведена не
только частичная резекция печени,
но, кроме того, у 10 пациентов -
резекция билиарных структур, а у 1
даже выполнена
панкреатодуоденэктомия. В III группе
выполнено 19 резекций желчного
протока, 4 панкреатодуоденэктомии, 6
резекций с заменой части нижней
полой вены.
В обеих группах у 5 пациентов
также выполнена резекция
кишечника.
Таким образом, чтобы добиться
радикальности, были выполнены
очень важные и технически
чрезвычайно необходимые операции;
если учитывать этот факт, то
послеоперционная смертность (9 из 44
пациентов), несомненно, не очень
высока. Большинство (7 из 9) умерли от
печеночной недостаточности.
Частота осложнений после такой
крупной операции, конечно, была
высокой -20 из 44 пациентов.
Наблюдались гипербилирубинемия (12
больных), распространенная
внутрисосудистая коагулопатия (4),
билиарные фистулы (5) и легочные
осложнения (7).
Насколько разочаровывающими могут
быть результаты хирургического
вмешательства, показывают
гистопатологические данные,
особенно в III группе, в
терапевтическом отношении
состоящей из наиболее обширных и
рискованных операций.
Несмотря на все усилия, радикальность
(отсутствие опухоли на краях
удаленных образцов при
гистологическом исследовании) была
достигнута только у 7 из 26
пациентов!
Из 44 пациентов куративные
резекции выполнены у 23, в то время
как паллиативные (некуративные) -у
21. В последней группе средняя
выживаемость составила 124 дня и
никто не прожил более 1 года.
После радикальных резекций
средняя выживаемость составила 730
дней, причем наилучшие показатели
отмечались в 1 группе (инвазия
печени, отсутствие инвазии в
желчных протоках, наличие или отсутствие
поражения кишечника): 7 из 14
пациентов, оперированных
куративно, прожили 5 лет.
Пациенты III группы (поражение
печени и желчного протока) имели
плохие шансы, потому что, несмотря
на чрезвычайно обширную операцию,
радикальность была достигнута
только у 7 из 26 больных.
Авторы приходят к выводу, что
при прогрессирующем раке желчного
пузыря с инвазией в печень и
желчные протоки не следует
выполнять рискованные операции,
которые считают радикальными, но по
возможности прибегать прежде всего
к паллиативным мерам.
Литература:
Mi/azaki М, lton Н, Ambiru S, Shimizu Н, et al. Radical surgery for advanced gallbladder carcinoma. Brit J Surg 1996;83:478-81.
РЕЗУЛЬТАТЫ 280 РЕЗЕКЦИЙ ПЕЧЕНИ ПО ПОВОДУ ПЕЧЕНОЧНОКЛЕТОЧНОГО РАКА
J. Bender
В середине 80-х годов
результаты хирургических операций
по поводу печеночноклеточного рака
(ПКР) не оправдывали возлагавшиеся
на них большие надежды. После
резекции 5-летняя выживаемость
составляла около 22%, операционная
смертность -около 15%. Риск у пожилых
пациентов был
особенно велик: 40% из них в те годы
умирали в больнице от сепсиса,
внутрибольничная смертность
доходила до 70% и более.
К. Takenaka и соавт. [1]
ретроспективно изучили данные 280
пациентов, получавших лечение по
поводу ПКР в период с 1985 по 1993 г. в
Университетской больнице Kyushu
University, Фукуока, Япония. Целью
исследования был сбор информации о
будущей смертности и прогнозе в
зависимости от стадии опухоли.
Стадии TNM опухолей у этих пациентов
были связаны исключительно с самой
опухолью, так как положительных
лимфатических узлов вокруг печени
и отдаленных метастазов не
наблюдалось. Исследователи также
хотели выяснить, связана ли
гистопатология со стадией опухоли.
Все резекции печени выполнялись,
насколько это было возможно, в
"бескровном поле", при
временно перекрытом кровотоке, а
также с применением
ультразвукового диссектора; этот
инструмент отсекает печеночные
ткани и оставляет незатронутыми
сосудистые структуры и желчные
протоки, что позволяет разрезать их
между лигатурами или зажимами.
Из всех пациентов с опухолями
печени 1 или II стадии 40% подверглись
радикальной, так называемой
"неанатомической", резекции, в
то время как половина пациентов с
опухолями III и IV стадии перенесли
"анатомическую" операцию, при
которой было удалено более двух
сегментов печени. Чем обширнее была
резекция, тем больше кровопотерь во
время операции и выше риск
послеоперационных осложнений.
Однако у половины оперированных
пациентов не развились
послеоперационные осложнения.
Наиболее серьезным осложнением
была печеночная недостаточность
(гипербилирубинемия и
энцефалопатия при наличии или
отсутствии распространенной
внутрисосудистой коагулопатии),
которая имела место у 4% пациентов,
причем половина из них (2%) умерли в
течение месяца. Другими, менее
опасными осложнениями были
подтекание желчи, асциты,
плевральный выпот и раневые
осложнения (абсцесс, инфекция раны),
они наблюдались после всех видов
операций на печени, причем не было
различий в зависимости от стадии
опухоли. Частота осложнения также
не была связана ни с возрастом
пациента, ни с предоперационными
биохимическими функциями печени
(за исключением уровня g-глобулина,
который оказался выше в группе
пациентов, у которых позднее
развились послеоперационные
осложнения).
При сопоставлении стадий
опухолей с поздними
гистопатологическими данными было
обнаружено, что при 1 стадии
значительно чаще встречался хорошо
дифференцированный рак, в то время
как фиброзные капсулы вокруг
опухолей наблюдались реже.
Около половины всех пациентов
страдали циррозом; частота этой
патологии, а также острого гепатита
не различалась в зависимости от
стадии опухоли. V 56% пациентов с III
стадией опухоли обнаружена инвазия
воротной вены, а у 61% из них имелись
внутрипеченочные метастазы.
Годичная выживаемость при 1, It
и III стадии
достигала соответственно 97 (!), 92 и
79%; 5-летняя-73, 52 и 33%. Различия между 1
и III, а также между II и III стадиями
были значительными (р<0,01).
Общая 5-летняя выживаемость
составила 50%, а выживаемость без
рецидивов-только 29%. Эти цифры
являются удовлетворительными и
отражают высокий-уровень оказания
хирургической помощи, однако они
также показывают, что ПКР
характеризуется высоким уровнем
рецидивов.
Авторы предполагают, что те
факторы, которые вызывают рецидивы,
требуют отдельных исследований, и
внимание должно быть направлено на
сопутствующий гепатит и/или цирроз.
Литература:
1 . Takenaka К, Kawahara
N, Yamamoto К, Kajiyama К et. al. Result of 280 liver
resections for hepatocellulair carcinoma. ArchSurg1996;131:71-5.
2. TNM Atlas: New York, Springer-Verlag
1989.-98-105.