Грипп остается серьезной медико–социальной проблемой современного здравоохранения. Наиболее часто течение гриппа и острых респираторных заболеваний (ОРЗ) осложняет острая внебольничная пневмония, которая регистрируется у 2–17% всех больных гриппом и у 15–46,3% госпитализированных пациентов. Пневмонии отягощают и удлиняют течение гриппа и являются основной причиной инвалидизации и смерти больных [2,5].
Многолетние клинико–лабораторные исследования показали, что тяжелый грипп характеризуется выраженной интоксикацией и нарушениями микроциркуляции с поражением различных органов и систем, снижением иммунологической резистентности и характерной рентгенологической картиной вирусного поражения легких (нередко с геморрагическим синдромом). Лечение больных тяжелыми формами гриппа и ОРЗ представляет большие трудности: помимо противогриппозных препаратов, специфических иммуноглобулинов, препаратов интерферонов, антибиотиков, гормонов, оно включает ряд других патогенетических средств, действие которых направлено на коррекцию нарушенных функций организма [3,11].
В последние годы в комплексной терапии различных заболеваний совместно с антибактериальными и другими средствами широко используется системная энзимотерапия (СЭТ), в частности, препараты Вобэнзим и Флогэнзим [1,4,7]. Эти полиферментные препараты представляют собой комбинацию высокоактивных энзимов растительного и животного происхождения, которые обладают важными лечебными свойствами. Так, они оказывают фибринолитическое, иммуномодулирующее, анальгетическое, противоотечное и противовоспалительное действие [10]. Под влиянием СЭТ активизируется фагоцитоз, цитотоксическая активность лимфоцитов, увеличивается активность Т–лимфоцитов, хелперов, натуральных киллеров, улучшаются реологические свойства крови, восстанавливается микроциркуляция [6]. Важной является способность препаратов СЭТ потенцировать действие антибактериальных препаратов основных фармакологических групп, при этом снижается токсичность и уменьшаются побочные эффекты антибиотиков [7,9]. Вобэнзим и Флогэнзим используются при лечении больных с пульмонологической патологией (хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, бронхиолит), при этом отмечено разжижение мокроты и улучшение ее откашливания [4,8,10].
Под нашим наблюдением находились 86 взрослых больных неосложненными и осложненными формами гриппа (большинство пациентов имели среднетяжелые формы заболевания) в возрасте 18–50 лет. У 36 больных был диагностирован неосложненный грипп, 50 человек имели грипп и ОРЗ, осложненные пневмонией. Лабораторно у 85% больных подтвержден грипп типа А (A/H1N1 или A/H3N2), у остальных больных диагностированы ОРЗ негриппозной этиологии.
Лабораторное обследование, кроме общеклинических методов, включало серологические, биохимические, иммунологические, вирусологические, бактериологические, иммунофлюоресцентные методы исследования. Статистический анализ полученных результатов проводили с помощью оценки критериев Стьюдента, а также методом углового преобразования Фишера.
Препараты и схемы СЭТ. Вобэнзим (Mucos Pharma, Германия) содержит: панкреатин 100 мг, папаин 60 мг, бромелаин 45 мг, трипсин 24 мг, химотрипсин 1 мг, амилаза 10 мг, липаза 10 мг, рутин 50 мг. Вобэнзим назначали больным неосложненным гриппом по 5 таблеток 3 раза в сутки 7 дней, при гриппе, осложненном пневмонией по 7 таблеток 3 раза в сутки 7 дней, затем еще 7 дней по 5 таблеток 3 раза в сутки.
Одна таблетка Флогэнзима содержит бромелаина 90 мг, трипсина 48 мг, рутозида 100 мг. Препараты СЭТ покрыты кишечнорастворимой оболочкой. Назначали Флогэнзим при осложненном гриппе по 3 таблетки 3 раза в сутки 2 недели. Препараты Вобэнзим и Флогэнзим назначаются за 30 минут до еды, запиваются большим количеством воды (200 мл).
Оценку клинической эффективности таблеток Вобэнзима проводили по следующим критериям: длительность и интенсивность температурной реакции; продолжительность симптомов интоксикации; динамика развития катаральных симптомов (кашель, насморк, боли в горле); частота осложнений.
Вобэнзим назначался 20 больным неосложненным гриппом. Пациенты группы клинического контроля получали только базисную терапию (БТ) – антигриппин, отхаркивающие и симптоматические средства. Как видно из таблицы 1, у больных, получавших Вобэнзим, продолжительность лихорадки в 1,8 раза, а интоксикации – в 1,4 раза короче, чем в группе лиц на БТ. Менее продолжительными были катаральный синдром и длительность болезни.
В основной группе больных, получавших Вобэнзим, в 3,4 раза реже регистрировались осложнения (табл. 1). Так, у 3 больных основной группы отмечены следующие осложнения (15%): в одном случае обострение хронического бронхита, у 2 больных – острый синусит. В группе БТ осложнения отмечены у 9 больных (56,2%): у 4 – поражение ЛОР–органов, у 3 – обострение хронического бронхита, у 2 – очаговая пневмония. Таким образом, назначение Вобэнзима способствовало более легкому течению гриппа, достоверно реже развивались осложнения.
В комплексную терапию 30 больных гриппом, осложненным пневмонией, был включен Вобэнзим, который назначался одновременно с антибиотиками по схеме в течение 2 недель (табл. 2). Продолжительность основных клинических симптомов болезни была достоверно меньше при назначении Вобэнзима: лихорадка (9,8±0,2 и 6,9±0,2 дня соответственно), катаральный синдром (18,6±0,6 и 14,2±0,25 дня) и продолжительность койко–дня (25,0±1,3 и 21,2±0,9 дня соответственно), быстрее исчезали (рентгенологические) инфильтративные изменения в легких. Последнее обусловлено, на наш взгляд, более высокой концентрацией антибиотиков в месте воспаления при совместном использовании СЭТ, а также улучшением реологических свойств крови и микроциркуляции в легочной ткани. Это согласуется с положительным влиянием Вобэнзима на основные показатели коагулограммы. Короче были интоксикация и длительность заболевания, однако эти различия были недостоверны. Важно отметить, что на фоне Вобэнзима в 2,2 раза реже отмечалось затяжное течение внебольничной пневмонии (6,6 и 15% соответственно, p<0,05). Таким образом, можно констатировать, что включение Вобэнзима в терапию гриппа, осложненного пневмонией, способствует более доброкачественному течению основного заболевания (табл. 2).
Представляло интерес оценить влияние Вобэнзима на показатели Т–клеточного звена иммунитета (табл. 3). Видно, что в основной группе больных после курса Вобэнзима достоверно возрастали относительные показатели основных иммунорегуляторных клеток: CD3+ клеток (42,1±1,6 и 56,0±1,8 соответственно), CD4+ лимфоцитов (18,6±1,4 и 32,6±2,0), а также иммунорегуляторного индекса, активность натуральных киллеров и функциональная активность иммуноцитов в РБТЛ. Это принципиально важно, так как именно состояние Т–клеточного звена иммунитета определяет характер выздоровления организма от вирусных инфекций. При выписке в этой группе лиц достоверно реже регистрировались измененные показатели Т–иммунитета (10 и 20% соответственно).
В группе клинического контроля (БТ) сохранялись сниженными показатели Т–иммунитета, а также пониженная функциональная активность иммуноцитов в РБТЛ. Отмечено достоверное повышение ИРИ (1,02 и 1,65 соответственно), однако его значение еще оставалось ниже нормы (норма ИРИ – 2,0). В целом такие изменения иммунного гомеостаза способствуют более длительной антигенемии, незавершенности процессов фагоцитоза, более частому затяжному клиническому течению пневмоний с поздней санацией организма.
Нарушение функции внешнего дыхания (ФВД) по обструктивному, рестриктивному или смешанному типу выявлено у 40% больных неосложненным гриппом A (H1N1) и у всех больных с осложненным течением заболевания (табл. 4). При неосложненном гриппе преобладали умеренно выраженные нарушения вентиляции по обструктивному типу, а у больных осложненным гриппом – по рестриктивному типу, в меньшей степени по обструктивному и смешанному типу. К моменту выписки из стационара у больных сохранялись умеренно выраженные нарушения ФВД по рестриктивному и обструктивному типам в группе леченных Вобэнзимом в 2,2 раза реже по сравнению с больными группы БТ (19,9 и 45% соответственно).
Таким образом, учитывая широкий спектр биологического действия препаратов СЭТ и хорошую их переносимость, можно рекомендовать использование Вобэнзима и Флогэнзима в комплексном лечении больных неосложненными и осложненными формами гриппа и ОРЗ.
Литература
1. Адамкова Е. и соавт. Лечение рецидивирующих воспалительных заболеваний у детей методом системной энзимотерапии (ретроспективное мультицентровое исследование)// Вопросы современной педиатрии. – 2005. – Т. 4. – №2. – С. 59–64.
2. Исаков В.А. “Тяжелые формы гриппа (клиника и система этапного лечения”. Автореф.докт.дисс. СПб. 1996.–46с.
3. Исаков В.А. Терапия тяжелого гриппа.// Аллергол.и иммунол. М.: 2002. Т.3, N1.– С.385–389
4. Клячкина И.Л., Рыбаченко В.В., Кнорринг Г.Ю. и соавт.// Опыт и перспективы системной энзимотерапии при лечении заболеваний дыхательных путей. Доктор.Ру. –.№2, 2006. – с.31–35.
5. Приказ N 101/46 от 19 апреля 1995 г. “О защите населения от гриппа и других острых респираторных заболеваний.” М.: 1995. – 90 c.
6. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания. Рук–во для практикующих врачей. /ред. А.Г. Чучалина – М.: Литерра, 2004. – 873с.
7. Ремезов А.П., Кнорринг Г.Ю. Системная энзимотерапия как способ потенцирования эффекта антибактериальных средств.//Антибиотики и химиотерапия. 2003. №3. Т.48. – С.30–33.
8. Рыбаченко В.В., Лисочкин Б.Г., Двораковская И.В. Морфологические изменения слизистой бронхов у ликвидаторов Чернобыльской аварии и влияние на них системной энзимотерапии // Тез. докл. 8 Нац. конгр. по бол. орг. дых. – М., 1998. – № XLIV.6. С. 363
9. Системная энзимотерапия. /ред. В.И.Мазуров и др. СПб., 1995. – 160с.
10. Стулова О.Ю., Марачева Н.Ю., Калманова Е.Н., Айсанов З.Р. Системная энзимотерапия в лечении больных ХОБЛ. – Атмосфера. Аллергология и пульмонология. – №1. – 2006. – С.51–53.
11. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Чернеховская Н.Е. Пневмония.– М.: Экономика и информатика, 2002. – 480с.
