И. Явелов
I. Yavelov
В последнее время
активно изучается возможность
предотвратить или замедлить
прогрессирование атеросклероза и
развитие его осложнений при помощи
ингибиторов
ангиотензинпревращающего
фермента. Ряд данных касается
относящегося к этой группе
препаратов квинаприла.
В рандомизированном двойном
слепом плацебо-контролируемом
исследовании TREND оценено влияние
длительного приема квинаприла на
функциональное состояние
эндотелия коронарных артерий. В
исследование вошло 129 человек (в
основном мужчины), подвергнутых
процедуре ангиопластики.
Необходимым являлось наличие
стеноза менее 40% по крайней мере в
одной крупной коронарной артерии, а
также отсутствие спазма и ряда
факторов, способных неблагоприятно
повлиять на функциональное
состояние эндотелиальных клеток
(неконтролируемая артериальная
гипертензия, сердечная
недостаточность, кардиомиопатия,
значительно повышенное содержание
холестерина липопротеидов низкой
плотности – более 165 мг/дл). У всех
больных имелась извращенная
реакция на внутрикоронарное
введение ацетилхолина (сужение
артерии или отсутствие ее
расширения), что, как полагают,
свидетельствует о нарушении
функции эндотелия и является
ранним признаком
атеросклеротического поражения
сосуда. Через 6 мес регулярного
приема квинаприла в суточной дозе
до 40 мг при повторном
ангиографическом исследовании
отмечены как достоверное улучшение
реакции на внутрикоронарное
введение ацетилхолина (уменьшение
степени вазоконстрикции на 10 – 20%),
так и увеличение среднего диаметра
просвета сосуда (на 12,1%). В группе
плацебо существенного изменения
изученных показателей не
произошло. Результат определения
скорости кровотока по артерии
сердца при помощи допплеровского
ультразвукового исследования в
ответ на внутрикоронарное введение
ацетилхолина, действие которого
опосредуется эндотелиальными
клетками, и аденозина, обладающего
прямым вазодилатирующим эффектом,
свидетельствовал об улучшении
функции эндотелия также и в
микроциркуляторном русле. В
исследовании TREND на примере
квинаприла впервые в клинике
продемонстрирована способность
ингибиторов
ангиотензинпревращающего фермента
благоприятно воздействовать на
начальные проявления
атеросклероза.
В рандомизированном двойном
слепом плацебо-контролируемом
исследовании QUIET изучается влияние
длительного (в течение 3 лет)
применения квинаприла (в дозе до 20
мг/сут) на частоту осложнений
коронарного атеросклероза,
связанных с ишемией миокарда. В
первые 3 сут после успешных
процедур ангиопластики или
атеректомии было рандомизировано
1750 больных с поражением одной или
двух эпикардиальных артерий
сердца. Необходимым являлось
отсутствие артериальной
гипертензии, дисфункции левого
желудочка (фракция выброса равна 40%
и более), выраженной гиперлипидемии
(средний уровень липопротеидов
низкой плотности составил 124 ± 27
мг/дл). Прогрессирование
атеросклероза в коронарных
артериях оценивается примерно у 500 больных при
выполнении повторной
количественной ангиографии.
Появления результатов этого
исследования можно, по-видимому,
ожидать уже в ближайшее время.
Таким образом, есть
основания полагать, что квинаприл
способен благоприятно влиять на
развитие атеросклероза в
коронарных артериях у больных
ишемической болезнью сердца, не
имеющих выраженных факторов риска.
При положительном результате
крупных исследований с “твердыми”
клиническими конечными точками
(прежде всего смертность) еще одним
показанием к использованию этого
препарата в дополнение к
общепринятым (артериальная
гипертензия, застойная сердечная
недостаточность) может стать
вторичная профилактика
ишемической болезни сердца.
Литература:
1. Mancini BGM, Henry GC, Macay C , et
al. Angiotensin-converting enzyme inhibition with quinapril
improves endothelial vasomotor dysfunction in patients with
coronary artery disease. The TREND (Trial on Reversing
Endothelial Dysfunction) Study. Circulation 1996;94:258–65.
2. Schlaifer JD, Wargovich TJ, O’Neill B, et al. Effects of quinapril on
coronary blood flow in coronary artery disease patients with
endothelial dysfunction. Am J Cardiol 1997;80:1594–7.
3. Lees RS, Pitt В, Chan RC, et al. Baseline clinical and
angiographic data in the Quinapril Ischemic
Event (QUIET) Trial Am J Cardiol 1996;78:1011–6.
СТАТИНЫ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА: ЛИШЬ КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИМЕЕТ ЗНАЧЕНИЕ
Е.
Нурмухаметова
E. Nurmukhametova
Тот факт, что примерно у
80% пациентов, страдающих
ишемической болезнью сердца (ИБС),
уровни общего холестерина
сопоставимы с таковыми у здоровых
людей, не получил пока адекватной
клинической оценки. Можно
предположить, что если у больного
ИБС развивается на фоне
“нормального” уровня холестерина,
то для данного пациента такие
показатели слишком высоки.
Автор статьи, основываясь на
результатах нескольких крупных
исследований, анализирует
эффективность медикаментозного
снижения уровня общего холестерина
и липопротеидов низкой плотности
(ЛПНП) у пациентов с ИБС, у которых
эти показатели находились в
пределах общепринятой нормы или
незначительно превышали ее. В целях
снижения уровня холестерина
использовались статины –
препараты, относящиеся к
ингибиторам редуктазы HMG – COA
(правастатин, симвастатин,
флювастатин).
Так, в Великобритании было
проведено исследование, охватившее
4159 пациентов с инфарктом миокарда в
анамнезе. У всех больных уровень
холестерина не превышал 6,2 ммоль/л,
а уровень ЛПНП составлял 3,0 – 4,5
ммоль/л. Участники исследования
были произвольно разделены на
основную и контрольную (плацебо)
группы. Пациенты основной группы в
течение 5 лет получали правастатин
в дозе 40 мг/сут. Согласно полученным
данным, в основной группе уровень
общего холестерина снизился на 20%,
ЛПНП и триглицеридов (ТГ) –
соответственно на 28 и 14%. При этом отмечалось
увеличение содержания
липопротеидов высокой плотности
(ЛПВП) на 5%. Клинические результаты
были отличными: риск развития
повторного инфаркта снизился на 25%,
необходимость в проведении
ангиопластики или коронарного
шунтирования – на 27%, частота
инсультов – на 31%. Важно, что
максимальное уменьшение риска
развития инфаркта отмечалось при
снижении уровня ЛПНП на 10 – 20%.
Однако у пациентов с изначальным
уровнем ЛПНП ниже 3,2 ммоль/л терапия
была неэффективна.
Сходные результаты были
получены исследователями в
Скандинавии и Шотландии.
Основываясь на полученных
результатах, авторы подчеркивают,
что эффективность статинов не
зависит от изначального уровня
холестерина и определяется
степенью его снижения.
В отдельной работе было
показано, что пациенты, перенесшие
операцию коронарного шунтирования,
нуждаются в более “агрессивной”
терапии – у них необходимо
добиваться снижения уровня ЛПНП на
37 – 40% по сравнению с 13 – 15% при
“умеренном” лечении.
Таким образом, обобщая
приведенные данные, можно сделать
следующее заключение: условием
эффективности терапии статинами
является изначальный уровень ЛПНП
не ниже 3,2 ммоль/л; целью такой
терапии должно быть снижение ЛПНП
на 20%.
Последний препарат из группы
статинов, аторвастатин, снижает
уровень ЛПНП и ТГ соответственно на
25 – 60 и 30%. Однако, как было показано
выше, для большинства пациентов
такая степень снижения является
излишней. Очень важно помнить, что
целью лечения в первую очередь
является клиническое, а не
биохимическое улучшение. Поэтому
добиваться все более выраженных
биохимических изменений
бессмысленно, если эти изменения не
влияют на клинические показатели.
Следовательно, аторвастатин может
быть показан пациентам с тяжелой
ИБС; в большинстве же случаев
эффективность более “старых”
препаратов (ловастатин,
правастатин, симвастатин) является
достаточной.
Актуальным является вопрос о
сочетании статинов с фибратами, так
как фибраты более выраженно
повышают содержание ЛПВП и снижают
уровень ТГ и фибриногена.
Литература:
Jackson G. Statins and coronary artery disease – it’s the clinical endpoints that count. Br J Clin Pract 1997;51:2–3.
ДИНАМИЧЕСКОЕ ВЛИЯНИЕ ОСТРОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА НА ДИСПЕРСИЮ ИНТЕРВАЛА QT
О. Швец
O. Shvets
Электрокардиография
широко используется в
диагностических целях. Она
необходима для выявления острой
ишемии и острого инфаркта миокарда
(ОИМ), а также для идентификации
серьезных и потенциально опасных
аритмий. Недавние открытия в
области клеточной
электрофизиологии и лабораторных
исследований позволили раскрыть
механизмы, лежащие в основе
ишемических аритмий; многие из них
оказались связаны с локальными
различиями в продолжительности
периода электрического
восстановления (реполяризации)
миокардиальных клеток после
окончания сердечного сокращения.
Интервал QT включает время от
начала возбуждения желудочков до
окончания электрического
восстановления после возбуждения.
QT-дисперсия – это диапазон
значений интервала QT в 12 отведениях
электрокардиограммы (ЭКГ).
Экспериментальные работы показали,
что увеличение дисперсии значений
электрического восстановления
после активации является ключевым
фактором в развитии серьезных и
фатальных аритмий, связанных с
ишемией. Большинство случаев
внезапной и ожидаемой смерти от
аритмий, как считают, имеет
ишемическое происхождение, хотя с
острым коронарным тромбозом они
связаны редко.
Целью исследования,
проведенного авторами данной
статьи, была проверка гипотезы о
том, что острая миокардиальная
ишемия увеличивает дисперсию
интервала QT, измеряемого в 12
отведениях ЭКГ.
В
исследование были включены
пациенты, которым
предварительно была выполнена
рутинная катетеризация сердца;
некоторые из них страдали
ишемической болезнью сердца (ИБС). В
исследование не включали
пациентов с несинусовым ритмом, с
блокадами, с аортальным стенозом и
с гипертрофией левого желудочка. Во
время исследования больные
продолжали получать свою обычную
терапию.
После диагностической
катетеризации левых отделов сердца
в правом предсердии устанавливали
временный биполярный водитель
ритма, исходно задававший частоту
сокращений, лишь немного
превышающую собственную в покое.
Затем частота задаваемых
сокращений увеличивалась на 10 в
минуту с 2-минутными интервалами до
тех пор, пока не возникал приступ
стенокардии или пока частота
сердечных сокращений не достигала 120 в минуту.
ЭКГ снимали в 12 стандартных
отведениях.
Интервал QT измеряли от
начала комплекса QRS до точки, в
которой зубец Т возвращался к
изолинии. Если за зубцом Т следовал
зубец U, то концом зубца Т считали
самую нижнюю точку между зубцами Т
и U. Если конец зубца Т в каком-то
отведении нельзя было определить
точно, это отведение из анализа
исключали. Интервал QT измеряли в
трех последовательных комплексах в
каждом отведении, после чего брали
его среднее значение. Дисперсию
интервала QT рассчитывали как
разницу (в миллисекундах) между
самым длинным и самым коротким
интервалами QT.
Из 24 обследованных
пациентов у 18 была ИБС, а у 6
коронарные артерии были
нормальными. В обеих группах была
соблюдена одинаковая пропорция
больных, получающих b-адреноблокаторы и/или
антагонисты кальция; никаких
других антиаритмических
препаратов или средств, влияющих на
продолжительность интервала QT,
больные не получали. У всех больных
с ИБС во время увеличения
навязанной частоты сокращений
развивались приступ стенокардии
и/или горизонтальная депрессия
сегмента ST на 1 мм или более, в то
время как у больных с нормальными
коронарными артериями ничего
подобного не возникало. Интервал QT
измеряли в среднем в 10,6 отведениях.
У 18 больных с ИБС дисперсия
значений интервала QT увеличивалась
от 4 мс в покое (39 – 49 мс) до
максимальной в 82 мс (73 – 92 мс);
среднее увеличение составило 38 мс
(30 – 45 мс; р < 0,001). У 6 больных с
нормальными коронарными артериями
дисперсия QT незначительно
уменьшилась: от 40 мс в покое (25 – 55 мс) до 33 мс
(22 – 44 мс); среднее уменьшение
составило 7 мс.
Степень изменения дисперсии QT у
всех больных при постановке
искусственного водителя ритма была
связана со степенью тяжести ИБС.
В состоянии покоя не было
значительных различий в уровне
дисперсии интервала QT между
больными с ИБС и больными с
нормальными коронарными артериями:
в группе с ИБС дисперсия QT
составила 44 мс (39 – 49 мс), в группе с
непораженными коронарными
артериями – 40 мс (25 – 55 мс; р = 0,5).
Абсолютное укорочение интервала QT
во всех отведениях в ответ на
увеличение частоты сердечного
ритма наблюдалось у всех пациентов.
Увеличение дисперсии QT возникало
из-за неравномерной степени
укорочения интервала QT в 12
отведениях ЭКГ. Изменение
интервала QT в различных отведениях
у больных с ИБС было более
выраженным, чем у больных с
неизмененными коронарными
артериями. Отмеченное уменьшение
интервала QT в каждом отведении в
ответ на увеличение ритма от
исходного до максимального было
сопоставимо с предсказанным
уменьшением, рассчитанным по
формуле Базетта: различие между
отмеченным и рассчитанным
уменьшением интервала QT и
дисперсией QT в различных
отведениях было более выраженным
при наличии ИБС, чем при ее
отсутствии.
Обсуждение
Интервал между
началом зубца Q и концом зубца Т на
ЭКГ, как считают, отражает время
между деполяризацией клеток и их
электрическим восстановлением, или
реполяризацией. Каждое из 12
отведений стандартной ЭКГ получает
информацию от различных участков
миокарда желудочков. Отведение с
самым коротким интервалом QT
указывает на область с наиболее
ранней реполяризацией, в то время
как отведение с самым длинным
интервалом QT представляет область
сердца, в которой реполяризация
заканчивается в последнюю очередь.
Различие между этими интервалами
представляет дисперсию интервала QT
и отражает предельную
вариабельность в
продолжительности периода
реполяризации. Таким образом, чем
больше дисперсия интервала QT, тем
выраженнее различие в
продолжительности реполяризации в
различных отделах сердца. Эта
информация имеет потенциальную
клиническую ценность, так как большой
разброс в длительности процессов
реполяризации в разных отделах
сердца играет существенную роль в
механизме, лежащем в основе
серьезных и фатальных аритмий,
особенно при наличии ишемии
миокарда. Множественные
клинические исследования
подтвердили, что выраженная
дисперсия значений интервала QT
может указывать на
предрасположенность к развитию
аритмий у больных с синдромом
удлиненного QT, с гипертрофической
кардиомиопатией, с сердечной
недостаточностью.
У всех обследованных уровень
дисперсии значений интервала QT в
покое был в пределах нормы. Однако
при индуцировании миокардиальной
ишемии с помощью нарастающего
навязчивого ритма отмечалось
значительное увеличение дисперсии
значений QT. В противоположность
этому при навязывании такого же
ритма сердечных сокращений больным
с нормальными коронарными
артериями значительного изменения
дисперсии интервала QT не
наблюдалось.
Результаты
демонстрируют, что миокардиальная
ишемия, индуцированная
возрастающей предсердной
стимуляцией, вызывает острое
увеличение дисперсии значений
интервала QT. Такая
“индуцированная” дисперсия QT
может иметь большее значение, чем
дисперсия QT в покое, для
определения индивидуального риска
развития аритмий у больных с ИБС.
Литература:
Sporton SC, Taggart P, Sutton PM, Walker JM, Hardman SM. Acute ischaemia: a dynamic influence on QT dispersion. Lancet 1997;349:306–9.