Задача № 1

   Для диагностики ревматоидного артрита (РА) принято пользоваться критериями Американской коллегии ревматологии, к которым относятся: 1) постепенное начало заболевания; 2) асимметричный артрит голеностопных суставов; 3) одновременное поражение трех суставов или более; 4) поражение крестцово-подвздошных сочленений.

Задача № 2

   Какое (какие) утверждение относительно саркоидоза легких неверно?
   Варианты: 1) всегда сочетается с поражением внутригрудных лимфатических узлов (ЛУ); 2) часто осложняется плевритом; 3) основными клеточными элементами в бронхоальвеолярной жидкости являются лимфоциты; 4) во всех случаях легочного саркоидоза показано раннее назначение глюкокортикоидов, что улучшает прогноз заболевания.

Задача № 3

   40-летний больной, работник деревообрабатывающего комбината, в течение нескольких месяцев отмечает нарастающую одышку, непродуктивный кашель. Анамнез без особенностей, не курит. Аускультативно крепитация в заднебазальных отделах с обеих сторон. Рентгенологически выявлены двусторонние сетчато-нодулярные изменения с обеих сторон, преимущественно в нижних отделах. С диагностической целью предполагается исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ).
   Наиболее вероятно, что при цитологическом исследовании БАЛЖ будет выявлено увеличение количества: 1) нейтрофилов; 2) эозинофилов; 3) альвеолярных макрофагов; 4) лимфоцитов.

Задача № 4

   Какое (какие) утверждение относительно низкомолекулярного гепарина неправильно?
   Варианты: 1) механизм антикоагулянтного действия связан с образованием комплекса с антитромбином III; 2) источником получения является печень крупного рогатого скота; 3) основной путь введения – внутривенный; 4) на фоне лечения часто развиваются тромбоцитопении.

Задача № 5

   Какое (какие) утверждение относительно первичных опухолей сердца правильно?
   Варианты: 1) большинство опухолей сердца относятся к доброкачественным; 2) основное клиническое проявление – мерцательная аритмия; 3) основным методом диагностики является катетеризация сердца; 4) наиболее часто опухоли локализуются в левом предсердии.

Задача № 6

   Больная, страдающая хроническим гепатитом, обратилась с жалобами на увеличение интенсивности желтухи, появление геморрагий на коже, носовые кровотечения. При исследовании выявлено повышение содержания билирубина, холестерина, активности щелочной фосфатазы. Наиболее информативным лабораторным тестом для расшифровки геморрагического синдрома в данной ситуации является: 1) количество тромбоцитов в крови; 2) время кровотечения; 3) протромбиновое время; 4) активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).

Ответ к задаче № 1

   Ответ: Г.
   Среди вышеприведенных признаков только один относится к критериям Американской коллегии по ревматологии – одновременное поражение трех суставов или более. Наряду с ним к критериям РА относятся: утренняя скованность более 1 ч, артрит суставов кисти, симметричный артрит, ревматоидные подкожные узелки, наличие ревматоидного фактора в крови, характерные рентгенологические изменения в костях, прилежащих к пораженным суставам рук и кистей. Для достоверной диагностики РА достаточно наличия 4 из 7 критериев, регистрирующихся в течение не менее 6 нед. В ряде случаев возможно острое начало заболевания, которое в дальнейшем принимает затяжное течение с вовлечением новых суставов и прогрессированием процесса. Поражение крестцово-подвздошных сочленений нехарактерно для РА и часто встречается при анкилозирующем спондилоартрите, псориатическом артрите, реактивных артритах.

Ответ к аздаче № 2

   Ответ: А.
   Наиболее частой формой саркоидоза является поражение внутригрудных ЛУ, часто бронхопульмональных. Внутригрудная лимфоаденопатия может быть изолированной или сочетаться с поражением легких в виде мелкосетчатой деформации легочного рисунка, легочных диссеминаций. Приблизительно у 5% больных возможны изменения в легких без поражения внутригрудных ЛУ. Поражение плевры с образованием плеврального выпота при саркоидозе встречается редко, в связи с чем наличие плеврита требует исключения другого заболевания. Характерным лабораторным признаком саркоидоза является повышение содержания лимфоцитов (более 10%) в бронхоальвеолярной жидкости. Лимфоцитоз встречается как при изолированном поражении внутригрудных ЛУ, так и в сочетании с легочным саркоидозом. Приблизительно у 20% больных наблюдаются спонтанные ремиссии и отсутствует прогрессирование процесса, в связи с чем нет оснований назначать глюкокортикоиды всем больным с первично выявленным саркоидозом. Вопрос о необходимости лечения может быть окончательно решен через несколько месяцев наблюдения в зависимости от динамики заблевания (тенденция к прогрессированию, стабилизация).

Ответ к задаче № 3

   Ответ: А.
   Клинико-рентгенологическая картина заболевания у больного, контактирующего с древесной пылью, с высокой вероятностью позволяет предполагать наличие идиопатического фиброзирующего альвеолита (ИФА). Одним из информативных методов диагностики ИФА является исследование клеточного состава и других компонентов БАЛЖ. Характерным для ИФА является увеличение количества нейтрофилов (до 30 – 40%). Наряду с нейтрофилезом БАЛЖ отмечается увеличение количества эозинофилов, однако менее выраженное, чем при бронхиальной астме (5 – 8%). Нейтрофильно-эозинофильная ассоциация обнаруживается у 2/3 больных ИФА и корреллирует с активностью заболевания. Больные ИФА с эозинофилией БАЛЖ имеют худший прогноз, рефрактерны к глюкокортикоидной терапии, но могут отвечать на комбинацию глюкокортикоидов с цитостатиками. У некоторых больных ИФА в БАЛЖ выявляют увеличение количества лимфоцитов, что связывают с относительно благоприятным прогнозом. Повышение количества альвеолярных макрофагов у данного больного не ожидается, поскольку это нехарактерно для ИФА и может иметь место только у курящих больных.

Ответ к задаче № 4

   Ответ: Д.
   Основным механизмом антикоагулянтного действия низкомолекулярных гепаринов (НГ) является ингибирование активированонго Х фактора и в меньшей степени угнетение активности IIа фактора (тромбина). НГ получают путем деполимеризации высоко- и среднемолекулярных полимеров в отличие от нефракционированного гепарина, выделяемого из печени и легких крупного рогатого скота. НГ вводят подкожно и внутримышечно. Вероятность развития тромбоцитопении на фоне лечения НГ ниже, чем при применении нефракционированных гепаринов, благодаря чему частота геморрагических осложнений при использовании НГ меньше.

Ответ к задаче № 5

   Ответ: Д.
   Подавляющее большинство первичных опухолей сердца являются доброкачественными (обычно миксомы). Злокачественные опухоли (рабдомиосаркомы, лейомиосаркомы, миксосаркомы) встречаются значительно реже. Чаще всего опухоли локализуются в левом предсердии, значительно реже в правом предсердии и еще реже в желудочках. Обычно первичные опухоли сердца имитируют другие, более часто встречающиеся заболевания сердца и проявляются главным образом симптомами застойной сердечной недостаточности. Кроме того, могут отмечаться боли в грудной клетке, приступы стенокардии, тахикардии, синдром сдавления верхней полой вены. В качестве основного, наиболее надежного метода диагностики опухолей сердца используется эхокардиография, которая практически полностью вытеснила катетеризацию сердца.

Ответ к задаче № 6

   Ответ: Г.
   В данной ситуации имеет место клинико-лабораторный синдром внутрипеченочного холестаза. Геморрагический синдром наиболее вероятно связан с дефектом плазменного гемостаза, в частности, с нарушением синтеза печеночными клетками так называемых К-зависимых факторов или факторов протромбинового комплекса (II, VII, IX, X), поскольку при холестазе развивается дефицит витамина К из-за нарушения его всасывания в кишечнике. Кроме того, одной из причин нарушения синтеза факторов свертывания является патология печеночной клетки. Ключевым лабораторным тестом, подтверждающим предполагаемый механизм геморрагического синдрома, является протромбиновое время. Протромбиновое время лучше выражать в секундах, а не в процентах (протромбиновый индкс), так как при этом нет прямой арифметической зависимости между временем свертывания в данном тексте и содержанием факторов протромбинового коплекса. Время кровотечения отражает состояние тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, нарушение которого наблюдается при тромбоцитопениях различного происхождения (костно-мозговая недостаточность, лизис тробоцитов на периферии) или при дисфункции тромбоцитов (наследственной или приобретенной). АЧТВ позволяет выявить нарушения плазменного гемостаза, связаные с дефицитом VIII, IX, XI факторов свертывания, т. е. при различных формах гемофилии.